難治性心力衰竭的綜合治療[1].課件(PPT 52頁)

1、難治性心力衰竭的綜合治療第1頁，共52頁。定 義難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭，是指經(jīng)各種常規(guī)治療(利尿、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物)1-2周后，心衰仍不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善第2頁，共52頁。臨床分類左心衰竭右心衰竭第3頁，共52頁。一、左 心 衰 竭第4頁，共52頁。常見病 因原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見心肌代謝障礙性疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病等壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過

2、重：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等第5頁，共52頁。誘 因感染：呼吸道感染最常見心律失常血容量增加過度勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)（醫(yī)源性）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第6頁，共52頁。臨床表現(xiàn)不同程度的呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦少尿及腎功能損害癥狀勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫第7頁，共52頁。血流動(dòng)力學(xué)特征嚴(yán)重的肺和體循環(huán)淤血水腫每博量（SV）降低每分心排出量（CO）降低第8頁，共52頁。診 斷收縮期心衰的臨床表現(xiàn)： 左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF40%； 有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征； 有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等 病史及體格檢查；尿納

3、肽二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲；核素心室造影及核素心肌灌注顯像；X線胸片；心電圖；冠狀動(dòng)脈造影；第9頁，共52頁。治 療一般治療 藥物治療 非藥物治療 第10頁，共52頁。一般治療重新評(píng)價(jià)并確定引起心力衰竭的病因，給予糾治。如甲亢或甲減、貧血、腳氣病、心內(nèi)膜炎、瓣膜病等。重新評(píng)價(jià)并確定引起心力衰竭的病理生理機(jī)制，有針對(duì)性的治療。如確定收縮性心力衰竭亦或舒張性心力衰竭為主，前負(fù)荷或后負(fù)荷過重為主，有否心律失常等。尋找使心力衰竭加重或惡化的誘因，如肺部感染、尿路感染、肺栓塞、電解質(zhì)平衡紊亂、藥物不良反應(yīng)等。重新評(píng)價(jià)已用的治療措施是否到位，給予加強(qiáng)治療。如洋地黃的劑量是否不足或過量；過分利尿

4、是否引起了電解質(zhì)紊亂，是否應(yīng)用了抑制心肌或使液體潴留的藥物，是否飲水過多，或未按醫(yī)囑用藥等。糾治引起難治性心力衰竭的原因第11頁，共52頁。藥物治療 1、利尿劑(I類，A級(jí)) 減輕水腫，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級(jí)) 擴(kuò)血管，拮抗心衰時(shí)RAS系統(tǒng)激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰的進(jìn)展，降低心衰患者死亡率27%。3、血管緊張素受體拮抗劑4、受體阻滯劑(I類，A級(jí)) 能拮抗和阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰的進(jìn)展，降低心衰患者病死率35-65%.5、醛固酮受體拮抗劑 (類,B級(jí)) 拮抗心衰時(shí)RAS系統(tǒng)激活的心臟毒性

5、作用和間質(zhì)增生作用，能作為神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑阻滯心室重塑，延緩心衰進(jìn)展。能使中重度心衰患者死亡率減低27%。6、洋地黃類正性肌力藥物：地高辛、西地蘭(a類， A級(jí)) 7、非洋地黃類正性肌力藥物多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)。8、 新藥第12頁，共52頁。利尿劑臨床應(yīng)用 起始和維持：小劑量開始，如呋噻米每日20mg，托拉噻米10mg,氫氯噻嗪每日25mg逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。加強(qiáng)利尿使24小時(shí)出、入量呈負(fù)平衡，并維持3-5天。入量控制在1500ml，尿量1500ml（每日負(fù)平衡程度由臨床和床旁胸片肺水腫程度而定，間質(zhì)性肺水腫負(fù)500-1000ml，肺泡性肺水腫負(fù)1000

6、-1500ml。極重度肺泡性肺水腫（大白肺）負(fù)1500-2000ml）一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。第13頁，共52頁。利尿劑抵抗 心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺 (25g/kg-1min-1)第14頁，共52頁。ACEI應(yīng)用方法采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量；如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能

7、夠耐受的最大劑量。極小劑量開始，能耐受每隔周劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增高30%50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不必同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀5.5mmol/L停用ACEI。第15頁，共52頁。ARB應(yīng)用要點(diǎn)不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVE

8、F低下者，可加用ARB。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)對(duì)死亡率和病殘率影響有關(guān)的證據(jù)較為明確。ARB不良反應(yīng)少，長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性好。應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI。第16頁，共52頁。受體阻滯劑慢性收縮性心衰，NYHA、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA級(jí)的患者(LVEF40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終身使用受體阻滯劑。NYHA 級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑。起始治療前患者應(yīng)無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。第17頁，

9、共52頁。受體阻滯劑清晨靜息心率5560次/分，即為受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來確定劑量。受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng)，酌情采取相應(yīng)措施。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛 。從極小劑量開始，每24周劑量加倍 。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。第18頁，共52頁。醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)適用于NYHA -級(jí)患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF100次/分的心衰

10、病人要慎用；多巴酚丁胺：通過刺激1-受體興奮產(chǎn)生劑量-依賴正性肌力作用。起始劑量：2-3g/kg/min靜滴，無負(fù)荷劑量。依據(jù)臨床癥狀、對(duì)利尿劑反應(yīng)和臨床狀態(tài)來調(diào)整靜脈滴注速度，同時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓；米力農(nóng)：是磷酸二酯酶抑制劑，同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。首劑2550g/kg靜注（大于10min）繼以0.250.5g/（kgmin）靜滴 第22頁，共52頁。 1、靜脈擴(kuò)張劑硝酸酯類藥物（類，B級(jí)）：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。2、動(dòng)脈擴(kuò)張劑（硝普鈉、基因重組腦利

11、納肽BNP、ACEI、a受體阻滯劑如酚妥拉明和烏拉地爾）?？陕?lián)合應(yīng)用并給予足量治療，將血壓控制在100-110/60-70mmHg。對(duì)于尿量偏少（非低鈉和低氯血癥所致），或血壓偏低（90/60mmHg）的重癥心力衰竭伴心源性休克患者，應(yīng)改用多巴胺（3-15ug/kg*min）+小劑量硝普鈉（5-30ug/min）或a-受體阻滯劑聯(lián)合持續(xù)靜滴。 合理足量的血管擴(kuò)張劑治療第23頁，共52頁。 新 藥正性肌力藥物左西孟旦（a類，B級(jí)）鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可

12、用于正接受受體阻滯劑治療的患者 臨床研究表明，靜脈滴注可明顯增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率 用法：首劑12-24 g/kg靜脈注射（大于10 min），繼以0.1 gkg-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓100 mm Hg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓第24頁，共52頁。 新 藥血管擴(kuò)張藥 rhBNP（a類，B級(jí)） 內(nèi)源性激素物質(zhì)，擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低前、后負(fù)荷， 在無直接正性肌力作用情況下增加CO 該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION

13、）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500 g/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.015 gkg-1min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3 d，不超過7 d第25頁，共52頁。 新 藥血管加壓素V2受體拮抗劑第26頁，共52頁。目前主要普坦類藥物ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受體V1a/V2V2V2V2使用途徑靜脈注射口服口服口服開發(fā)公司AstellasCardioKineSanofi-AventisOtsuka上市情況美國(guó)上市未上市未上市

14、美國(guó)、歐盟、日本上市中國(guó)：2011年9月批準(zhǔn)第27頁，共52頁。產(chǎn)品特性總結(jié)產(chǎn)品名稱商品名： 蘇麥卡通用名： 托伐普坦 Tolvaptan產(chǎn)品分類下丘腦垂體激素及其類似物血管加壓素II型受體拮抗劑（V2 受體拮抗劑）適應(yīng)癥用于治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)的患者。作用機(jī)理與腎臟的V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排出有效性能有效糾正血鈉，無論是短期（7天）和長(zhǎng)期（2年）的試驗(yàn)都是有效的能減輕患者的高容量（水腫）狀況口服后2

15、4小時(shí)開始起效排水能力超過呋塞米（速尿）安全性主要的副反應(yīng)同藥理作用一致， 口干、口渴和尿多推薦服法口服，每天 15mg， 早上服用，57天生產(chǎn)進(jìn)口原料， 浙江生產(chǎn) (大冢原研產(chǎn)品）28第28頁，共52頁。托伐普坦治療心衰優(yōu)勢(shì)能有效降低充血性/容量超負(fù)荷狀況其效果要高于強(qiáng)效利尿劑對(duì)伴有低鈉血癥的患者尤其合適，同時(shí)能糾正低鈉狀況不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)不導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂不影響長(zhǎng)期生存率第29頁，共52頁。非藥物治療第30頁，共52頁。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同時(shí)降低心肌耗氧量和增加CO1. IABP的適應(yīng)證（類，B級(jí)）：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物

16、治療糾正；（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2. IABP的禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾病；（2）主動(dòng)脈瘤；（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏3. IABP的撤除：急性心衰患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定后可以撤除IABP，撤除的參考指征為：（1）CI2.5 Lmin-1m-2；（2）尿量1 mlkg-1h-1；（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；（5）降低反搏頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）第31頁，共52頁。主

17、動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP):是機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一，通過物理作用，提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血和改善心肌功能。已廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是由固定在導(dǎo)管的圓柱形氣囊構(gòu)成，將其安放在胸主動(dòng)脈部位。導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈。當(dāng)心臟舒張時(shí)氣囊充氣，心臟收縮時(shí)氣囊放氣。由此產(chǎn)生雙重血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷）從而改善了左室射血。通過控制臺(tái)可以在每一心動(dòng)周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：1模式）也可以每二個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)氣囊充

18、放氣一次（1：2模式）每三個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：3模式）?？刂婆_(tái)可以根據(jù)進(jìn)入氣囊的氣體量的多少來調(diào)整氣囊的大小。第32頁，共52頁。超濾藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療若所有利尿劑均無效 可考慮超濾治療 -2008年AHA心衰指南快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更好的耐受性Circulation. 2009;119:1977-2016第33頁，共52頁。超濾禁忌癥 無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：嚴(yán)重低血壓致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥濾器破膜漏血濾器和管路凝血出血低血壓心律失常、猝死第34頁，共52頁。心臟再同步化治療Class 竇律、LVEF 35%、Q

19、RS 120ms、最佳藥物治療后NYHA - Class a房顫、LVEF 35%、QRS 120ms、最佳藥物治療后NYHA - LVEF 35%、心室起搏依賴、最佳藥物治療后NYHF - Class bLVEF 35%、NYHA - 第35頁，共52頁。心臟移植適應(yīng)證1、經(jīng)各種藥物治療或估計(jì)常規(guī)手術(shù)治療無法恢復(fù)的各類病因?qū)е陆K末期心力衰竭2、心功能3、4級(jí)，估計(jì)一年存活率50%3、頑固性、難治性的危及生命的心律失常4、年齡在60-65歲以下5、已安裝機(jī)械循環(huán)輔助裝置，心功能扔不能恢復(fù)者第36頁，共52頁。二、右 心 衰 竭第37頁，共52頁。右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過重左心衰竭（最常見）肺動(dòng)脈栓塞（常見）其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室系統(tǒng)性右室 容量負(fù)荷過重三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺動(dòng)脈畸形返流主動(dòng)脈竇突入右房冠狀動(dòng)脈瘺類癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC)膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷法洛氏四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎第38頁，共52頁。右心衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等；心臟收縮儲(chǔ)備能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退，乏力