肺腺癌分類課件

1、肺腺癌國際多學(xué)科新分類及其臨床意義 胸部腫瘤學(xué)雜志（J Thorac Oncol）上公布了關(guān)于肺腺癌國際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)腫瘤學(xué)家/呼吸病學(xué)專家病理學(xué)家放射學(xué)家分子生物學(xué)家胸外科專家2011年國際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC） 美國胸科學(xué)會(huì)（ATS） 歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）肺腺癌是肺癌最常見的組織學(xué)類型，約占所有肺癌50%肺腺癌不同的組織亞型在臨床、影像學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)有明顯差異原有WHO2004年肺癌分類不能充分反映腫瘤分子生物學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)的進(jìn)展，對(duì)治療、預(yù)后沒有重要的指導(dǎo)作用21世紀(jì)，肺腺癌分子生物學(xué)、影像學(xué)，新診斷技術(shù)、新治療藥物進(jìn)步肺腺癌手術(shù)切除標(biāo)本分類肺腺癌的最新觀點(diǎn)肺腺癌各種組織

2、學(xué)亞型的臨床病理特點(diǎn)小標(biāo)本及細(xì)胞學(xué)的分類方法小標(biāo)本活檢的診斷規(guī)范概 要2004年WHO分類對(duì)細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）嚴(yán)格定義: 癌細(xì)胞沿著原有肺泡壁生長（貼壁狀生長 Lepicdic growth)，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤。BAC概念孤立性小的非浸潤性周圍型小肺癌微小浸潤性腺癌Lepicdic growth為主浸潤性腺癌混合性亞型浸潤性腺癌生存率極低，廣泛播散性粘液腺癌非浸潤性腫瘤 低度惡性高度惡性腫瘤新分類對(duì)于肺腺癌的最新觀點(diǎn) 1.新分類廢除細(xì)支氣管肺泡癌名稱2.首先提出浸潤前病變及原位腺癌（AIS）的概念浸潤前病變切除標(biāo)本的肺腺癌新分類不典型腺瘤樣增生（Atypical adenomato

3、us hyperplasia AAH 0.5cm ）原位腺癌（ Adenocarcinoma in situ AIS ） 原來3cm BAC）非黏液型黏液型黏液/非黏液混合型孤立性腫瘤3 cm小腺癌,浸潤灶0.5 cm沿肺泡壁生長（Lepidic growth）為主5年生存率100%3.肺腺癌中區(qū)分出微浸潤腺癌（ Minimally invasive adenocarcinoma MIA) 4.浸潤性腺癌分類以癌細(xì)胞的主要生長方式命名 附壁為主（原伴非黏液型BAC的混合型腺癌）腺泡為主乳頭為主微乳頭為主：為一新增的組織學(xué)亞型實(shí)體為主伴粘液產(chǎn)生（每2個(gè)高倍視野至少有5個(gè)癌細(xì)胞 胞漿內(nèi)有粘液）將原

4、WHO分類中透明細(xì)胞腺癌和印戒細(xì)胞腺癌歸入實(shí)性生長 方式亞型。浸潤性腺癌分類原則1、不再使用混合亞型浸潤性腺癌2.用“為主” 術(shù)語, 附加于所有浸潤型腺癌的類別中。3.給出各亞型的百分比，判定組織學(xué)亞型是以5%增量法，而不是10%。病例: 女 75歲 病理號(hào)：1205785送檢材料：右下肺4.5cm腫物，邊界清楚，切面灰白色顯微鏡下病理改變貼壁狀生長為主型（85%）腺泡狀生長方式（10%）微乳頭狀生長方式（5%）病理診斷：（右下葉）肺浸潤性腺癌,貼壁樣生長為主型 85%，腺泡狀生長方式10%，微乳頭狀生長方式5%。浸潤性粘液腺癌（之前的粘液性BAC）膠樣型取消原WHO分類中黏液性囊腺癌，新分類

5、認(rèn)為這只是膠樣型腺癌局部形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。胎兒型腸型腺癌新分類中增加的一種新的變型5.浸潤性腺癌變異型四個(gè)變異型肺腺癌各種組織學(xué)亞型的臨床病理特點(diǎn)浸潤前病變不典型腺瘤樣增生 （ AAH ）單發(fā)或多發(fā) 0.5cm II型肺泡細(xì)胞或Clara細(xì)胞不典型增生可為圓形、立方、 矮柱狀或鞋釘狀細(xì)胞間有間隙AAH長期穩(wěn)定臨床暫不處理每年CT隨訪一次AAH0.5cm毛玻璃影病變單個(gè)或多個(gè)密度很低3.臨床預(yù)后1.AAH-病理HE2.AAHCT影像浸潤前病變?cè)幌侔?Adenocarcinoma in situ，AIS）定義：0.5CM 、3cm局限性小腺癌，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁樣生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤。臨

6、床預(yù)后手術(shù)切除預(yù)后極好，5年生存率達(dá)100%2cm,生長緩慢，CT隨訪1次AISCT影像非粘液性AIS 0.5cm，3cm： 純毛玻璃結(jié)節(jié)粘液性AIS： 實(shí)變影非粘液性AIS粘液性 AIS 微浸潤腺癌Minimally invasive adenocarcinoma, MIA （ 3 cm小腺癌,浸潤灶0.5 cm）2cmMIA肺葉切除術(shù)，5年生存率接近100%臨床治療及預(yù)后（1）腫瘤細(xì)胞除沿著肺泡壁生長外，還有腺癌的其他組織學(xué)亞型腺泡、乳頭、微乳頭、實(shí)性成分（2）腫瘤細(xì)胞浸潤到肌纖維母細(xì)胞性間質(zhì)。（3）當(dāng)腫瘤內(nèi)存在淋巴管、血管或胸膜侵犯（4）腫瘤性壞死微浸潤腺癌Minimally invas

7、ive adenocarcinoma, MIA浸潤成分判斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除標(biāo)本的肺腺癌新分類病例一 黃xx 女 61歲病史：體檢發(fā)現(xiàn)左肺毛玻璃影3年多，最近增大。HRCT:毛玻璃密度中的實(shí)變影病理診斷：左肺微浸潤性腺癌分子病理檢測(cè)EGFR：21號(hào)外顯子突變CK7手術(shù)切除標(biāo)本的肺腺癌新分類原位腺癌AIS病理特點(diǎn)：三種病變主要表現(xiàn)貼壁生長（Lepidic growth）的生長方式AAH：0.5cm病灶A(yù)IS: 0.5CM 3cm病灶MIS: 3cm病灶,浸潤灶0.5 cm分子生物學(xué) : 非粘液性AIS、MIA EGFR突變 粘液性AIS、MIAKRAS突變影像學(xué)特點(diǎn)：三種病變主要表現(xiàn)為毛玻璃密度陰影A

8、AH 05 cm病灶A(yù)IS 3 cm病灶MIS 3cm結(jié)節(jié)，內(nèi)有實(shí)變?cè)?，且其最大?5 cm（粘液性AIS、MIA為實(shí)性結(jié)節(jié)）浸潤前病變非典型腺瘤樣增生AAH微浸潤腺癌MIA臨床：預(yù)后好，5年生存率近100%浸潤性腺癌（Invasive Adenocarcinoma)分型五種亞型貼壁狀腺泡狀乳頭狀微乳頭狀伴粘液產(chǎn)生的實(shí)性為主型印戒細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌 去除印戒細(xì)胞與透明細(xì)胞癌的理由：2004年WHO分類將這兩種腺癌列為浸潤性腺癌的特殊類型，胞漿透明或呈印戒樣可發(fā)生于多種組織學(xué)類型中，并不被認(rèn)為是具體的組織學(xué)亞型，但在報(bào)告中應(yīng)記錄這些細(xì)胞的出現(xiàn)的百分比實(shí)性為主腺癌中印戒細(xì)胞的數(shù)量10%的病例高達(dá)56

9、%病例有棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣物質(zhì)4（EML4）和間變性淋巴瘤激酶（ ALK）基因的融合（ EML4 - ALK ）有此易位的腫瘤與EGFR和KRAS基因突變互相排斥ALK抑制劑克立唑替尼對(duì)EML4 - ALK易位的肺腺癌治療有效?？傆行蔬_(dá)72%。新近研究（1）貼壁狀為主的腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma LPA）沿肺泡壁生長浸潤灶0.5cm臨床預(yù)后預(yù)后好，期LPA五年生存率達(dá)95%（2）微乳頭狀為主浸潤性腺癌癌細(xì)胞小、立方形微乳頭呈簇狀生長缺乏纖維血管軸心可與肺泡壁相連或分離懸浮于肺泡腔內(nèi)常見脈管和間質(zhì)浸潤，砂粒體常見較強(qiáng)的侵襲行為易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移預(yù)

10、后差較強(qiáng)的侵襲行為易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移預(yù)后差為低分化腺癌臨床預(yù)后以往的研究對(duì)該型的劃分使用了很低的門檻(1-5%)，應(yīng)診斷為伴微乳頭成分，微乳頭成分與實(shí)性腺癌成分一樣預(yù)后不良，即使達(dá)不到診斷微乳頭為主腺癌時(shí)，也要客觀的反映出所占比例 病理特點(diǎn)（HE）浸潤性腺癌的其他變型浸潤性粘液腺癌 膠樣癌 胎兒型腺癌 腸型腺癌（1）浸潤性粘液腺癌（原黏液型BAC）（2）膠樣癌（粘液性囊腺癌）細(xì)胞異型性不明顯，或漂浮在粘液中，多個(gè)囊腔，形成粘液湖（3）胎兒型腺癌Fetal (low and high grade)特殊類型腺癌富含糖原的柱狀細(xì)胞排列成管狀結(jié)構(gòu)形態(tài)和胎兒肺相似多見年輕患者低度惡性預(yù)后較好，-cateni

11、n基因突變免疫組化-catenin特異性抗體表達(dá)病例三：黎XX 男 42歲 病理號(hào)：1407894臨床診斷：左上肺占位查因：肺癌？感染？病理診斷：肺母細(xì)胞瘤CT:左主支氣管腔內(nèi)及左肺門區(qū)腫塊，累及左上肺動(dòng)脈，左肺不張，考慮中央型肺癌影像學(xué)改變-catenimTTF-1（4） 腸型肺腺癌（ Enteric adenocarcinoma）新分類增加的一種新的變型肺的原發(fā)性腸型腺癌由具有結(jié)直腸腺癌的某些形態(tài)學(xué)和免疫表型特點(diǎn)的成分組成貼壁狀（Lepidic）生長方式腸分化成分占腫瘤50%50% 表達(dá)CK7和TTF-1（肺腫瘤標(biāo)記物）至少一種腸上皮標(biāo)記陽性（CDX-2、CK20、MUC2）關(guān)于粘液性腫瘤

12、沿肺泡壁生長（Lepidic growth)浸潤性生長粘液性原位腺癌AIS粘液性微浸潤腺癌浸潤性粘液腺癌 分子病理學(xué)粘液性腫瘤有KRAS基因的突變幾乎沒有EGFR基因突變非粘液性AIS/MIA/LPA中EGFR突變率達(dá)45%I級(jí)(低度危險(xiǎn))一原位腺癌、MIA、LPA；lI級(jí)(中度危險(xiǎn))一腺泡為主型和乳頭為主型；llI級(jí)(高度危險(xiǎn))一實(shí)體為主型、微乳頭為主型及浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌和腸型腺癌等變型 Russell PA， et a1J Thorac Oneol，20ll，6(9)：496一1504 高分化(1級(jí)) 中分化(2級(jí)) 低分化(3級(jí)) 2004版的WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將肺腺癌分為3個(gè)級(jí)別：

13、關(guān)于腫瘤的分級(jí)問題在2011年新分類的基礎(chǔ)上依據(jù)Russell等的研究對(duì)肺腺癌進(jìn)行分級(jí)：肺癌小標(biāo)本活檢診斷和分類方法規(guī)定肺癌小標(biāo)本活檢診斷和分類方法規(guī)定大約70的肺癌患者在做病理診斷時(shí)已屬晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移.只能通過小活檢診斷，因此新分類標(biāo)準(zhǔn)提供了較詳細(xì)的針對(duì)小活檢標(biāo)本的指導(dǎo)。大約70的肺癌患者在做病理診斷時(shí)已屬晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移.只能通過小活檢診斷，因此新分類標(biāo)準(zhǔn)提供了較詳細(xì)的針對(duì)小活檢標(biāo)本的指導(dǎo)。肺癌小標(biāo)本活檢診斷和分類方法規(guī)定1）新分類推薦不再使用細(xì)支氣管肺泡癌 （BAC）,在小活檢中使用腺癌的術(shù)語代替。2）腺癌分類以癌細(xì)胞的主要生長方式命名其分型3)由于肺癌異質(zhì)性明顯，小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不能反映整個(gè)腫瘤的組織學(xué)亞型，也難以判斷是否浸潤。AIS和 MIA不能用于小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷。肺癌小標(biāo)本活檢診斷和分類方法規(guī)定4).建議做免疫組化，盡可能作出腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌的診斷Small cell carcinomaCD56、CgA、Syn（神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記）肺癌小標(biāo)本活檢診斷和分類方法規(guī)定 AdenocarcinomaCK7，TTF-1,NapisinASquamous cell carcinomaCK5/6，P63CK7TTF-1CK5/6P63CD56NapsinASynCgA肺癌小標(biāo)本活檢診斷和分類方法規(guī)定5） 建議做特殊染色實(shí)性為主伴粘液型腺癌PAS不能基于