腎綜合征出血熱幻燈課件

1、流行性出血熱epidemic hemorrhagic fever ,EHF重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科曾維群一、概述 出血熱（又叫病毒性出血熱，Viral Hemorrhagic Fever）是指許多RNA病毒經(jīng)嚙齒動(dòng)物或節(jié)肢動(dòng)物源傳播引起的一組綜合征。已知能引起人類出血熱的病毒至少有18種。此類疾病都具有“3H”癥狀，即hyperpyrexia(發(fā)熱)hemorrhage（出血）和hypotention（低血壓）。 流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever,EHF ): 又稱腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever renal syndrome,HFR

2、S）,是由漢坦病毒（Hataan virus）引起的一種急性傳染病，屬于病毒性出血熱中有腎損害者,鼠為其主要傳染源，屬于自然疫源性疾?。╪atural focal diseases）。 主要臨床表現(xiàn)(三大主征五期經(jīng)過)三大主征: 發(fā)熱（fever）、出血 （hemorrhage）和腎損害 （renal damage）五期經(jīng)過 發(fā)熱期（fever stage）、 低血壓休克期 (hypotension shock stage）、 少尿期（oliguria stage）、 多尿期（polyuria stage）、 恢復(fù)期(convalescent stage）二、病原學(xué)病原為Hantaan vir

3、us ,屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）、漢坦病毒屬。（一）病毒的形態(tài)和結(jié)構(gòu)： 為負(fù)性單鏈RNA病毒，圓形或卵圓形，直徑大小不一 （二）基因結(jié)構(gòu)及其編碼蛋白質(zhì)： 基因 RNA分為大、中、?。碙、M、S）三個(gè)片段 。 大片段：聚合酶。中片段：膜蛋白，含中和抗原和血凝抗原，前 者誘生保護(hù)作用的中和抗體，后體引起 低PH依賴性細(xì)胞融全，對病毒進(jìn)入胞漿 起重要作用。小片段：核衣殼蛋，誘發(fā)宿主產(chǎn)生強(qiáng)的免疫反 應(yīng)，且其抗體出現(xiàn)早，可用于早期診 斷。（三）病毒分型：Hantaan 病毒血清型 型：漢灘病毒型，黑線姬鼠，亞洲、東歐。臨 床表現(xiàn)多為重型。型: 漢城病毒型 ，全球分布，家鼠及大白 鼠

4、。臨床表現(xiàn)多為輕、中型。型：普馬拉病毒型，歐洲，棕背鼠，輕型。 型：希望山病毒型。 型：辛諾柏病毒型 。（四）抵抗力： 本病毒抵抗力弱，不耐熱，不耐酸，高于37及PH5.0以下易來活，56 30分鐘或100 1分鐘即可滅活，對紫外線及一般消毒劑如乙醚、氯仿、丙酮、碘酒和酒精等均敏感。 三、流行病學(xué)（一）傳染源 1、黑線姬鼠(主要傳染源 ) 2、褐家鼠 (主要傳染源 ) 3、大林姬鼠（二）傳播途徑 1、呼吸道傳播 2、消化道傳播 3、接觸傳播 4、垂直傳播 5、蟲媒傳播 （三）流行特征： 地區(qū)性：漢坦病毒屬，亞洲 季節(jié)性：冬春季 周期性：數(shù)年一次流行 人群分布：青壯年。 疫區(qū)流行類型：（1）姬鼠

5、型疫區(qū) ：由黑線姬鼠及大林姬鼠傳播，主要發(fā)生在農(nóng)村及林區(qū)。（2）家鼠型疫區(qū)：由家鼠傳播，主要發(fā)生在近郊農(nóng)村及城市。（3）混合型疫區(qū)：上述二型同時(shí)存在。 （四）易感性： 人群普遍易感。 病后可獲持久免疫力 四、發(fā)病機(jī)理及病理（一）發(fā)病機(jī)制：復(fù)雜，至今尚未完全清楚 。1、病毒直接作用：依據(jù)：1）Virus侵入人體發(fā)生viremia及toxemia癥狀；2）不同血清型病毒感染 ，引起輕重不等的病變及臨床癥狀，說明其毒力強(qiáng)弱與病變程度相關(guān)；3）在有病變的血管內(nèi)皮細(xì)胞及病變臟器中，可檢出本病毒或病毒抗原，病變部位和程度與病毒抗原分布一致；4）體外細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)本病毒對細(xì)胞膜及細(xì)胞器均可造成病變。 2、免

6、疫應(yīng)答（innune response）作用：依據(jù)：1）免疫復(fù)合物 （immune complex）引 起損害，即型變態(tài)反應(yīng)； 2）其他免疫反應(yīng)：IgE升高，嗜堿性粒細(xì) 胞及肥大細(xì)胞脫顆粒，I型變態(tài)反應(yīng) ； 3）II型變態(tài)反應(yīng)： 血小板減少及腎小管損傷； 4）TCL細(xì)胞：細(xì)胞免疫反應(yīng)， 型變態(tài) 反應(yīng)； 5）細(xì)胞因子（cytokine）和介質(zhì)的作用。IL-1、 TNF- 、 IFN- 、IL-2 等3、發(fā)生shock、hemorrhage及renal damage的機(jī)制： 1）shock：Primary shock:血管通透性增加,失血漿性的低血容量性休克; secondary shock與大出

7、血、繼發(fā)感染等有關(guān);2) hemorrhage :由血管壁損傷、血小板減少及功能障礙、肝素類物質(zhì)增加及DIC所致的凝血機(jī)制異常所引起 3) renal damage:腎血供,腎小球,腎小管損傷, 間質(zhì)水腫出血,腎素 -血管緊張素激活等。 特異性IgE I型 病毒 免疫復(fù)合物 III型 沉積腎臟 嗜酸性肥大C脫顆粒 血小板聚積及 激活補(bǔ)體 腎小球微血栓形成組織胺釋放 血管損傷擴(kuò)張、通透性 出血 DIC 急性腎衰 血漿外滲出 繼發(fā)感染 休 克 血容量不足 HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系 病毒血癥發(fā)熱 小血管病變 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 變性壞死 血漿外滲 組織水腫 血液濃縮病毒直接作用 血容量 出血腎損害休克

8、 低血壓 免疫 作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子（二）病理變化基本病理變化: 以小血管（小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管）水腫、變性和壞死為主。 典型的病理特征： 腎髓質(zhì)極度充血、出血； 右心房內(nèi)膜下出血； 腹膜后膠凍樣水腫； 垂體前葉充血、出血、壞死。五、臨床表現(xiàn) CLINICAL FEATURES 潛伏期：4-46天，平均2周三大主征：發(fā)熱、出血、腎損害五期經(jīng)過：可重疊或越期。 a.發(fā)熱期：起病第1-3天 b.低血壓休克期：4-6天 c.少尿期：5-8天 d.多尿期：9-14天 e.恢復(fù)期：（一）發(fā)熱期（即早期表現(xiàn)）1、發(fā)熱、中毒癥狀 a.發(fā)熱：急起高熱，短程，熱退病加

9、重 b.三痛：頭痛 腰痛 眼眶痛 c.消化道癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉 d.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較少。煩躁、譫妄等。2、充血、出血、滲出體征:a.三紅：面紅，眼紅，頸胸紅“酒醉貌” b.一腫：球結(jié)膜水腫“水泡眼” c.皮膚粘膜出血：腋窩、胸背出血點(diǎn) “搔抓樣或條痕樣”3.腎損害：早期大量蛋白尿 “發(fā)熱、三痛、三紅、一水腫、腎損害”（二）低血壓休克期失血漿性低血容量性休克 ，即“原發(fā)性休克” 4-6天，發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)BP下降. 1、微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)（同內(nèi)科） 2、重者紫紺、DIC、急性腎衰等 3、出血癥狀加重 總體印象是: “熱退病加重”（三）少尿期 少尿：400 ml/d，無尿：7.14

10、mmol/L稱 高分解型腎衰2、酸堿平衡紊亂(酸中毒) 代酸，呼堿，代堿。 呼吸增快或深大呼吸 3、高血容量綜合征、肺水腫（水中毒）； 體表靜脈充盈怒張、脈搏洪大、收縮壓增高、脈壓差增大、心音亢進(jìn)甚至肺水腫4.電解質(zhì)紊亂； 高鉀、高鎂、高磷血癥 低鈉5.出血加重； 可有內(nèi)臟出血、腔道大出血（嘔血、咯血、便血、血尿等） 少尿期腎損害及出血癥狀達(dá)高峰。是本病最兇險(xiǎn)的階段主要表現(xiàn)： 三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒 一紊亂：電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 一加重：出血加重（四）多尿期 標(biāo)志： 1、移行期：尿量400-2000ml/日 2、多尿早期：尿量2000ml/日 3、多尿后期：尿量3000ml/日，逐日增加

11、，一般4000-8000ml/日，少數(shù)可達(dá)15000ml/ 日以上。 本期水電紊亂達(dá)高峰,也易并發(fā)感染,甚至出現(xiàn)第二次休克。（五）恢復(fù)期 一般1-3月。標(biāo)志： 尿量逐漸回復(fù)到40OC40OC以上(超高溫)毒血癥輕較重嚴(yán)重神經(jīng)精神抽搐、昏迷、意識障礙血壓正常（12KPa）低血壓過程癥狀（9.5KPa）有休克癥狀頑固性休克24h以上出血皮膚粘膜出血出血現(xiàn)象明顯嚴(yán)重,有腔道出血腔道大出血,血小板2萬/mm3尿蛋白+ + +膜狀物+ +膜狀物 臨 床 分 型發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿。六、并發(fā)癥 1、內(nèi)臟出血：可有嘔血、便血、咯血、血尿、陰道hemorrhage或自

12、發(fā)性腎破裂引起的腹腔及腹膜后hemorrhage。 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng) ：高血壓腦病、腦膜炎、腦膜病變等。 3、肺水腫 ：1）心衰性水腫:由hypervolemia syndrome或心肌損害引起，主要由于心功能不良及肺泡內(nèi)大量滲出致。2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:呼吸急促、缺氧、紫紺，血?dú)夥治鲲@示氧分壓及氧飽和度明顯降低，肺泡動(dòng)脈分壓上升，可因respiratory failure 死亡。 七、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī):WBC增高,可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞2、尿常規(guī):膜樣物,蛋白（+）（+） 3、血生化、腎功檢查:血尿素及肌酐升高,低鈣、低鈉及低氯，oliguria stage多為高血鉀。 4、病

13、原及免疫學(xué)檢查:確診本病。早期病人血、尿沉渣細(xì)胞及尿融合細(xì)胞中可檢出病毒抗原。IgG 和IgM抗體檢測 IgM 1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升. 八、診斷（一）流行病學(xué)資料：季節(jié)、接觸史等（二）臨床表現(xiàn)： 1.發(fā)熱、充血、出血、外滲體征； 2.典型的三主征：發(fā)熱、出血、腎 臟受損表現(xiàn)。 3.典型的五期經(jīng)過。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：九、鑒別診斷流感敗血癥鉤體流腦急慢性腎炎中毒性休克綜合征（toxic shock syndrome ，TSS） 十、治療1、治療原則： “三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療）2、總結(jié)一個(gè)口訣： 退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間 防“三高（高

14、鉀、高氮質(zhì)血癥、高血容量）”； 多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染； “三早一就”莫延遲。 （一）發(fā)熱期治療：本期以防休克為重點(diǎn)1、抗病毒治療：病程天以內(nèi)，ribavirin 1g/d,3-5d2、改善中毒癥狀:3、減輕外滲:vitC4、預(yù)防DIC:適當(dāng)?shù)陀拥?.一般治療（二）低血壓休克期治療:1、補(bǔ)充血容量：“一早二快三適量”，爭取 小時(shí)血壓穩(wěn)定2、糾正酸中毒3、血管活性藥物4、強(qiáng)心藥物5、激素（三）少尿期治療 最關(guān)鍵時(shí)期， 救治重點(diǎn)：防“三高”。 原則：穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境 三限：水、鹽、蛋白 一降：降血壓 一維持：水電解及滲透壓平衡 促：利尿 導(dǎo)：導(dǎo)瀉 放：放血（目前已少用） 透：透析（血透、腹透）飲食:高糖、高維生素、低蛋白