室性心律失常診斷與治療公開課

1、室性心律失常診斷與治療公開課概 念室性心律失常是指起源于希氏束以下的異位激動，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波。分 類室性心律失常緩慢型室性心律失?？焖傩褪倚孕穆墒СＪ倚砸莶倚砸莶穆墒倚栽绮倚孕膭舆^速心室顫動室性早搏和室速是臨床最常見的一組心律失常，其病理基礎(chǔ)和預后差異很大，可以是良性的，也可以危及到人體的生命，近年來在診斷和治療上取得了不少進展，現(xiàn)就室早和室速的診斷治療及其進展作一介紹。分 類室早的定義和基本類型： 室早是指提前出現(xiàn)的起源于希氏束以下(包括心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維)單個或連續(xù)二個異常電激動。根據(jù)臨床特點分為：(1)單發(fā)和成對發(fā)放(成對室早)；(2)偶發(fā)和頻發(fā)(頻發(fā)室早，30次h

2、)；(3)單形和多形；(4)單源和多源。室早的診斷治療進展室早的診斷性評估： 大多數(shù)無結(jié)構(gòu)性心臟病（SHD）的室性早搏（PVC）患者預后良好。極少數(shù)PVC患者例外，期前搏動與其前的心搏之間的偶聯(lián)間期短（10%）患者或疑有SHD的患者。室早的診斷治療進展SHD評估手段： 3.運動試驗： 對所選患者，特別當癥狀與運動存在關(guān)聯(lián)時，應(yīng)考慮運動試驗以確定運動是促進或抑制PVC，評估是否誘發(fā)較長時程的室性心律失常。運動試驗陰性可降低兒茶酚胺性多形性室性心動過速（CPVT）作為基本病因的可能性。隨運動而惡化的室性期前搏動應(yīng)予進一步檢查，這些患者很可能需要治療。室早的診斷治療進展SHD評估手段： 4.影像學檢

3、查： 雖然多數(shù)PVC患者12導聯(lián)心電圖和超聲心動圖能作出正確評估，對不能確定有無SHD者，增強MRI能提供額外的診斷和預后數(shù)據(jù)。盡管沒有大范圍研究調(diào)查哪些患者應(yīng)行MRI檢查，MRI可指導多種辦法PVC的SHD，包括擴張型心肌病，肥厚型心肌?。℉CM），肉樣瘤病，淀粉樣變性和致心律失常右心室心肌?。ˋRVC）的治療。由增強MRI檢測到的心室壁運動異常和心肌疤痕為這些情況提供了有用的預后信息。室早的診斷治療進展無SHD患者的治療指征： 經(jīng)醫(yī)師解釋并確保良性特征后臨床癥狀不緩解是無SHD PVC治療的最常見指征。對于縱向影像監(jiān)測提示階段性左心室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者，無癥狀的頻發(fā)PVC

4、需要治療。對于PVC10000/24h患者，應(yīng)作超聲心動圖和24h動態(tài)心電圖隨訪復查，應(yīng)了解PVC負荷隨時間而波動。室早的診斷治療進展SHD患者的治療指征： 對于SHD患者，癥狀成為是否考慮治療的主要理由。對于伴有心功能障礙的患者，消除高負荷PVC后左心室功能明顯改善，即使存在明顯的瘢痕形成。當頻發(fā)PVC干擾心臟再同步化治療時，導管消融也是有助的。室早的診斷治療進展室早治療： （1）藥物治療：對醫(yī)師解釋并確保良性特征后癥狀仍然不能有效控制的患者，可給予受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但療效非常有限，只有10%-15%患者PVC抑制達到90%。室早的診斷治療進展室早治療： （2）導管消融治療：

5、對于那些經(jīng)保守治療癥狀仍然很明顯或高負荷PVC伴左心室收縮功能下降的患者，建議導管消融。研究表明消融效率高，成功率可達74%100%。然而，手術(shù)的成功依賴于起源部位，冠狀竇或心外膜起源療效低于其他部位。多形性PVC或手術(shù)中無法誘發(fā)臨床PVC圖形的患者，導管消融療效降低。雖然完全消除PVC是消融的目標，應(yīng)注意到部分成功仍然伴隨明顯的左心室收縮功能改善。 室早的診斷治療進展室速的定義和基本類型： 室速是指其中如連續(xù)三個以上自發(fā)或連續(xù)六個以上誘發(fā)室早定義為室速。有多種分類方法：(1) 陣發(fā)性和持續(xù)性：室速持續(xù)短于30s為陣發(fā)性(或稱非持續(xù)性室速)，大于30s為持續(xù)性室速(無休止室速持續(xù)24h，經(jīng)藥物

6、或電復律無效)。(2)根據(jù)心電圖分類：單形和多形性室：室速之QRS波形態(tài)單一者為單形性室速，室速之QRS波形態(tài)2種或2種以上為 多形性室速(尖端扭轉(zhuǎn)性室速，QT正常的多形性室速)；并行性室速；紊亂性室速。(3)根據(jù)發(fā)作時血流動力分為良性，潛在惡性、惡性。(4)根據(jù)是否合并有器質(zhì)性心臟病分為特發(fā)性室速和器質(zhì)性心臟病室速。室速的診斷治療進展室速的病因： 部分室速心臟無結(jié)構(gòu)異常稱為特發(fā)性室速。主要包括：(1)特發(fā)性左室室速；(2)右室流出道室速； 合并有心臟結(jié)構(gòu)異常包括：冠心病伴心肌梗死者；非缺血性擴心?。环屎裥孕呐K?。恢滦穆墒СＰ杂沂倚募〔?；炎癥性疾患(心肌炎)、浸潤性疾病(肉芽腫、腫瘤)； 合并

7、有心臟離子通道的異常包括：長QT綜合征；Bruggnde綜合征室速的診斷治療進展室速的發(fā)病機制： 心室的自律性增高； 后除極和觸發(fā)活動； 心臟激動傳導異常：折返激動。室速的診斷治療進展室性心動過速室上性心動過速伴差異性傳導（束支阻滯）室上速伴預激心室起搏律常見的幾種寬QRS心動過速1.臨床表現(xiàn)2. 心電圖特點 房室分離 室上性奪獲與融合波 心電軸 胸導聯(lián)同向性 QRS波形態(tài) QRS波時限3.心臟電生理檢查鑒別要點1.器質(zhì)性心臟病史 心肌梗死、心絞痛、充血性心衰、心源性猝死 其他心臟病史 絕大多數(shù)為 VT（80%）2.血流動力學穩(wěn)定性 SVT 絕大多數(shù)穩(wěn)定 VT 部分穩(wěn)定，易誤診為“SVT”,常

8、在靜推異搏定后血流動力學不穩(wěn)定鑒別要點-臨床表現(xiàn) 房室分離 室上性奪獲與融合波 心電軸 胸導聯(lián)同向性 QRS波形態(tài) QRS波時限 鑒別要點-心電圖房室分離（診斷室速的特異性是100%，敏感性是20% ） 描記十二導聯(lián)心電圖 長條記錄最易顯露P波導聯(lián)（V1/下壁）的心電圖 逆行P波數(shù)量少于QRS波數(shù)量（室率快于房率） ST-T形態(tài)不規(guī)整提示房室分離 心室奪獲和室性融合波 食管導聯(lián) 心電圖-房室分離心電圖-房室分離心電圖- ST-T不規(guī)整心電圖-室性融合波竇性心律的心電圖心動過速發(fā)作心電圖-心室奪獲和室性融和波 室速發(fā)作時，室上性激動仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個室上性QRS波，其前有相關(guān)P波

9、，且P-R間期0.12s。 VT (E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC正常心電軸 normal axisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF顯著左偏-30 中度左偏電軸不偏輕度左偏+30輕度或中度右偏+90 +120顯著右偏180 重度右偏(但部分靠近-90 可能屬于顯著左偏) 無人區(qū)電軸-無人區(qū)電軸 I、AVF導聯(lián)主波向下指QRS波極向均為正向或負向負向同向性：VT診斷的特異性及敏感性均為100%正向同向性： VT敏感性：60%-70% SVT : A-WPW心電圖-胸導聯(lián)同向性心電圖-胸前導聯(lián)負向同向性胸前導聯(lián)正向同向性:絕大多數(shù)是VT胸前導聯(lián)

10、正向同向性:少數(shù)情況下為SVT寬QRS波呈RBBB圖形 QRS波時限140ms 室速 心肌內(nèi)傳導障礙的室上速心電圖-QRS波的時限寬QRS波呈LBBB圖形 QRS波時限120-160ms之間 室上速伴差異性傳導 特發(fā)性室速： RVOT QRS波時限160ms 室速 室上性伴心肌嚴重的室內(nèi)傳導障礙心電圖-QRS波時限Akhter提出具體診斷VT的標準： 右束支阻滯：QRS140ms 左束支阻滯：QRS160ms QRS波時限大于200ms,絕大多數(shù)為VT心電圖-QRS波時限QRS呈RBBB圖形 V1導聯(lián) rSr,rsr,rR,rRS SVT伴差傳 qR ,Rs或R波時限30ms : VT V6導

11、聯(lián) R/S1 呈qRs, RS, Rs SVT伴差傳 R/S30ms : s波降支有頓挫 或QRS波R至S的最低點60ms VT V6導聯(lián) 起始“q”波消失，呈RR或單形性R波 SVT伴差傳 起始有Q波（如QR、QS、QrS）或Rr型 VT心電圖-QRS波形態(tài)QRS波形態(tài)比預期LBBB或RBBB形態(tài)差別越大，則約可能是VTQRS寬度在心動過速時，有寬有窄， 幾乎可以排除VT心電圖-QRS波形態(tài)1.Wellens方案 - 19782.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 19914.Griffith 方案- 1991 5.Vereckei 方案- 2007 寬QRS波心

12、動過速診斷流程Vereckei四步法則AVR導聯(lián)起始為R波時診斷為室速Q(mào)RS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時，或q波的時限40ms時診斷為室速當aVR導聯(lián)的QRS波主波為QS型時，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點之間）存在頓挫計算Vi和Vt值的比較Vi值（QRS波起始40ms的激動速率）Vt值（QRS波終末40ms的激動速率 心室率極快 寬QRS心動過速 心室率絕對不齊預激合并房顫表現(xiàn)治療原則：室性心動過速一旦發(fā)生，應(yīng)立即終止發(fā)作消除誘因，注意低血鉀，洋地黃藥物的使用積極治療原發(fā)病，如糾正心衰，心梗后室壁瘤的治療等預防室性心動過速的復發(fā)，在室性心動過速終止后，應(yīng)使用藥物或非藥物措施預防室性心動過速的復發(fā)防治心臟性猝死室性心動過速治療 1.靜脈注射 利多卡因；胺碘酮；普羅帕酮 2.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，多發(fā)生在Q-T間期延長時?？刹捎卯惐I上腺素、阿托品靜注，或快速人工心臟起搏，忌用類抗心律失常藥物藥物治療3.靜脈給予大劑量硫酸鎂，對低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、洋地黃中毒病人均有效。對沒有洋