血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理ppt精選課件(PPT 59頁)

1、 血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識（2015.12）.第1頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖與分型2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第2頁，共59頁。定義鈍性外力導(dǎo)致骨盆骨折合并低血壓(SBP90 mmHg),并伴有需要大量輸血(傷后6h內(nèi)需要輸注46U或以上濃縮紅細胞)、顯著的堿缺失(BE-6 mmol/L)或兩者兼有。.第3頁，共59頁。概況血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是交通事故與高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損傷之一。傷后24h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血。

2、死亡率可達40%-65%。處理的關(guān)鍵在于迅速明確出血部位并盡快控制出血。.第4頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖、分型及并發(fā)癥2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第5頁，共59頁。骨盆解剖骨盆的組成： 前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)， 關(guān)節(jié)盤分開兩恥骨體 .第6頁，共59頁。后面的骶骨和兩個髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性

3、骨盆解剖.第7頁，共59頁。骨盆解剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個副弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定.第8頁，共59頁。骨盆解剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆與周邊臟器的關(guān)系.第9頁，共59頁。骨盆解剖骨盆周圍血供骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70以上有動脈損傷出血 。腰骶叢.第10頁，共59頁。骨盆骨折分型Tile分型（骨盆環(huán)穩(wěn)定性）Young-Burgess分型（骨折部位、形態(tài)）.第11頁，共59頁。Tile分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波

4、及骨盆環(huán) B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型） C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）.第12頁，共59頁。Tile分型A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。 A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷

5、A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷.第13頁，

6、共59頁。B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。B3雙側(cè)B型損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。.第14

7、頁，共59頁。C型 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1單側(cè)傷。.第15頁，共59頁。C型C1C2C3.第16頁，共59頁。C型.第17頁，共59頁。Young-Burgess分型側(cè)方擠壓( lateral compression,LC) 前后擠壓(ant

8、erior-posterior compression,APC) 垂直剪切(vertical stress,VS)混合性損傷(combined mechanism,CM）.第18頁，共59頁。骨盆骨折的并發(fā)癥處理骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團隊 尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫DVT形成.第19頁，共59頁。腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。.第20頁，共59頁。腹膜后血腫為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔

9、診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。.第21頁，共59頁。尿道或膀胱損傷尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。.第22頁，共59頁。神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)。我的腳怎么啦.第23頁，共59頁。直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥。感染多為厭氧菌感染。感染嚴重，需要特別注意。發(fā)生在腹膜反折以下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。 可引起彌漫性腹膜炎發(fā)生在

10、腹膜反折以上.第24頁，共59頁。腹腔內(nèi)臟器損傷分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%55。 實質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS.第25頁，共59頁。DVT形成.第26頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖、分型及并發(fā)癥2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第27頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 傷情評估與處理快速評估并優(yōu)先處理危及生命問題 1.氣道管理，呼吸及循環(huán)支持 2.不應(yīng)過多搬動。 3.禁忌行骨盆擠壓-分離試驗。 4.盡早使用骨盆帶固

11、定。.第28頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 傷情評估與處理急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)配置床旁X線和超聲。 針對創(chuàng)傷的超聲快速評估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明確腹腔、胸腔和心包腔有無大量積液。如有緊急剖腹剖胸手術(shù)指征，應(yīng)立即送往手術(shù)室。.第29頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 傷情評估與處理診斷性腹膜腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration,DPA）診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)也是排除腹腔內(nèi)出血的有效手段。DPA的穿刺點建議選擇

12、在臍以上水平，避免穿到腹膜后血腫。.第30頁，共59頁。CT和增強檢查可以很好地診斷排除骨盆骨折伴隨的大出血。如果相距較遠，必須充分評價轉(zhuǎn)送檢查的利弊，并保證轉(zhuǎn)送和檢查期間能夠連續(xù)獲得與復(fù)蘇室相當(dāng)?shù)谋O(jiān)測與治療強度。 -專家共識血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 傷情評估與處理.第31頁，共59頁。骨盆骨折可合并全身其他部位的損傷，要注意充分和全面的評估。尤其需關(guān)注合并直結(jié)腸、泌尿生殖系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)尿和肛門指檢是簡單有效的手段。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 傷情評估與處理.第32頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖與分型2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制

13、性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第33頁，共59頁。損傷控制性復(fù)蘇允許性低血壓止血性復(fù)蘇和輸血策略損傷控制外科.第34頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖與分型2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第35頁，共59頁。骨盆固定（一）骨盆帶（二）支架外固定.第36頁，共59頁。骨盆固定（一）骨盆帶對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定而臨床懷疑骨盆骨折的患者，可考慮在線攝片明確之前盡早使用骨盆帶固定，甚至在院前就開始使用。.第37頁，共59頁。骨盆固定（一）骨

14、盆帶如果FAST結(jié)果陰性而患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，線:骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，可先行骨盆帶固定，后續(xù)根據(jù)實際條件再支架外固定。對于側(cè)方擠壓型損傷或恥骨支骨折，骨盆帶固定有可能加重損傷。.第38頁，共59頁。骨盆固定（一）骨盆帶可采用普通的床單扣住或打結(jié)，也可使用專門的骨盆帶。要以大轉(zhuǎn)子為中心并包裹臀部，雙膝靠攏并固定。骨盆帶固定后應(yīng)復(fù)查線，避免過度包扎導(dǎo)致骨折端錯位。包扎的持續(xù)時間不超過36，要防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死。.第39頁，共59頁。骨盆固定（二）支架外固定緊急情況下不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時性固定，對部分患者也可作為確定性的治療選擇。前環(huán)外固定架（前環(huán)不穩(wěn)定），常見的有恥骨聯(lián)合

15、分離、恥骨支骨折；形鉗（后環(huán)不穩(wěn)定），常見的有骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。.第40頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖與分型2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第41頁，共59頁。腹膜外填塞不僅對于靜脈叢及骨折斷端的止血效果確切，而且對中小動脈損傷出血也有較好的止血效果。挽救性止血手段，可以在沒有條件進行急診血管栓塞、或者血管栓塞后有繼續(xù)出血時采用。.第42頁，共59頁。腹膜外填塞可在急診室床旁或者手術(shù)室進行。剖腹探查患者，可直接進行填塞，使填塞物壓迫髂內(nèi)動脈分支與骶前靜脈叢

16、。腹膜外填塞.第43頁，共59頁。腹膜外填塞對于非剖腹手術(shù)的患者，可在恥骨聯(lián)合上方做直切口，用牽開器向?qū)?cè)拉開膀胱，沿骨盆邊緣盡可能深地向后方依次填入三塊大紗布：第一塊大紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于恥骨后方、膀胱外側(cè)的間隙。.第44頁，共59頁。腹膜外填塞如果腹膜外填塞止血有效，建議在48-72h之內(nèi)去除紗布。如果紗布移除后又有持續(xù)出血，則予以重新填塞，并考慮行增強檢查。.第45頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖與分型2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固

17、定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第46頁，共59頁。剖腹探查手術(shù)骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%-55%。如明確或者高度懷疑存在腹內(nèi)臟器損傷需盡快送手術(shù)室進行剖腹探查。對未能發(fā)現(xiàn)明確大出血的血管而有持續(xù)出血者，可行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，也是一種簡單有效地控制出血的手段。如果髂內(nèi)動脈結(jié)扎后仍未控制出血，還可行腹膜外填塞止血。.第47頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖與分型2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第48頁，共59頁。血管造影栓塞在排除非骨盆來源的出血后，骨

18、盆骨折患者在穩(wěn)定骨盆和積極復(fù)蘇后仍有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或進行性出血的征象，應(yīng)考慮行骨盆血管造影栓塞。.第49頁，共59頁。血管造影栓塞大于60歲的嚴重骨盆骨折（翻書樣、蝴蝶樣或垂直剪切型損傷）患者，不管血流動力學(xué)狀況如何，均應(yīng)考慮到血管造影栓塞的可能性，情況允許可先行骨盆增強CT檢查。.第50頁，共59頁。血管造影栓塞 對于臨床懷疑動脈性出血的骨盆骨折，如果患者病情和檢查的條件允許，可先行增強檢查，迅速找到最可能的出血部位。 如果情況緊急不允許檢查，也可以直接進行血管造影和栓塞。 如果患者血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，應(yīng)考慮在急診室迅速穩(wěn)定骨盆的措施和或腹膜外填塞和或主動脈球囊阻斷，然后行血管造影和栓塞。.第51頁，共59頁。血管造影栓塞遵循超選擇性、跨越出血動脈和抵近出血動脈栓塞的原則，不提倡常規(guī)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性的栓塞物。.第52頁，共59頁。血管造影栓塞骨盆血管造影與雙側(cè)栓塞的并發(fā)癥。有報道發(fā)生臀部肌肉缺血壞死。.第53頁，共59頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 定義及概況1 骨盆骨折的解剖與分型2 緊急傷情評估與處理3 主動脈球囊或鉗夾阻斷9 損傷控制性復(fù)蘇4 剖腹探查術(shù)7 骨盆固定5 血管造影/栓塞8 腹膜外填塞6.第54頁，共59頁。主動脈球囊或鉗夾阻斷如果患者經(jīng)過常規(guī)手段積極復(fù)蘇后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，或已經(jīng)發(fā)