胸腰椎脊柱骨折手術(shù)入路及技巧(醫(yī)療課件)(PPT 82頁)

1、胸腰椎骨折入路及手術(shù)技巧探討復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 董 健1嚴選資料第1頁，共82頁。前言胸腰段骨折是否手術(shù)？選擇何種手術(shù)？何時手術(shù)？2嚴選資料第2頁，共82頁。是否手術(shù)？非手術(shù)治療Guttman等強調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性；保守治療骨塊吸收，椎管重新塑形。3嚴選資料第3頁，共82頁。是否手術(shù)？手術(shù)治療不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體前緣高度減少30-50%，后凸畸形25）爆裂骨折（椎管面積減少30%或50%）有或無脊髓損傷明確的不穩(wěn)定性骨折與骨折脫位神經(jīng)損傷4嚴選資料第4頁，共82頁。是否手術(shù)？是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷是否存在不穩(wěn)定脊柱不穩(wěn)定：脊柱在生理負重情況下維持椎間

2、關(guān)系的能力喪失DENIS三柱理論急性不穩(wěn)定:骨或韌帶斷裂引起慢性不穩(wěn)定:畸形不斷發(fā)展的結(jié)果,可以引起疼痛、神經(jīng)損傷5嚴選資料第5頁，共82頁。手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積解除脊髓壓迫糾正畸形重建脊柱穩(wěn)定防止遲發(fā)神經(jīng)炎6嚴選資料第6頁，共82頁。手術(shù)入路的選擇前路還是后路？ 前 路減壓徹底 直接切除突入椎管的致壓物融合率高 壓應(yīng)力作用糾正后凸畸形容易 直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加穩(wěn)定 80%負荷分擔概念7嚴選資料第7頁，共82頁。后路間接減壓緊張后縱韌帶的韌帶整復(fù)技術(shù) 臨床和實驗證實這種韌帶整復(fù)機制減壓不徹底椎管容積壓縮在1/3以內(nèi) 后縱韌帶對移位骨塊整復(fù)作用有限大多數(shù)爆裂性骨折的后縱韌帶

3、 存在不同程度的損傷 手術(shù)入路的選擇前路還是后路？ 8嚴選資料第8頁，共82頁。后路后外側(cè)切除一側(cè)椎弓根來減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)，減壓也不徹底，而且牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險后路撐開沒有側(cè)前方撐開直接有效 后路手術(shù)大多數(shù)需要作椎板切除減壓，會進一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定性。9嚴選資料第9頁，共82頁。后 路手術(shù)創(chuàng)傷小時間短出血少10嚴選資料第10頁，共82頁。如何選擇骨折部位傷后時間脊髓受壓程度術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度11嚴選資料第11頁，共82頁。前路手術(shù)適應(yīng)證 脊柱骨折后有前脊髓損傷表現(xiàn)；椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴重狹窄；陳舊性爆裂骨折伴不全癱；后方手術(shù)后前方致壓

4、物仍存在，且神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意；前方致壓的遲發(fā)性不全癱。 12嚴選資料第12頁，共82頁。側(cè)方入路胸椎：剖胸經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑，肋橫突切除顯露腰椎：剖腹經(jīng)腹腔或腹膜后途徑13嚴選資料第13頁，共82頁。側(cè)前方入路經(jīng)胸腔入路胸腹聯(lián)合入路經(jīng)腹膜后入路14嚴選資料第14頁，共82頁。側(cè)前方入路優(yōu)點暴露充分，減壓徹底不影響脊柱后柱結(jié)構(gòu)減壓、植骨、固定同時進行一期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性側(cè)前方入路缺點創(chuàng)傷較大，出血較多15嚴選資料第15頁，共82頁。手術(shù)原則減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定16嚴選資料第16頁，共82頁。手術(shù)復(fù)位糾正節(jié)段后凸畸形提供利于神經(jīng)組織恢復(fù)的最大空間預(yù)防側(cè)凸畸形的發(fā)展：120矢狀面指數(shù)SI概

5、念=脊柱后凸畸形 - 正常外形17嚴選資料第17頁，共82頁。骨移植原理植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要融合失敗則內(nèi)固定終將失敗結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐細致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強融合18嚴選資料第18頁，共82頁。內(nèi)固定器的目的復(fù)位：矯正畸形、維持矯形固定：增加脊柱穩(wěn)定最終達到脊柱骨性融合19嚴選資料第19頁，共82頁。效果好的固定含義即刻穩(wěn)定性保持脊柱穩(wěn)定性，通過機械裝置避免上、下椎體負荷過重長期的生物曲度的維持20嚴選資料第20頁，共82頁。手術(shù)時機不完全脊髓損傷：一周以后進行性加重：急癥合并脊髓完全損傷，傷后2周左右進行21嚴選資料第21頁，共82頁。手術(shù)側(cè)的選擇

6、胸椎：兩側(cè)均可腰椎：左側(cè)較好22嚴選資料第22頁，共82頁。23嚴選資料第23頁，共82頁。Transpleural approach24嚴選資料第24頁，共82頁。胸腹聯(lián)合入路25嚴選資料第25頁，共82頁。經(jīng)腹膜后入路26嚴選資料第26頁，共82頁。Retropleural approach27嚴選資料第27頁，共82頁。小切口側(cè)方入路28嚴選資料第28頁，共82頁。小切口側(cè)方入路29嚴選資料第29頁，共82頁。肋骨處理30嚴選資料第30頁，共82頁。胸腰段內(nèi)固定回顧Harrington技術(shù) 1962年Luque 1973年墨西哥Edwards套棒Harrington高分子套棒 1986年

7、31嚴選資料第31頁，共82頁。棒系統(tǒng)缺點固定節(jié)段長，影響椎體活動達不到三柱固定暴露大，出血多32嚴選資料第32頁，共82頁。椎弓根螺釘系統(tǒng)板系統(tǒng)：鋼板螺釘 Steffec, Roy-Camille, AO, Louis等棒系統(tǒng)：棒螺釘 Verment, C.D. Dick, R-F等33嚴選資料第33頁，共82頁。椎弓根螺釘系統(tǒng)優(yōu)點固定節(jié)段短，不影響鄰近椎體活動達到三柱固定，穩(wěn)定性好適應(yīng)癥廣泛，療效好不但可矯正冠狀面和矢狀面畸形，還可矯正旋轉(zhuǎn)畸形34嚴選資料第34頁，共82頁。側(cè)前方內(nèi)固定Kaneda日本北海道大學(xué)研制，包括椎弓根螺釘，帶葉片椎體板和螺棒Armstrong 89年加拿大Dun

8、nKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTL35嚴選資料第35頁，共82頁。ZPLATE鋼板螺栓螺釘鎖定螺帽墊片36嚴選資料第36頁，共82頁。37嚴選資料第37頁，共82頁。手術(shù)技巧測量螺釘長度螺栓定位38嚴選資料第38頁，共82頁。打孔螺栓向前傾斜100螺栓的頭部植入皮質(zhì)不能超過1/239嚴選資料第39頁，共82頁。撐開復(fù)位40嚴選資料第40頁，共82頁。測量植骨塊尺寸植入植骨塊41嚴選資料第41頁，共82頁。選用合適的鋼板放置鋼板42嚴選資料第42頁，共82頁。完成后的結(jié)構(gòu)43嚴選資料第43頁，共82頁。T12, Profile44嚴選資料

9、第44頁，共82頁。L1, Z-plate45嚴選資料第45頁，共82頁。L246嚴選資料第46頁，共82頁。L3, Centaur47嚴選資料第47頁，共82頁。L1爆裂骨折48嚴選資料第48頁，共82頁。側(cè)前方減壓術(shù)后CT表現(xiàn)49嚴選資料第49頁，共82頁。50嚴選資料第50頁，共82頁。術(shù)后CT表現(xiàn)51嚴選資料第51頁，共82頁。陳舊性爆裂骨折殘留神經(jīng)癥狀兩年以內(nèi)翻修手術(shù)仍然有效T7骨折52嚴選資料第52頁，共82頁。小切口技術(shù)（TTA），miaspas53嚴選資料第53頁，共82頁。T5、6病變，小切口手術(shù)macsTL54嚴選資料第54頁，共82頁。后路手術(shù)優(yōu)點：操作簡單時間短手術(shù)風(fēng)險

10、小間接減壓，不夠徹底后凸畸形的矯正率低 椎板切除加重了后柱不穩(wěn)定缺點：55嚴選資料第55頁，共82頁。顯露56嚴選資料第56頁，共82頁。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定57嚴選資料第57頁，共82頁。1、L258嚴選資料第58頁，共82頁。S4 Spinal System59嚴選資料第59頁，共82頁。前柱嚴重損傷過分依賴器械復(fù)位60嚴選資料第60頁，共82頁。L1骨折，術(shù)后未植骨61嚴選資料第61頁，共82頁。前后路聯(lián)合適于三柱嚴重損傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折62嚴選資料第62頁，共82頁。L4三柱爆裂骨折63嚴選資料第63頁，共82頁。64嚴選資料第64頁，共82頁。SSE+MacsTL65嚴選資料第6

11、5頁，共82頁。L1陳舊性66嚴選資料第66頁，共82頁。L1，Moss- Miami67嚴選資料第67頁，共82頁。L2爆裂骨折，三柱損傷68嚴選資料第68頁，共82頁。69嚴選資料第69頁，共82頁。70嚴選資料第70頁，共82頁。前后路聯(lián)合手術(shù)的順序先前路支撐固定，再后路減壓融合骨折脫位和多個神經(jīng)根卡壓，先后路復(fù)位減壓，再前路支撐植骨分擔負荷71嚴選資料第71頁，共82頁?；颊?，女性，腰1爆裂骨折內(nèi)固定失敗翻修病例72嚴選資料第72頁，共82頁。術(shù)前CT可見骨折塊明顯壓迫脊髓73嚴選資料第73頁，共82頁。術(shù)后X線表現(xiàn)，可見1枚螺釘打入椎間隙，鈦網(wǎng)位置好。74嚴選資料第74頁，共82頁。術(shù)后MRI，脊髓減壓徹底75嚴選資料第75頁，共82頁。術(shù)后半年，隱約可見鈦網(wǎng)下陷76嚴選資料第76頁，共82頁。術(shù)后1年，鈦網(wǎng)下陷、松動，鋼板也明顯松動。77嚴選資料第77頁，共82頁。翻修后的X線表現(xiàn)78嚴選資料第78頁，共82頁。前路手術(shù)的注意要點體位絕對側(cè)臥位，固定確切小心結(jié)扎肋間動靜脈，腰動、靜脈處理傷椎時，用髓核鉗、刮匙逐步把突入椎管內(nèi)的骨片一一去除上下椎體保留部分終板79嚴選資料第79頁，共82頁。撐開