血流動力學(xué)監(jiān)測培訓(xùn)課件(PPT 56頁)

1、血流動力學(xué)監(jiān)測 2015.9.15第1頁，共56頁。血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容 通過對血壓，中心靜脈壓（CVP），肺動脈壓（PAP），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），心輸出量（CO）監(jiān)測，能及時了解病人的循環(huán)情況，提供診斷和治療依據(jù)，以及對治療的反應(yīng)。第2頁，共56頁。分 類 一級監(jiān)測：即常規(guī)和基本監(jiān)測，包括HR、BP、ECG 二級監(jiān)測：除一級外加CVP、有創(chuàng)動脈壓（ABP） 三級監(jiān)測：一級+二級+放置氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測PAP、 PCWP、 CO監(jiān)測儀自動計算出心排指數(shù)（CI），周圍血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指數(shù)（LVSWI）等。第3頁，共56頁。一、動脈壓監(jiān)測臨床意義：SBP：

2、主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于維持臟器血流供應(yīng)。SBP70mmHg，臟器血流減少，SBP50mmHg，易發(fā)生心跳驟停。DBP：其重要性是維持冠狀動脈的血流。脈壓：正常值3040 mmHg，代表每搏量和血容量。MAP：概念與正常值，1/3收縮壓+2/3舒張壓。與心輸出量和體循環(huán)阻力有關(guān)。第4頁，共56頁。 各年齡組血壓正常值（mmHg） 新生兒 10y 40y 50y 60y 70y SBP 7080 110 140 150 160 170 DBP 4050 6070 7080 4050 8090 100 小兒 SBP=80+年齡2 1歲 SBP=68+（月齡2）第5頁，共56頁。

3、無創(chuàng)： 心率與心律的監(jiān)測 無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測 指氧飽和度監(jiān)測 有創(chuàng)： 動脈血壓監(jiān)測 中心靜脈壓監(jiān)測 肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測第6頁，共56頁。有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥： 各類休克 心臟大血管手術(shù) 大量出血病人手術(shù)（腦膜瘤，肝臟） 低溫麻醉和控制性降壓 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù) 心肌梗塞和心力衰竭搶救時 心跳呼吸停止復(fù)蘇后 多臟器功能衰竭以及其它血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人。第7頁，共56頁。測壓途徑 橈動脈 股動脈足背動脈 第8頁，共56頁。動脈血壓（ABP）監(jiān)測正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均動脈壓（MAP）=DBP+1/3脈壓 意義：反映循環(huán)機能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)。 第9頁

4、，共56頁。直接測壓較間接測壓高520mmHg，股動脈壓較橈動脈高10-20 mmHg。測壓導(dǎo)管裝置應(yīng)充滿肝素生理鹽水（24U/ml，0.2ml/500ml），不應(yīng)有氣泡，否則會導(dǎo)致壓力衰減，空氣進入動脈內(nèi)引起腦和其它部位的栓塞。必須預(yù)先定標(biāo)零點，將換能器接通大氣，使壓力基線位于零點。壓力換能器位于第4肋間腋中線水平。妥善固定測壓管，連接管，換能器及肢體。抽血后應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗，保持測壓徑路通暢。對測壓的準(zhǔn)確性有懷疑時，應(yīng)檢查核對零點、定標(biāo)、換能器及導(dǎo)管位置及時調(diào)整。神經(jīng)外科傳感器放在外耳道附近，以反映顱內(nèi)循環(huán)狀態(tài)。第10頁，共56頁。監(jiān)護要點、注意事項及并發(fā)癥預(yù)防1. 穿刺前行Allen

5、試驗2. 嚴(yán)防動脈內(nèi)血栓形成3. 防止遠(yuǎn)端肢體缺血4. 保持測壓管道通暢5. 防止感染6. 防止氣栓發(fā)生7. 防止局部出血、血腫8、感染性低血壓：股動脈優(yōu)于橈動脈第11頁，共56頁。 二、中心靜脈壓監(jiān)測定義：CVP是指是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值：512cmH2O第12頁，共56頁。臨床意義 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。第13頁，共56頁。二中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測適應(yīng)癥：各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的病人。心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù)

6、。心力衰竭和低排綜合癥。大量輸血靜脈高營養(yǎng)療法第14頁，共56頁。禁忌證血小板減少或其它凝血機制嚴(yán)重障礙者避免行鎖骨下靜脈穿刺。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。第15頁，共56頁。方 法 首選頸內(nèi)靜脈其次為股靜脈頸外靜脈及鎖骨下靜脈 第16頁，共56頁。臨床意義 CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)。 CVP升高：提示右心功能不全，輸血補液過量，心包填塞，三尖瓣關(guān)閉不全，零點位置錯誤。CVP降低：血容量不足。第17頁，共56頁。監(jiān)測要點：做到三防一注意1.防栓塞2.防感染3.防心衰4.測壓注意第18頁，共56頁。注意事項1.中心

7、靜脈壓管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢；2.防止空氣栓塞；3.預(yù)防感染，穿刺部位每天消毒、更換敷料1次；第19頁，共56頁。4.改變體位后要重調(diào)零點，以平臥位為宜；5.當(dāng)使用呼吸機正壓通氣、PEEP、吸氣壓大于25cmH2O時，測壓時暫時脫開呼吸機；6.咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐等均影響中心靜脈壓值，應(yīng)在安靜后1015分鐘測量；7.疑有管腔阻塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。注意事項第20頁，共56頁。 CVP與血壓變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因 處理低 高 有效血容量不足，休克 充分補液低 正常 心縮力良好，血容量不足 適當(dāng)補液，改 善心功能高 低 心功能不全

8、或血容量相對過多 強心糾酸擴血管 高 正常 容量血管過度收縮肺循環(huán)阻力增高 擴張血管 正常 低 心功能不全或容量不足 補液試驗 第21頁，共56頁。注：補液試驗：在510分鐘內(nèi)快速輸液100200ml，如CVP不升高，血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。第22頁，共56頁。并發(fā)癥 感染出血和血腫氣胸和血胸靜脈血栓氣栓心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷。第23頁，共56頁。三、Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測法肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）導(dǎo)管能夠迅速地進行各種血流動力學(xué)監(jiān)測，由外周靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺

9、小動脈。第24頁，共56頁。肺動脈導(dǎo)管(Swan-Ganz)的適應(yīng)征評估心血管功能及對治療的反應(yīng)： 充血性心衰、大面積心梗、各種類型的休克評估肺部情況和對治療的反應(yīng) ARDS、肺水腫、 肺高壓評估病人的液體需求 多發(fā)傷、燒傷、休克心臟大血管手術(shù)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定需用 強心藥或IABP維持第25頁，共56頁。禁忌證 三尖瓣或肺動脈狹窄右房或右室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）凝血障礙急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。第26頁，共56頁。用熱稀釋法測量心排量原理：通過開口在右心房的導(dǎo)管腔注入冷NS或5%GS，作為指示劑，與血流一起到肺動脈，使其發(fā)生溫差變化，引起導(dǎo)管尖端近側(cè)熱敏電阻阻值的變化，測出肺動脈的溫度變

10、化，同時，由另一溫度探頭測定指示劑的溫度，通過心排量軟件計算出血流動力學(xué)參數(shù).第27頁，共56頁。漂浮導(dǎo)管技術(shù) （見錄象資料）第28頁，共56頁。第29頁，共56頁。第30頁，共56頁。4. 漂浮導(dǎo)管應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測第31頁，共56頁。第32頁，共56頁。第33頁，共56頁。肺動脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時肺動脈內(nèi)的壓力正常值：20-30mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環(huán)變化*間接反映左室功能 PAP：肺高壓，肺梗，低氧，容量過多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）第34頁，共56頁。肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈瓣關(guān)閉時肺循環(huán)的壓

11、力正常值：7-12mmHg意義：直接反映左心室功能，尤其在左室舒張期（肺瓣關(guān)閉，二尖瓣開放） PADP=LVEDP=PAWP第35頁，共56頁。肺動脈嵌壓（PAWP）肺動脈嵌頓后測得的壓力舒張期，左室、左房、肺循環(huán)間沒有關(guān)閉的瓣膜成為一個腔室正常值：6-12mmHg 意義：反映左室充盈最準(zhǔn)確的指標(biāo)PAWP=PADP=LVEDP第36頁，共56頁。心排血量（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分 CO=HRSV（每搏輸出量） 意義： 取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，判斷心臟泵功能。第37頁，共56頁。心臟指數(shù)（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量正常值：2.5-4L/

12、min/m2 CI = CO / BSA（體表面積）意義：比CO更準(zhǔn)確反映心輸出， 反映組織灌注第38頁，共56頁。前負(fù)荷（Preload）-容量 心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負(fù)荷右室前負(fù)荷：CVP左室前負(fù)荷：PAWP第39頁，共56頁。前負(fù)荷液體排出減少（腎功能不全）補液過多泵衰竭第40頁，共56頁。前負(fù)荷容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑）擴血管藥物第三間隙房顫心律第41頁，共56頁。后負(fù)荷（Afterload）-阻力心臟射血過程中需克服的阻力左室后負(fù)荷：SVR右室后負(fù)荷：PVR第42頁，共56頁。后負(fù)荷高血壓容量過多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應(yīng)用主動脈瓣、肺動

13、脈瓣狹窄藥物導(dǎo)致血壓增高PEEP第43頁，共56頁。后負(fù)荷感染性休克（早期）、過敏性休克、神經(jīng)原性休克擴血管藥物利尿劑藥物導(dǎo)致血壓下降：麻醉劑，抗焦慮藥第44頁，共56頁。正常值及臨床意義 右房壓（RAP）： 16mmHg。升高：右心衰及可能影響心室舒張期充盈的情況。肺動脈壓（PAP）：1530/612 mmHg，一般情況下（無肺動脈高壓），可以反映左心室功能。升高：左心衰，先心引起的肺高壓。原發(fā)性肺高壓肺氣腫第45頁，共56頁。降低：右室流出道及肺動脈瓣狹窄。肺動脈嵌壓（PAWP）：5-12 mmHg 可作為反映左心室舒張末壓的指標(biāo)，對判斷左心室功能，反映血容量是否充足，指導(dǎo)治療有價值。PA

14、WP30 mmHg 可發(fā)生急性肺水腫第46頁，共56頁。歸納：PAWP 18 mmHg 反映肺充血或肺間質(zhì)水腫，左心功能不全。PAWP降低 血容量不足。心排出量（CO）： 48L/min 心排指數(shù)（CI）： 2.54.0L/min/m2 第47頁，共56頁。四、主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）原理：容量置換 收縮期：快速放氣可促進左室排空，使左室作功減少 舒張期：快速充氣可置換近端和遠(yuǎn)端的血液，使主動脈舒張壓力增大。 第48頁，共56頁。球囊的位置左鎖骨下動脈以下2- 3cm （第二肋間）第49頁，共56頁。反搏的原理心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。第50頁，共56頁。球囊充氣的作用增加冠脈血流灌注增加舒張壓增加冠脈側(cè)支循環(huán)增加系統(tǒng)的灌注第51頁，共56頁。球囊放氣的作用降低后負(fù)荷等容收縮期(IVC)期縮短增加每搏量（SV）增加心排量（CO)第52頁，共56頁。IABP的使用心臟外科（冠脈搭橋術(shù)，心臟瓣