自身免疫性肝病PPT課件(PPT 33頁(yè))

1、自身免疫性肝病1.第1頁(yè)，共33頁(yè)。定 義自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）重疊綜合征局外綜合征2.第2頁(yè)，共33頁(yè)。自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis)定義：是一種病因未明，伴高球蛋白血癥和自身抗體陽(yáng)性，呈慢性炎性壞死的肝臟疾病。發(fā)病率：170/100萬(wàn)無(wú)明確性別比例3.第3頁(yè)，共33頁(yè)。自身免疫性肝炎臨床表現(xiàn)女性多見（70%）隱襲起病，慢性遷延性病程類似病毒性肝炎癥狀（低熱、乏力、納差、厭油、右上腹隱痛等）PE：皮膚鞏膜黃染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期門脈高壓體征有時(shí)伴SLE、SS或甲狀腺疾病4.第4頁(yè)，共33頁(yè)。

2、自身免疫性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶：ALT、AST升高明顯高球蛋白血癥，IgG升高明顯自身抗體：I型：ANA和/或抗SMA陽(yáng)性，可能與P-ANCA有關(guān)II型：抗LKM-1陽(yáng)性，ANA、抗SMA陰性III型：抗SLA/LP陽(yáng)性，ANA、抗SMA、抗LKM-1陰性注：抗肝腎微粒體抗體：anti-LKM-1；抗可溶肝細(xì)胞抗原抗體：anti-SLA； 抗肝胰抗體：anti-LP5.第5頁(yè)，共33頁(yè)。自身免疫性肝炎病理淋巴細(xì)胞性碎屑樣壞死門管區(qū)周圍肝炎肝硬化形成6.第6頁(yè)，共33頁(yè)。自身免疫性肝炎診斷：（診斷AIH的積分系統(tǒng)）血ANA陽(yáng)性，抗SMA陽(yáng)性或抗LKM-1陽(yáng)性，滴度1：80以上血清Y-球蛋白或IgG

3、水平升高1.5倍以上血轉(zhuǎn)氨酶升高病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎無(wú)活動(dòng)性病毒感染標(biāo)志，無(wú)過度飲酒、輸血史及服用致肝損藥物史無(wú)膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn) （肝活檢的意義？）7.第7頁(yè)，共33頁(yè)。自身免疫性肝炎鑒別診斷嗜肝病毒感染和藥物性肝炎SLEPBC、PSC8.第8頁(yè)，共33頁(yè)。自身免疫性肝炎治療激素和免疫抑制劑強(qiáng)的松30-40mg/d，減至停用或5mg/d維持硫唑嘌呤50-100mg/dCysA肝移植9.第9頁(yè)，共33頁(yè)。自身免疫性肝炎預(yù)后疾病活動(dòng)情況：AST正常值5-10倍以上Y球蛋白正常值2倍且持續(xù)增高急性病程肝硬化迅速進(jìn)展病理：橋接壞死、纖維隔形成、再生結(jié)節(jié)10.第10

4、頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)定義：是一種原因不明的膽汁性肝硬化，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性炎癥，由于長(zhǎng)期持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積，最終演變?yōu)樵偕Y(jié)節(jié)不明顯的肝硬化。發(fā)病率：40-150/100萬(wàn)女：男1020：1，常見于中老年女性發(fā)病機(jī)制： 研究發(fā)現(xiàn)PBC患者泌尿系感染發(fā)病率上升，故有人推測(cè)可能由細(xì)菌感染后交叉抗原所引起。11.第11頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)： （1)早期：嗜睡、瘙癢 (2)晚期：黃疸 (3)骨軟化、骨質(zhì)疏松、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸出血、腹水等 (4)可合并干燥綜合征(5-10%)、橋本甲狀腺炎(25%)

5、等 (5)體征：肝掌、蜘蛛痔、黃色瘤等 注：黃色瘤：由于血脂、膽固醇持續(xù)增高，組織細(xì)胞吞噬大量膽固醇沉積于皮膚而形成，常見于內(nèi)疵、頸、手掌等部位12.第12頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（敏感性和特異性均90%），特別是AMA-M213.第13頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化AMA-M2的意義： 高度特異（97%） AMA-M2亞型在PBC病程早期甚至肝功能正常無(wú)癥狀期即可陽(yáng)性。Metcalf等對(duì)29例AMA-M2陽(yáng)性但肝功能正?；颊哌M(jìn)行肝穿刺病理研究，發(fā)現(xiàn)27例病理表現(xiàn)提示或符合PBC，經(jīng)過18年

6、的隨訪研究，76患者在2年內(nèi)出現(xiàn)PBC臨床癥狀，83患者在5年內(nèi)出現(xiàn)肝酶升高。14.第14頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化病理：肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化15.第15頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化分期： （1）肝功能正常無(wú)癥狀期； （2）肝功能異常期； （3）癥狀期； （4）失代償期16.第16頁(yè)，共33頁(yè)。THANK YOUSUCCESS7/21/202217.第17頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中年女性、不明原因的皮膚瘙癢、乏力、黃疸和體重下降伴右上腹不適，同時(shí)血清ALP、GGT增高，AMA滴度1:80特別是M2亞型陽(yáng)性。肝穿并非必要18.第

7、18頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：可AMA陽(yáng)性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主?？芍丿B。PSC：19.第19頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化與干燥綜合癥的關(guān)系 二者之間密切相關(guān) 1、均在中年女性多見 2、二者相互高伴發(fā)率 3、均系主要以腺體上皮受累的自身免疫性疾病 4、二者均都可伴發(fā)其它自身免疫性疾病20.第20頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化 存在著顯著的不同點(diǎn) 1、抗體譜不同 2、單純SS患者多表現(xiàn)為多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高為主，而單純PBC患者則以IgM升高為主 3、治療反應(yīng)不同 4 、發(fā)病機(jī)制21.第21頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬

8、化Skupouli對(duì)300例SS患者進(jìn)行研究，有7%的出現(xiàn)發(fā)熱、肝掌、黃疸和/或肝酶（ALP、GGT、AST等）的升高，用免疫熒光法，6.6%的患者血清AMA為（），其中92%AMA（）的患者經(jīng)肝穿證實(shí)為PBC I期。22.第22頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化自身免疫性膽管炎（autoimmune cholangitis） 約有5%的PBC患者，具有PBC典型的臨床、生化及組織學(xué)特征，但是AMA（），稱為抗線粒體抗體陰性的PBC，即自身免疫性膽管炎。 AMA（）的PBC患者血中IgM濃度較AMA（）者低，但（）者的ANA陽(yáng)性率更高。 爭(zhēng)議23.第23頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：對(duì)癥

9、：消膽胺，維生素免疫治療：目標(biāo)：減輕膽汁淤積導(dǎo)致的細(xì)胞毒作用用藥：熊去氧膽酸、秋水仙堿、MTX肝移植24.第24頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性膽汁性肝硬化UDCA UDCA不僅對(duì)控制血清膽紅素、堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高有效，而且可以顯著改善患者預(yù)后，尤其是對(duì)于膽紅素尚未升高的患者更為明顯。 國(guó)外多家研究發(fā)現(xiàn)1315mg/kg/d UDCA可達(dá)到最佳治療效果。 其可能的作用機(jī)制：促進(jìn)內(nèi)生性膽酸分泌；穩(wěn)定膽管上皮細(xì)胞膜；減少肝細(xì)胞表面異常HLAI型分子表達(dá)及調(diào)控細(xì)胞因子的表達(dá)及細(xì)胞凋亡。 25.第25頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosingcholangitis）定義：是一

10、種原因不明的膽管慢性炎癥性疾病，引起多灶性肝內(nèi)、外膽管狹窄。臨床表現(xiàn)：男性多見（65%），任何年齡段，多為中青年波動(dòng)性黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無(wú)任何癥狀常伴膽系感染常伴發(fā)IBD，UC明顯多于CD。注：75%的PSC患者合并IBD，其中UC 87%，CD13%； UC中10-15%的患者可有肝功能異常，PSC發(fā)生率為5%。26.第26頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查：肝酶：類似PBC30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、抗SMA、AMA陽(yáng)性者少見45%-70%ANCA陽(yáng)性且與膽汁淤積程度平行影像學(xué)：膽管造影見多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管串珠樣改變。27.第27頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì)胞變性、消失）晚期肝硬化28.第28頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時(shí)出現(xiàn)不明原因的ALP升高波動(dòng)性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適特征性影像學(xué)改變除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的膽汁淤積癥肝穿價(jià)值有限（ERCP，MRCP）29.第29頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性硬化性膽管炎治療激素及免疫抑制劑效果差熊去氧膽酸治療并發(fā)癥：瘙癢、膽道感染肝移植30.第30頁(yè)，共33頁(yè)。原發(fā)性硬化性膽