食管癌護理查房課件(PPT 60頁)

1、食管癌的護理查房一病區(qū)：黃麗云第1頁，共60頁。 個案護理查房 日期：2016-05-31地點：會議室 主持人：孫衛(wèi)紅護士長 責(zé)任護士：黃麗云第2頁，共60頁。查房主題和查房目的 食管癌是我們病區(qū)收治的病種之一。今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：食管癌的護理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使我們能夠熟練掌握整體護理相關(guān)知識，護理評估的方法，護理計劃的書寫，熟悉食管癌的護理相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 下面先了解一下 食管癌的護理，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：第3頁，共60頁。病史介紹第4頁，共60頁。 患者一般情況 姓名：薛明珍 性別： 女 年齡： 71歲 住址：如皋 婚姻

2、：已婚 住院號:161203 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：長江鎮(zhèn) 入院日期：2016-05-12第5頁，共60頁。病史簡介 主訴：進食哽噎感一年，加重伴進食后嘔吐三天。 現(xiàn)病史：近一年患者無明顯誘因下出現(xiàn)進食哽噎感，以進食固體食物為主，進食流質(zhì)時則不明顯，伴有反感、噯氣，無胸骨后疼痛，無惡心嘔吐，無嘔心黑便，三天前開始患者只能緩慢進食流質(zhì)，進食稍多即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為食物及白色粘液，非噴射狀，無頭昏、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，未予特殊治療，今家屬送至我院就診，門診查胃鏡示食管中段Ca，擬“食管Ca”收住入院。第6頁，共60頁。 病史簡介體格檢查： T 36.

3、7，P 70次/分，R 18次/分，Bp 140/80mmHg；查體：營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，檢查合作，步入病房。全身皮膚、粘膜無瘀斑、瘀點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜紅潤，鞏膜無黃染，兩肺呼吸音清，心率70次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音正常，雙下肢無可凹性水腫，NS（-）。第7頁，共60頁。病史簡介既往史：有糖尿病及高血壓史，否認(rèn)冠心病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；第8頁，共60頁。 病史簡介胃鏡示：食管中段Ca 初步診斷：(1)食管中段Ca;(2)2型糖尿??；（3）高

4、血壓?。辉\療計劃：完善相關(guān)檢查，給予二級護理，糖尿病低鹽飲食并予抑酸護胃、口服降糖治療。第9頁，共60頁。 病史簡介 患者給予完善相關(guān)輔助檢查，并做好術(shù)前準(zhǔn)備于05-29下午送手術(shù)室在全麻下及硬膜外麻醉下行“食管癌根治術(shù)”術(shù)中留置胸腔引流管2根，胃腸減壓，導(dǎo)尿管各一根。術(shù)后遵醫(yī)囑予生命體征監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，并給予補液抗炎、化痰、抑制消化液分泌、能量支持等對癥治療。第10頁，共60頁。術(shù)前護理評估第11頁，共60頁。一、焦慮 【相關(guān)因素】與對環(huán)境的陌生,費用等問題有關(guān) 【護理目標(biāo)】 減輕或消除患者的焦慮情緒 【護理措施】 1.評估患者焦慮的原因及程度。 2.介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護

5、士及同病房室友。 3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。 4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。 5.創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項護理操作細(xì)致，耐心，給病人以安全感。 6.通過連續(xù)性護理與患者建立良好的護患關(guān)系。 7.與患者家屬共同做好患者心理護理，經(jīng)濟上得到支持，減少其焦慮情緒。第12頁，共60頁。二、營養(yǎng)失調(diào) 【相關(guān)因素】 低于機體需要量與長期進食困難，營養(yǎng)攝入不足有關(guān) 【護理目標(biāo)】 維持患者的體重在正常范圍內(nèi) 【護理措施】 1.給予高熱量、高蛋白、高 維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食; 2.不能進食者，應(yīng)靜脈補充 水分、電解質(zhì)及熱量; 3.低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸 血或

6、血漿蛋白給予糾正。第13頁，共60頁。三、知識缺乏 【相關(guān)因素】與病人及家屬對疾病的不了解有關(guān) 【護理目標(biāo)】 對該疾病以及手術(shù)有一定的了解 【護理措施】 1.評估患者知識缺乏的程度、理解力和文化水平 2.講解疾病發(fā)病機理和病情演變過程 3.充分講解疾病治療過程所需要注意和預(yù)防的事項 4.（1）教會其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好壓瘡的預(yù)防。第14頁，共60頁。食管癌的術(shù)前準(zhǔn)備第15頁，共60頁。 加強營養(yǎng) ：進高蛋白、高熱量、高維生 素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食 戒煙 ：戒酒 呼吸功能鍛煉 ：預(yù)防肺不張、肺部感染。 術(shù)前健康教育第16頁，共60頁。 手術(shù)前一天 1.測血壓、術(shù)前

7、配血、備皮、皮試等，交代圍手術(shù)期的 注意事項。 2.中午半流飲食，晚上無渣流質(zhì)飲食，晚上8pm禁食， 10pm后禁水。 3.晚上八點清潔灌腸。 4.病人當(dāng)天做好個人衛(wèi)生，如剪指甲、洗澡、洗頭等。 手術(shù)當(dāng)天 1.早上七點前做好個人衛(wèi)生。 2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首飾等。 3.七點半前插好胃管并注射術(shù)前針后送手術(shù)室。 第17頁，共60頁。 1.保持口腔衛(wèi)生 口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌 可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停 留、繁重易造成局部染,影響術(shù)后吻合口愈合， 故應(yīng)保持口腔清潔，進食后漱口并積極治療口腔 疾病。 2.呼吸道準(zhǔn)備 對吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和

8、腹式深呼吸，以利于 術(shù)后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達(dá)到增加肺部通 氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。 第18頁，共60頁。3.胃腸道的準(zhǔn)備（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次 口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用， 因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和 炎癥。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。（3）對進后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。（4）結(jié)腸代胃食管手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口 服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等。（5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻 部位時不能強行進 入，以免穿破食管。第19頁，

9、共60頁。4.術(shù)前訓(xùn)練 教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床 上排便等活動。第20頁，共60頁。術(shù)后護理診斷及護理措施第21頁，共60頁。一、有體液不足的危險 【相關(guān)因素】:與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)； 【護理目標(biāo)】:保證足夠的血容量； 【護理措施】: （1）評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等； （2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時通知醫(yī)生，共同處理； （3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。第22頁，共60頁。二、疼痛【相關(guān)因素】與術(shù)后傷口有關(guān)【護理目標(biāo)】患者的疼

10、痛感減輕【護理措施】1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.囑咐病人家屬多與其進行交流，轉(zhuǎn)移其注意力,以減輕疼痛感第23頁，共60頁。三、有引流管引流低效的可能 【相關(guān)因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)； 【護理目標(biāo)】：病人住院期間引流管通暢，順利拔除； 【護理措施】 1）做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識并做到及時評估； 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊； 3）保持負(fù)壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄； 4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作； 5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫 第24頁，共60頁。四、舒適的改變 【相關(guān)因素】:與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)

11、創(chuàng)傷有關(guān)； 【護理目標(biāo)】:病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充沛； 【護理措施】: 1）幫助病人選擇舒適的臥位； 2）及時更換被污染的床單、衣褲等。第25頁，共60頁。五、導(dǎo)尿管護理 【相關(guān)因素】:排尿模式改變 與留置導(dǎo)尿有關(guān)； 【護理目標(biāo)】留置導(dǎo)尿期間引流通暢，無外源性感染； 【護理措施】 妥善固定導(dǎo)尿管，防止扭曲，滑脫，折疊； 勤觀察引流出尿的顏色； 預(yù)防泌尿感染：鼓勵患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會陰擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更換引流袋2次； 留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護理，防止逆行性感染。第26頁，共60頁。六、自理能力下降 【相關(guān)因素】:與術(shù)后臥床、切口疼痛、放

12、置引流管等有關(guān)； 【護理目標(biāo)】:病人住院期間的需求基本得到滿足； 【護理措施】: 1）會陰擦洗； 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足； 3）按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求； 4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。第27頁，共60頁。七.清理呼吸道無效 【相關(guān)因素】與術(shù)后肺部萎縮,痰液不易排出有關(guān) 【護理目標(biāo)】患者能有效的呼吸咳嗽 【護理措施】 1.勵患者做深呼吸，幫助病人拍背，協(xié)助其將痰咳出 2.刺激咳嗽 3.霧化吸入第28頁，共60頁。八.有皮膚完整性受損的危險 【相關(guān)因素】 與長期臥床,局部組織受壓有關(guān) 【護理目標(biāo)】患者術(shù)后不發(fā)生壓瘡

13、【護理措施】 1.囑病人經(jīng)常翻身 2.經(jīng)常按摩受壓部位,促進局部血液循環(huán) 3.貼潰瘍貼,保護受壓組織 4.使用氣墊床 5.定時觀察患者受壓皮膚的狀況,做好風(fēng)險評估第29頁，共60頁。九.潛在并發(fā)癥-有吻合口瘺的可能 【相關(guān)因素】與局部感染、血液循環(huán)障礙有關(guān) 【護理目標(biāo)】患者術(shù)后不發(fā)生并發(fā)癥 【護理措施】 1.密切觀察患者的生命體征,如有發(fā)熱,及時進行抗感染治療; 2.定時更換傷口敷料以及胸瓶,避免傷口感染和逆行感染; 3.做好術(shù)后飲食指導(dǎo)第30頁，共60頁。食管癌的術(shù)后護理第31頁，共60頁。 1. 手術(shù)后，應(yīng)加強對血壓、脈搏、心率的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有異常情況即使通知醫(yī)生。 2. 加強呼吸道的護理，

14、由于手術(shù)程度的呼吸困難，故術(shù)后1-2天內(nèi)應(yīng)持續(xù)給氧。 3. 做好胸腔閉式引流管的護理 5. 做好胃腸減壓管的護理 6. 術(shù)后盡早活動，促進肺擴張 第32頁，共60頁。 胃腸減壓管的護理 原理與目的 胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進傷口愈合和胃腸功能恢復(fù)的一種治療方法。 胃管引流并發(fā)癥 胃管是腹部外科極為常用的引流管，長期應(yīng)用也會引起并發(fā)癥。 （1）體液丟失、電解質(zhì)紊亂：胃管引流可導(dǎo)致病人消化液 大量丟失，使Cl-、H+、K+減少，當(dāng)胃管插至幽門以 下的消化道，或有膽汁、胰液逆流時，Na+可減少。第33頁，共

15、60頁。（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干擾通氣，影響咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。（3）經(jīng)口呼吸：因鼻孔內(nèi)有胃管，使一側(cè)鼻腔通道受阻，影 響經(jīng)鼻呼吸，患者不得已經(jīng)口呼吸，可引起口咽部干燥， 并可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腮腺炎等。（4）鼻孔潰瘍及壞死：如果胃管長期置于一側(cè)鼻孔而不改變 胃管的位置，可壓迫側(cè)鼻腔黏膜或軟骨，從而引起潰瘍及 壞死。（5）胃內(nèi)容物及膽汁反流：也會引起食管炎和食管狹窄， 導(dǎo)管本身還會引起食管膜的侵蝕和糜爛，甚至出血。第34頁，共60頁。 胃腸減壓護理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)

16、壓，每隔24小時用生理 鹽水1020ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總 量。（5）加強口腔護理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。第35頁，共60頁。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時 即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（7）拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分 離，捏緊胃管末端， 囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤 吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。胃管拔除的指征：術(shù)后5-7天胃腸功能恢復(fù)，體溫?zé)o熱，醫(yī)生將胃管和負(fù)壓瓶分離，沒有出現(xiàn)腹脹、胸悶

17、，食管吞鋇檢查示無吻合口瘺時方可拔管。第36頁，共60頁。 食管癌術(shù)后的飲食指導(dǎo)術(shù)日至拔除胃管 絕對禁食 拔管后第1天 飲水或淡鹽水50 ml，1次/2 h 第2天 淡味米湯50 ml， 1次/2 h 第36天 清淡的米湯每日遞增50ml至200ml1次/2 h 第7天 半量流質(zhì)飲食,不限水 第89天 全量流質(zhì)飲食 第10天 半流質(zhì) 第三周 饅頭、蛋糕、軟飯等成團狀的普通食物 第四周 普通飲食，三個月內(nèi)避免進食過硬食物 餐后飲水100 ml左右以沖洗食道，清除食物殘渣 。第37頁，共60頁。 健康教育第38頁，共60頁。術(shù)后健康教育 手術(shù)后早期運動 主動咳痰 深呼吸練習(xí) 術(shù)后取半坐臥位，利于胸

18、腔積液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。第39頁，共60頁。 避免因長期臥床及怕疼痛不敢動而引起患側(cè)上肢的廢用 性肌肉萎縮，應(yīng)進行術(shù)側(cè)上肢體功能的鍛煉。 患者出院后半年內(nèi)間中出現(xiàn)傷口疼痛屬正常現(xiàn)象，如果 出現(xiàn)胸悶、胸痛、持續(xù)高熱及進食時吞咽困難應(yīng)及時回院就診。 年輕病人往往很難接受現(xiàn)實的疾病診斷 ,以致悲觀失望， 對此，我們在進行對癥教育的同時，必須與家屬一起幫助他們做好角色的轉(zhuǎn)換，鼓勵其正視疾病，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。第40頁，共60頁。相關(guān)知識第41頁，共60頁。 概念 食管(esophagus) 是咽和胃之間的消化管。 位置食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上

19、端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第 食管的解剖生理11胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故可分為頸.胸.腹3部。第42頁，共60頁。第一狹窄 位于食管的起始處，距中切牙約 15CM。第二狹窄 位于食管與左主支氣管交點處，距 中切牙約25CM。第三狹窄 位于食管穿過膈的食管裂孔處，距 中切牙約40CM。 食管的狹窄粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜食管的結(jié)構(gòu)第43頁，共60頁。 食管癌基本概述本病是世界一些國家和地區(qū)常見的惡性腫瘤。中國是世界上食道癌的高發(fā)國家，也是世界上食道癌高死亡率的國家之一，年平均死亡率為1.390.9/10萬，而世界人

20、口標(biāo)化死亡率為2.7110.6/10萬。其發(fā)病率在河北、河南、江蘇、山西、陜西、安徽、湖北。 第44頁，共60頁。病因?qū)W： 1飲食習(xí)慣 2致癌物質(zhì) 亞硝胺,霉菌等 3遺傳因素 4癌前病變及其他疾病因素 5營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸第45頁，共60頁。臨床表現(xiàn)：一、食道癌早期癥狀 1咽下梗噎感最多見2胸骨后和劍突下疼痛較多見。 3食物滯留感染和異物感4咽喉部干燥和緊縮感5其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、 前痛和喛氣等癥狀。第46頁，共60頁。二、食道癌晚期癥狀 1咽下困難 2食物反流3其他癥狀聲音嘶啞 癌腫壓迫喉返神經(jīng)呃逆或膈神經(jīng)麻 痹侵犯膈神經(jīng)氣急和干咳 壓迫氣管或

21、支氣管 致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺頸交感神經(jīng)麻痹征群第47頁，共60頁。影像學(xué)檢查： 1. X線吞鋇檢查 2. 食管內(nèi)窺鏡檢查 3. 食管的CT掃描第48頁，共60頁。 隆起型 潰瘍型 小結(jié)節(jié)積簇型 影像學(xué)表現(xiàn)：第49頁，共60頁。 腫塊型 髓質(zhì)型 硬化型第50頁，共60頁。組織學(xué)分型 ： 1. 鱗狀細(xì)胞癌：最多見 2. 腺癌：較少見 3. 未分化癌：較少見，但惡性程度高。 第51頁，共60頁。并發(fā)癥：1惡病質(zhì) 2出血或嘔血3若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼 吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。4Homer綜合征 5水、電解質(zhì)紊亂6吸入性肺炎 7聲音嘶啞 8食管

22、穿孔 第52頁，共60頁。 轉(zhuǎn)移途徑： 1.直接播散與浸潤 食管壁內(nèi)直接擴散 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較常見 3.血行轉(zhuǎn)移 較少見第53頁，共60頁。食道癌治療 食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 一、手術(shù)治療食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥脫術(shù)+食道胃頸部吻合術(shù)根治性食管癌切除及食管重建術(shù)手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù)第54頁，共60頁。二、放射治療食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。 三、中醫(yī)藥治療方法 中醫(yī)認(rèn)為，食道癌病機之根本為陽氣虛弱，機體功能下降，主強治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療