住院工作制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)文成玉壺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住 院 工 作 制 度 目 錄1住院部工作制度16醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理2病房工作人員守則17醫(yī) 療 工 作 管 理 制 度3住院醫(yī)師職責(zé)18醫(yī)療質(zhì)量管理制度4病房管理工作制度19醫(yī)院感染管理制度5住院規(guī)則20病房感染管理制度6出、入院工作制度21醫(yī)院廢棄物處理制度7查房制度22抗生素管理制度8醫(yī) 囑 制 度23醫(yī)療事故處理程序9住院病歷書(shū)寫(xiě)制度24出具醫(yī)療證明的有關(guān)規(guī)定10會(huì)診制度25急救藥品管理制度11轉(zhuǎn) 院、轉(zhuǎn) 科 制 度26傳染病報(bào)告制

2、度12疑難、死亡病例討論制度27病情告知、談話(huà)、簽字制度13術(shù)前討論、審批制度28病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范質(zhì)量及管理制度14急危重病人搶救、報(bào)告制度15病房醫(yī)師值班交接班制度住院部工作制度 患者住院由本院門(mén)診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開(kāi)具的入院申請(qǐng)單、門(mén)診病歷手冊(cè)、醫(yī)療保險(xiǎn)（合作醫(yī)療）證等辦理住院手續(xù)，危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)?；颊咦≡簯?yīng)核對(duì)入院證件，登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話(huà)號(hào)碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，及時(shí)建立病歷。病人住院后，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)檢查，盡早明確診斷，合理制定治療方案，對(duì)疑難病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織會(huì)診。對(duì)本院難以診

3、治的疑難危重患者，必須按轉(zhuǎn)診制度及時(shí)轉(zhuǎn)診?；颊叱鲈呵?，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見(jiàn)?；颊叱鲈河山?jīng)治醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用院方物品。.病情不宜出院而患者或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)告知可能出現(xiàn)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，并加以勸阻。如說(shuō)服無(wú)效應(yīng)報(bào)住院部主任或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，由患者或其家屬履行相關(guān)手續(xù)后方可出院。病房工作人員守則1、對(duì)新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵(lì)病員樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、對(duì)病員的態(tài)度要親切和藹，語(yǔ)言要溫和，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別病員提出的不合理要求

4、，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。3、有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時(shí)由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行解釋。4、不要對(duì)病員討論其他醫(yī)院治療和工作中的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤，以免造成不良影響。5、在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋或到治療室處理。6、有條件的科室對(duì)危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置，病員死亡和病情惡化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。7、對(duì)手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮。術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。8、合理安排工作時(shí)間，避免紊亂躁雜，早晨6

5、時(shí)前，晚上9時(shí)后及午睡時(shí)間，應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。9、保持病房空氣流通，大、小便器隨時(shí)洗刷、痰盂、廢料桶和垃圾要及時(shí)處理。廁所隨時(shí)洗掃，保持清潔衛(wèi)生。10、按照病員患者的輕、重類(lèi)型，分別規(guī)定生活制度，建立動(dòng)靜相結(jié)合的、有規(guī)律的修養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動(dòng)。11、重視病員的思想工作，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問(wèn)題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決住 院 醫(yī) 師 職 責(zé)一、在科主任和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，擔(dān)任住院病人的醫(yī)療工作和住院、門(mén)診、急診的值班工作。二、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，病情觀察，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程的情況。三、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)住院病歷，

6、對(duì)新入院病員的病歷，一般應(yīng)予24小時(shí)內(nèi)完成，并負(fù)責(zé)住院期間病情記錄，完成出院病案小結(jié)。四、向上級(jí)主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難及病員病情變化，提出轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的意見(jiàn)。五、住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作，對(duì)需要特殊觀察重病員的，用口頭方式向值班醫(yī)生交班。六、積極參加科室查房，對(duì)所管病員每天至少上午、下午各巡診一次，科主任或上級(jí)醫(yī)師查房，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病情和診療意見(jiàn)。七、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。八、認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)，新療法，帶頭參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量。九、隨時(shí)了解病員的思想情況

7、，生活情況，征求病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，處理好醫(yī)患關(guān)系。十、在門(mén)診或急診工作時(shí)，應(yīng)按門(mén)診、急診工作制度進(jìn)行工作。病 房 管 理 工 作 制 度一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師積極因素協(xié)助。二、定期向病員宣講衛(wèi)生知識(shí)，做好思想、生活管理工作，要向病員宣講住院守則。三、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話(huà)輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，物品和床位擺設(shè)整齊，固定位置，末經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。五、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽、著裝整齊、病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，保持清潔衛(wèi)生，并注意通風(fēng)。六、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)，建立帳目，定期清點(diǎn)，管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)要

8、辦好交接手續(xù)。七、非住院病員不得在病房?jī)?nèi)留宿，需要陪人時(shí)由醫(yī)師根據(jù)病情決定，有事經(jīng)主治醫(yī)生批準(zhǔn)。八、定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，及時(shí)改進(jìn)病房工作。住院規(guī)則1、住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療和護(hù)理、安心修養(yǎng)。 2、住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。3、住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送進(jìn)的食物，須經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士同意后方可食用。4、住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得向醫(yī)師要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購(gòu)藥服用。5、住院病員不經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所，不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄

9、。6、住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方可離開(kāi)。7、住院病員應(yīng)愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，如有損壞須按價(jià)賠償。8、住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行保管，嚴(yán)防遺失。9、為了避免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時(shí)間不許會(huì)客。10、住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提供意見(jiàn)，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。11、病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門(mén)處理。出、入 院 工 作 制 度1、病人入院必須經(jīng)本院醫(yī)生同意，并持醫(yī)生開(kāi)具的“住院證”，攜帶門(mén)診病歷、現(xiàn)款到住院處辦理住院手續(xù)后方可入院。急危重病人可以直接入院，但必

10、須在搶救治療的同時(shí)盡快辦理住院手續(xù)。2、病人住院須填寫(xiě)完整的門(mén)診病歷（包括封面各項(xiàng)）。3、病人入院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)熱情接待，及時(shí)安排床位，填寫(xiě)住院登記卡及發(fā)放有關(guān)生活用品，介紹住院規(guī)則及病房管理有關(guān)制度等。4、一般病人，可自己辦理手續(xù)后進(jìn)病房，對(duì)危重病人由門(mén)診室護(hù)士護(hù)送到病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。5、病人入院后，值班或主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)檢查病人，安排治療。6、病人出院由主治醫(yī)師決定，并開(kāi)出院醫(yī)囑，病人在接到出院通知后，應(yīng)及時(shí)到住院處結(jié)清帳目，辦理出院手續(xù)，然后到護(hù)士辦公室還清物品，憑主管醫(yī)生開(kāi)具的“出院證”，方可離院。7、主治醫(yī)生對(duì)出院病人住院期間的診治情況應(yīng)寫(xiě)好出院記錄，并同時(shí)寫(xiě)于門(mén)診病歷本上

11、。根據(jù)需要出具：“疾病診斷證明”。8、如病人病情尚需住院，但家屬或病人主動(dòng)要求出院者，主治醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生首先應(yīng)就病情及預(yù)后與病人或家屬談話(huà)，并記錄在病歷本上，作為自動(dòng)出院處理，由病人或家屬簽字，責(zé)任自負(fù)。9、病員出院前，主治醫(yī)師應(yīng)告知出院注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見(jiàn)，以便改進(jìn)工作。10、對(duì)住院期間個(gè)別故意鬧事的病人或家屬，除做好必要的解釋工作外，應(yīng)及時(shí)通知院治安小組或有關(guān)部門(mén)協(xié)助處理。查房制度1、病房實(shí)行科主任（副主任醫(yī)師）每周查房12次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日至少查房2次。2、科主任（副主任醫(yī)師）查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參加，住院醫(yī)師或

12、主治醫(yī)師對(duì)所查的病人應(yīng)負(fù)責(zé)報(bào)告病情及治療情況，提出需要解決的問(wèn)題?？浦魅危ǜ敝魅吾t(yī)師）對(duì)所查的病人以及主治醫(yī)師的處理方案，應(yīng)作出肯定性的指示和提出意見(jiàn)，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)作好記錄，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。3、對(duì)危重病人應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)查房，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，主治醫(yī)師指導(dǎo)并幫助住院醫(yī)師進(jìn)行搶救，必要時(shí)可請(qǐng)副主任醫(yī)師共同診治。4、查房的內(nèi)容及范圍；（1）科主任、副主任醫(yī)師查房，主要是解決本科的疑難病例審查新入院及危重病人的診斷治療方案，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查下級(jí)醫(yī)師所開(kāi)的醫(yī)囑、病歷書(shū)寫(xiě)及護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生和本科下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行帶教等。（2）主治醫(yī)師查房主要是對(duì)

13、所分管的病人進(jìn)行系統(tǒng)的查房，尤其是對(duì)新入院的、危重的、診斷不明及治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論；檢查或抽查有關(guān)醫(yī)囑及病歷，補(bǔ)充、修改和糾正下級(jí)醫(yī)師的診斷、治療及手術(shù)方案；決定病人的出院、轉(zhuǎn)科等問(wèn)題。（3）住院醫(yī)師查房主要是對(duì)本人所管的全部病人進(jìn)行經(jīng)常性的、系統(tǒng)的查房。對(duì)危重、疑難、手術(shù)后病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查；分析各種化驗(yàn)、輔助檢查的結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充修改診斷和治療方案，檢查當(dāng)天的醫(yī)囑執(zhí)行情況以及實(shí)施上級(jí)醫(yī)師的指示等；（4）進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生跟隨住院醫(yī)師一起查房。（5）護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理制度的實(shí)施執(zhí)行情況和護(hù)理質(zhì)量，研究解決重點(diǎn)疑難問(wèn)題以及危重病人的護(hù)理計(jì)劃

14、落實(shí)情況，并結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行帶教。醫(yī) 囑 制 度1、住院醫(yī)囑應(yīng)在上午上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容完善、清楚，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，字跡清晰，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不準(zhǔn)涂改，如需要更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，臨床醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。開(kāi)寫(xiě)，取消和執(zhí)行醫(yī)囑都必須簽全并注明時(shí)間。2、醫(yī)師所開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士不能更改，對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)向醫(yī)師提出，經(jīng)核實(shí)后再執(zhí)行。緊急搶救或施行手術(shù)中醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦口頭醫(yī)囑一遍，并經(jīng)醫(yī)師驗(yàn)證藥物后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑與簽名。3、護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑1次，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理后的醫(yī)囑，須經(jīng)另一人核對(duì)，方可執(zhí)行。4、手術(shù)后和分娩后的病

15、人，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)新醫(yī)囑，分別轉(zhuǎn)抄與醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。6、如因特殊情況醫(yī)師不在或工作脫不開(kāi)身時(shí)，護(hù)士可根據(jù)病情對(duì)癥處理，但應(yīng)作好記錄并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。7、重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明重整日期與時(shí)間，仍需繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑要寫(xiě)上原醫(yī)囑的時(shí)間。新開(kāi)醫(yī)囑要寫(xiě)上新開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間，以防錯(cuò)漏。8、重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑和產(chǎn)后醫(yī)囑，均要?jiǎng)澮坏兰t線(xiàn)作為標(biāo)志。9、醫(yī)師在填寫(xiě)醫(yī)囑的同時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)有關(guān)處方及化驗(yàn)單，放射單等各科檢查申請(qǐng)單。特殊治療和檢查，應(yīng)提前一天下達(dá)醫(yī)囑。住 院 病 歷 書(shū) 寫(xiě) 制 度1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按衛(wèi)生部、?。▍^(qū)）衛(wèi)生廳（

16、處）頒發(fā)的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。2、病歷記錄一律用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求層次分明，內(nèi)容完善，語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順，表達(dá)準(zhǔn)確，字跡端正，書(shū)面整潔，不得涂改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。3、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名及藥名可以例外，診斷結(jié)論、手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)按全國(guó)疾病和手術(shù)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)填寫(xiě)。4、要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷，使病歷記錄內(nèi)容符合實(shí)際，能充分反映病情變化的過(guò)程及診治情況，為今后總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平，搞好科研和教學(xué)提供依據(jù)。5、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)帶教醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員審查修改并簽名。6、住院病歷的內(nèi)容和要求：（1）凡新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，其內(nèi)容包括姓名、性別、

17、年齡、職業(yè)、籍貫、出生地、民族、工作單位或住址、聯(lián)系人、住院日期、病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家庭史、（女病人月經(jīng)史、生育史）、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、病歷摘要、治療處理意見(jiàn)、記錄姓名及記錄時(shí)間等。（2）新入院病人病歷，要求在24小時(shí)內(nèi)完成，危重病人應(yīng)立即書(shū)寫(xiě)病歷。（3）新入院病人，當(dāng)天首次記錄一次，3天內(nèi)每天記錄一次，3天后每3天記錄一次，對(duì)危重病人及病情有變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄內(nèi)容包括病情變化，檢查所見(jiàn)，病情分析，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、治療經(jīng)過(guò)及效果，會(huì)診結(jié)論，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入等，各種討論應(yīng)詳細(xì)記錄。（4）再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。（5）凡屬中西結(jié)合的病歷，應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并應(yīng)

18、加中醫(yī)辨證施治的討論。（6）會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診記錄并簽名。（7）手術(shù)病人的術(shù)前討論、手術(shù)通知單、病歷、檢查申請(qǐng)單，應(yīng)在術(shù)前完成，麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后及時(shí)完成；手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，急危病人應(yīng)于術(shù)后及時(shí)完成。7、住院醫(yī)師要加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練，并逐漸提高病歷書(shū)寫(xiě)的能力和水平；副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師要經(jīng)常抽查本科下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)情況，并把病歷質(zhì)量檢查作為科主任（副主任醫(yī)師）及主治醫(yī)師查房的內(nèi)容之一。8、病人出院時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)將病歷逐項(xiàng)填寫(xiě)，并按規(guī)定整理總結(jié)，出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成（死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄）。各種記錄不得遺失，

19、經(jīng)主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師檢查簽名后交住院處辦理手續(xù)。9、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。10、病歷于病人出院三天內(nèi)由病案室歸檔。會(huì)診制度1、住院病人由于病情復(fù)雜，診斷困難，治療效果不佳或發(fā)現(xiàn)新的疾病及并發(fā)癥，需請(qǐng)他科（院）協(xié)助診斷治療的，可以申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診可分為下列幾級(jí)：（1）科內(nèi)會(huì)診：是本科范圍內(nèi)的小型會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)人員參加。（2）科間會(huì)診：是請(qǐng)求他科參加的會(huì)診。由主治醫(yī)師提出。經(jīng)科主任，主任（副主任）醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽字后送被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)及時(shí)派出主治醫(yī)師以上人員前去會(huì)診。（3）院內(nèi)

20、會(huì)診；是本院內(nèi)較大的集體會(huì)診。由科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)同意并確定會(huì)診時(shí)間，負(fù)責(zé)通知各有關(guān)科室人員參加，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，院辦公室派人參加，必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)參加。（4）院外會(huì)診：本院診治比較困難的疑難病例，可以申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，會(huì)診由科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)，填寫(xiě)會(huì)診單送往邀請(qǐng)單位醫(yī)務(wù)科。院外會(huì)診由申請(qǐng)科主任、主任（副主任）醫(yī)師或院辦公室主持，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。如遇特殊情況，可以送病人到院外會(huì)診，或函寄病人的檢查材料如X光照片、病理切片等，請(qǐng)求書(shū)面會(huì)診。（5）緊急會(huì)診：科內(nèi)、科間及院內(nèi)的緊急會(huì)診，分別由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師提出，被邀請(qǐng)的

21、科室及人員必須隨請(qǐng)隨到；院外的緊急會(huì)診，由主任醫(yī)師提出，院辦公室負(fù)責(zé)實(shí)施，發(fā)出邀請(qǐng)時(shí)必須注明“緊急字樣，并注明請(qǐng)求對(duì)方到達(dá)的時(shí)間。2、不論科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的小型會(huì)診或集體會(huì)診，必須按會(huì)診的等級(jí)分別由有關(guān)醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，會(huì)診中要詳細(xì)介紹病情、診斷、治療等方面情況，提出請(qǐng)求解決的有關(guān)問(wèn)題，并認(rèn)真作好會(huì)診記錄。會(huì)診結(jié)束后，主持人進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。轉(zhuǎn) 院、轉(zhuǎn) 科 制 度1、轉(zhuǎn)院制度：（1）因限于技術(shù)和設(shè)備條件，本院不能作出確診和進(jìn)行有效治療的病人，可轉(zhuǎn)院檢查治療。轉(zhuǎn)院的原則是只限于轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院以及本院沒(méi)有設(shè)置該病房的專(zhuān)科性醫(yī)院等。實(shí)行公費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療的單位職工病人只

22、能轉(zhuǎn)往規(guī)定的上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。（2）住院病人轉(zhuǎn)院經(jīng)科內(nèi)討論后由科主任提出，經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。（3）危重病人如需轉(zhuǎn)院，應(yīng)先留院處理，等病情穩(wěn)定脫險(xiǎn)后，再行轉(zhuǎn)院。確需立即轉(zhuǎn)院者應(yīng)按規(guī)定明確責(zé)任和辦理手續(xù)簽字，方可轉(zhuǎn)院。（4）病人轉(zhuǎn)外院，本院原則上不派人員護(hù)送，如確需護(hù)送，由醫(yī)院與病人家屬或單位協(xié)商，護(hù)送人員的一切費(fèi)用均由家屬或病人單位負(fù)責(zé)。（5）病人轉(zhuǎn)院由經(jīng)治醫(yī)師寫(xiě)好病情摘要，隨病人一同轉(zhuǎn)去，如需X光片等原始資料，由對(duì)方醫(yī)院出面辦理借出手續(xù)。（6）轉(zhuǎn)院病人轉(zhuǎn)院前必須辦理出院手續(xù)，結(jié)清帳目，還清物品。2、轉(zhuǎn)科制度：（1）病人主要疾病屬于他科，本科不能解決，或是病人入院后新發(fā)現(xiàn)或合并他科疾病并已占

23、主導(dǎo)地位，本科疾病處于從屬疾病時(shí)，經(jīng)他科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師會(huì)診后，可轉(zhuǎn)他科住院治療。（2）病人轉(zhuǎn)科前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)寫(xiě)出轉(zhuǎn)科病歷小結(jié)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)結(jié)清病人在本科住院的帳目，辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，由護(hù)士攜帶病歷、藥品等把病人送往他科，并辦理交接手續(xù)。（3）接收科室對(duì)轉(zhuǎn)入病人及時(shí)安排床位，寫(xiě)好轉(zhuǎn)入病歷，認(rèn)真做好診治工作。疑難病例及死亡病例討論制度1、開(kāi)展臨床病例討論旨在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療、診斷和護(hù)理水平、質(zhì)量。各科室定期或不定期舉行。討論可以是一科性討論、幾科聯(lián)合性的討論和全院性的討論等。2、開(kāi)展臨床病例討論會(huì)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)舉行的科室指定主治醫(yī)師將有關(guān)材料認(rèn)真加以整理，盡可

24、能做出書(shū)面摘要，于討論前印發(fā)參加討論的人員，重點(diǎn)發(fā)言的人員要預(yù)先作好發(fā)言準(zhǔn)備。3、討論會(huì)由舉行科的主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，并負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)，討論結(jié)束后應(yīng)作歸納總結(jié)。4、討論應(yīng)認(rèn)真做好記錄，記錄可全部或摘要?dú)w入病歷一起保存。5、全院性的討論會(huì)，由院辦公室組織舉行，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院辦公室主持會(huì)議，參加人員應(yīng)相應(yīng)擴(kuò)大。6、病例討論會(huì)可分為下列幾種：（1）疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任主持，組織有關(guān)人員參加認(rèn)真進(jìn)行討論，以便早期診斷，決定治療方案。（2）臨床病例討論：選擇疑難或臨床診斷與病理診斷不符合的病例進(jìn)行討論，一般聯(lián)合幾科進(jìn)行，由經(jīng)

25、治科的主任、（副主任）醫(yī)師主持，討論前要做好準(zhǔn)備，通知有關(guān)的臨床科室及病理室人員參加，以先 臨床討論，后病理討論的方式進(jìn)行。（3）死亡病例討論：死亡病例討論會(huì)，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開(kāi)：尸檢病例，待有病理報(bào)告結(jié)果后進(jìn)行，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論情況全部記入病歷。術(shù)前討論、審批制度1、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。2、科主任每周定期組織全科有關(guān)人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）進(jìn)行術(shù)前討論，內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、步驟、麻醉及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策，并把討論記錄歸入病案等。3、對(duì)重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)，及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人的手術(shù)，應(yīng)重點(diǎn)

26、進(jìn)行術(shù)前討論，由負(fù)責(zé)手術(shù)的科主任、主任（副主任）醫(yī)師主持，參加手術(shù)的以醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、麻醉種類(lèi)、術(shù)中及術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等。必要時(shí)可請(qǐng)病人家屬及單位派人參加，科室應(yīng)把術(shù)前討論結(jié)果報(bào)院辦公室。4、具有教學(xué)意義的病例和所開(kāi)展手術(shù)，應(yīng)有科主任組織全科人員參加，進(jìn)行系統(tǒng)討論，必要時(shí)主管院長(zhǎng)參加。5、根據(jù)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)職責(zé)，其各類(lèi)手術(shù)審批權(quán)限如下：（1）進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師，除門(mén)診常見(jiàn)小手術(shù)外，無(wú)其他手術(shù)審批權(quán)。（2）中等以下及以上手術(shù)，如闌尾切除術(shù)，疝修術(shù)，簡(jiǎn)單的乳房切除，單純的甲狀腺瘤切除、鞘膜積液、體表腫瘤摘除，一般四肢手術(shù)（不包括截肢）及胃大部切除術(shù)

27、、復(fù)雜骨折開(kāi)胸手術(shù)等，由科主任審批，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主刀。（3）凡是破壞性大的手術(shù)，如截肢手術(shù)、組織器官移植術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)等，由科主任審查同意，再報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后才能手術(shù)。手術(shù)也應(yīng)有科主任或主治醫(yī)師主持。（4）中干及副高職稱(chēng)以上病人的手術(shù)，由科主任提出申請(qǐng)，由主管院長(zhǎng)審批。急、危、重病人搶救、報(bào)告制度1、各科室要認(rèn)真加強(qiáng)對(duì)危重病人搶救工作的組織和領(lǐng)導(dǎo)，積極、及時(shí)、有效地進(jìn)行搶救，做到組織實(shí)施，制度落實(shí)，措施落實(shí)。2、各科室的搶救工作，由科室的主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師組織，院內(nèi)的大型的搶救工作由院辦公室組織進(jìn)行，必要時(shí)可由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)組織。3、凡正在搶救的危重病人，應(yīng)常規(guī)填寫(xiě)病

28、危通知單一式叁份，分別上報(bào)院辦公室、住院處、及時(shí)通知家屬的單位，并對(duì)其病情的發(fā)展和預(yù)后作詳細(xì)交待和說(shuō)明，做好思想工作。4對(duì)干部危重?fù)尵炔∪耍瑧?yīng)及時(shí)報(bào)告院辦公室（非辦公時(shí)間，報(bào)告總值班）。院辦公室（或總值班）應(yīng)立刻報(bào)告所在單位或有關(guān)部門(mén)。5、凡經(jīng)搶救的病人、必須詳細(xì)記錄病情變化及治療經(jīng)過(guò)和效果。及時(shí)總結(jié)分析情況，以便補(bǔ)充、修改或調(diào)整治療方案。必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)求緊急會(huì)診。病房醫(yī)師值班、交接班制度1、病房醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)一、二線(xiàn)值班，值班醫(yī)師要履行值班職責(zé)，堅(jiān)守崗位，不得擅自離開(kāi)病房，院內(nèi)有事離開(kāi)科室，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向和時(shí)間，如遇特殊情況外出，必須找人頂班后方能離去。2值班醫(yī)師應(yīng)提前十分鐘接班，并接

29、受各級(jí)醫(yī)師交給的醫(yī)療工作。接班后全面巡視病人，對(duì)危重病人進(jìn)行床頭交接班，并認(rèn)真做好病情記錄。3、值班醫(yī)師在非正常上班時(shí)間負(fù)責(zé)本科室各項(xiàng)臨時(shí)性的醫(yī)療工作和各種危重病人處理工作，對(duì)新入院的病人要及時(shí)檢查和處理，并書(shū)寫(xiě)病歷和入院記錄。4、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題和特殊情況時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任協(xié)助處理。5、值班醫(yī)師中午和夜間必須在值班室休息，當(dāng)護(hù)理人員有事報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即前往巡視和處理，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。6、值班醫(yī)師必須常規(guī)參加晨會(huì)，并將本班的有關(guān)情況及危重病人進(jìn)行重點(diǎn)匯報(bào)，交清尚待處理的工作，然后參加查房，處理完所管病人后，方可下班休息。醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、報(bào)告和處理制度1、各級(jí)醫(yī)療、護(hù)理人員在醫(yī)療

30、、護(hù)理工作中，一定要加強(qiáng)工作責(zé)任性，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，搞好醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理，積極開(kāi)展醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)的防范工作，努力杜絕事故，把差錯(cuò)的發(fā)生率減少到最低限度。2、各科室要建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記制度，并由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)專(zhuān)門(mén)登記，院辦公室、護(hù)理部要有專(zhuān)人管理醫(yī)療差錯(cuò)、事故工作。醫(yī)院成立醫(yī)療差錯(cuò)、事故技術(shù)鑒定工作委員會(huì)，負(fù)責(zé)調(diào)查、鑒定、處理醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故工作。3、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故，直接責(zé)任者必須立即向科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)盡快（24小時(shí)內(nèi)）報(bào)告院辦公室及護(hù)理部，負(fù)責(zé)人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)寫(xiě)出事故報(bào)告交科主任，科主任于35天內(nèi)組織有關(guān)人員討論，并將事故發(fā)生的原因、

31、性質(zhì)和處理意見(jiàn)等上報(bào)院辦公室。4、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故，應(yīng)立即組織搶救和治療，積極采取補(bǔ)救措施，努力控制事態(tài)的發(fā)展，減輕或消除不良后果，并認(rèn)真做好善后工作，盡量挽回影響。5、發(fā)生差錯(cuò)、事故的有關(guān)記錄及檢驗(yàn)、藥品、器械、標(biāo)本等必須妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，嚴(yán)禁偽造現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)違反者要嚴(yán)肅處理。6、嚴(yán)重醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)，分別由院辦公室或護(hù)理部作出處理結(jié)論，屬于醫(yī)療事故或不能定論的醫(yī)療糾紛，由院辦公室整理材料提請(qǐng)?jiān)横t(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論，作出最后定論及處理意見(jiàn)。7、醫(yī)療差錯(cuò)、事故的處理原則，應(yīng)以衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療差錯(cuò)、事故鑒定處理的有關(guān)規(guī)定及“甘肅省醫(yī)療事故 處理辦法實(shí)施細(xì)則”為依據(jù)，在討論、鑒定和處理時(shí)應(yīng)

32、認(rèn)真聽(tīng)取當(dāng)事人的意見(jiàn)，科室和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真做好當(dāng)事人的思想工作。做到提高認(rèn)識(shí)，分清責(zé)任，明確性質(zhì)，吸取教訓(xùn)。醫(yī) 療 工 作 管 理 制 度為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的管理，切實(shí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理等各項(xiàng)制度規(guī)定，促進(jìn)各項(xiàng)工作順利進(jìn)行，更好地為病人服務(wù)，特制定本制度。一、醫(yī)務(wù)工作人員必須堅(jiān)守工作崗位，不遲到，不早退、脫崗或干私活，每發(fā)現(xiàn)一次，給予相應(yīng)的處罰。二、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，值班護(hù)士不準(zhǔn)在上班時(shí)間睡覺(jué)和離崗，值班醫(yī)師必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)才能到值班室休息，要做到隨叫隨到。三、值班醫(yī)師如因特殊情況需要離開(kāi)時(shí)，必須告訴值班護(hù)士離開(kāi)的去向、時(shí)間、原因，要有同科醫(yī)生頂替，其他值班人員同樣。四、值班人員必須在下班

33、前10分鐘到達(dá)崗位，必須了解住院病人的病情。如有違反，根據(jù)次數(shù)和情節(jié)給予相應(yīng)處理。五、醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉病人。如要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院須在初步處理后，征得同意由醫(yī)師指定人員聯(lián)系。六、嚴(yán)格按照醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)，病歷率須達(dá)95%以上，處方合格率達(dá)100%。加強(qiáng)質(zhì)控工作，降低院內(nèi)感染率。七、建立科室交叉監(jiān)督制度，臨床監(jiān)督醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，醫(yī)技監(jiān)督臨床申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并將結(jié)果每月一次報(bào)告醫(yī)務(wù)科實(shí)行獎(jiǎng)懲。八、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分工合作，相互支持，凡搶救危重或大批傷員、中毒、事故病人應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部調(diào)配，違者嚴(yán)肅查處。醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 制 度一、領(lǐng)導(dǎo)小組把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并把質(zhì)量管

34、理工作納入醫(yī)院各項(xiàng)工作中去。二、建立健全的質(zhì)量保障體系，建立院科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。三、管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立和制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理工作目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋。五、加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育工作，組織其參加醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期或逐級(jí)上報(bào)。七、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審，同時(shí)將結(jié)果及時(shí)反饋科室，對(duì)存在問(wèn)題應(yīng)及時(shí)整改。八、科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)每月進(jìn)行一次，全院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)每季度進(jìn)

35、行一次。九、科室應(yīng)建立質(zhì)量評(píng)價(jià)登記本，記錄每次評(píng)價(jià)小結(jié)，隨時(shí)進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。十、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī) 院 感 染 管 理 制 度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法和中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則以及消毒管理辦法的規(guī)定。二、建立健全的醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，認(rèn)真履行職責(zé)。三、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染控制方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要條件。四、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育工作。六、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)

36、室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室和預(yù)防接種室）清潔、消毒或無(wú)菌的監(jiān)控措施，并定期檢查。七、建立合理使用抗生素的管理辦法。八、建立醫(yī)院廢物處理的管理辦法。九、建立一次性醫(yī)療器械的管理辦法。十、建立醫(yī)院消毒劑管理制度。病 房 感 染 管 理 制 度一、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，如無(wú)菌操作，消毒制度和一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度等。二、配合感染管理科的監(jiān)測(cè)，及時(shí)填寫(xiě)感染發(fā)病率登記表，如遇醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告感染管理科。三、積極參加醫(yī)院醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)，協(xié)助感染科做好醫(yī)院感染管理的控制和預(yù)防工作。四、合理使用消毒劑，并注意其影響因素。五、對(duì)一次性醫(yī)療用品，用前應(yīng)判定其是否合格，用后

37、應(yīng)進(jìn)行無(wú)害化處理。六、醫(yī)護(hù)人員在接觸病人，從事醫(yī)療活動(dòng)前后應(yīng)洗手或進(jìn)行消毒。七、病房濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布，用后消毒。八、垃圾應(yīng)置塑料袋中，封閉運(yùn)送，醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開(kāi)，感染性垃圾必須進(jìn)行無(wú)害化處理。九、病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，床單必須進(jìn)行終末消毒處理。十、發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的消毒隔離原則處理。十一、病人衣服、床單、被套每周至少更換12次，枕心、被褥和床墊定期暴曬或消毒，病人出院后立即更換。十二、治療室、病房、廁所各有專(zhuān)用拖布，標(biāo)志明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒；病房?jī)?nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。醫(yī) 院 廢 棄 物 處 理 制 度一、團(tuán)體生活垃圾要分檢袋裝，送到指定

38、地點(diǎn)投放，垃圾箱應(yīng)加蓋并定期清理，噴灑消毒液或噴藥滅蚊蠅。二、污水、污泥末經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清例或作家肥，處理后的污水，污泥應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，由總務(wù)科派專(zhuān)人處理。三、一次性醫(yī)療用品用后必須毀形和進(jìn)行無(wú)害化處理，不得再次流入市場(chǎng)；病人用過(guò)的針頭、輸液器應(yīng)放入防水、耐刺容器內(nèi)，送供應(yīng)室消毒或銷(xiāo)毀。四、各類(lèi)型一次性引流袋使用后，引流液以1%比例加入強(qiáng)力消毒劑消毒3060分鐘后，方可倒入下水道，引流管、引流袋浸泡消毒后毀處理。五、被血液、體液污染的付料應(yīng)裝袋，用紅色標(biāo)志送焚燒或洗消處理；特殊感染（氣性壞疽、氯膿桿菌、耐甲氧西林金葡萄菌）病人使用后的付料，必須焚燒處理。六、檢驗(yàn)科各種廢棄標(biāo)本，

39、應(yīng)滅菌處理或焚燒?？?生 素 管 理 制 度一、合理應(yīng)用抗生素的目的： 1有效地控制感染，最大限度地減少抗生素的毒副作用。 2避免引起人體的微生物失調(diào)及醫(yī)院感染的發(fā)生。 3減緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，減少開(kāi)支。二、應(yīng)用抗生素的基本原則： 1感染的嚴(yán)重程度和感染的部位；分析可能病菌對(duì)常用抗生素的敏感性；了解本院幾種常見(jiàn)細(xì)菌的基本藥敏譜。 2熟悉所選擇抗生素的抗菌譜、藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和不良反應(yīng)。 3預(yù)防用藥時(shí)，應(yīng)明確感染的最危險(xiǎn)時(shí)機(jī)，估計(jì)引起的常見(jiàn)細(xì)菌，盡量縮短預(yù)防用藥時(shí)間。三、合理應(yīng)用抗生素的規(guī)定： 1已診斷或估計(jì)為病毒性疾病者不使用抗生素。 2發(fā)熱原因不明一般不用，以免影響病情診斷和

40、病原體檢出。 3避免皮膚粘膜局部使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥來(lái)選用抗生素。四、抗生素應(yīng)用及管理規(guī)則： 1藥劑科購(gòu)藥必須符合規(guī)定，不得購(gòu)入“三無(wú)”藥品。 2執(zhí)行藥品有效期規(guī)定，不得應(yīng)用過(guò)期失效的藥品。 3藥劑科經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，了解用藥信息和耐藥菌發(fā)展趨勢(shì)，以便更新或選購(gòu)。醫(yī) 療 事 故 處 理 程序 一、凡發(fā)生醫(yī)療事故或事件，涉及的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人隨即向醫(yī)療單位負(fù)責(zé)人報(bào)告。二、妥善保管各種原始質(zhì)料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀。 三、封存保留因輸血、輸液、注射、服藥等引起不良后果的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物，以備查對(duì) 四、醫(yī)療單位對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查處理，并報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政管理部

41、門(mén)，病員及家屬可提出查處要求。 五、凡發(fā)生醫(yī)療事故，臨床診斷不能明確死亡原因的，在有條件的地方必須進(jìn)行尸檢。六、病員及其家屬和醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療事故的確認(rèn)和處理有爭(zhēng)議時(shí)，可提請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，由衛(wèi)生行政部門(mén)處理。對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所做結(jié)論或?qū)πl(wèi)生行政部門(mén)所做結(jié)論或處理不服的，病員及家屬和醫(yī)療單位均可在接到結(jié)論或處理通知書(shū)之日起15日內(nèi)，向上級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒定或上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)復(fù)議，也可直接向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V。 出具醫(yī)療證明的有關(guān)規(guī)定1、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的高年資住院醫(yī)師或以上職稱(chēng)的醫(yī)師才具有資格出具醫(yī)療證明書(shū)，并且不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)的醫(yī)療證明書(shū)。2、出具

42、醫(yī)療證明書(shū)的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)按照病情診斷如實(shí)書(shū)寫(xiě)。所寫(xiě)內(nèi)容必須有客觀依據(jù)，不得推論。3、在醫(yī)療證明書(shū)上寫(xiě)明診斷及證明有具體內(nèi)容應(yīng)記錄在病歷上，建議病假的天數(shù)要大寫(xiě)，并有醫(yī)師簽名。醫(yī)院加蓋醫(yī)療專(zhuān)用章。4、門(mén)診醫(yī)師出具的醫(yī)療證明書(shū)必須經(jīng)門(mén)診服務(wù)中心按規(guī)定內(nèi)容專(zhuān)人登記，然后再蓋醫(yī)療專(zhuān)用章。5、病假時(shí)間的規(guī)定，原則上應(yīng)按疾病診斷的性質(zhì)來(lái)定假期時(shí)間的長(zhǎng)短。 一般疾病3-5天以?xún)?nèi)； 嚴(yán)重、慢性疾病一個(gè)月以?xún)?nèi)； 嚴(yán)重影響日常生活或生活不能自理疾病，如大手術(shù)、晚期癌癥、嚴(yán)重腦外傷，中風(fēng)等可酌情延長(zhǎng)至二至三個(gè)月。 特殊情況病假時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。6、計(jì)劃生育證明，由有關(guān)科室兩位主治醫(yī)師以上職稱(chēng)簽名，申辦麻

43、醉藥品專(zhuān)用疾病診斷證明，由指定醫(yī)師開(kāi)具證明書(shū)。7、死亡證明必須由在場(chǎng)的兩位醫(yī)師簽名，并由醫(yī)院審核蓋章。8、經(jīng)治醫(yī)師憑原始病歷給患者補(bǔ)辦的醫(yī)療證明書(shū)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)蓋章。急救藥品管理制度1、 各病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。 2、 根據(jù)藥品種類(lèi)與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等）分別放置、編號(hào)定位存放，每日清點(diǎn)，保證隨進(jìn)應(yīng)用，應(yīng)指定專(zhuān)人保管。 3、 定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀，變色，過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與合內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者不得使用。 4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車(chē)上或設(shè)專(zhuān)用抽屜存放加銷(xiāo)，保持一定基數(shù)，專(zhuān)人管理，定期

44、檢查，編號(hào)排列，固定數(shù)量，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。傳染病報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，執(zhí)業(yè)醫(yī)士有義務(wù)做好傳染病的登記、報(bào)告。任何單位及個(gè)人不得瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)或授權(quán)他人瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)。一、臨床醫(yī)生必須按規(guī)定做好門(mén)診日志的登記工作，填寫(xiě)專(zhuān)卡和傳卡，要項(xiàng)目齊全、字跡清楚，住址寫(xiě)到行政自然村，不得有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。二、發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)及按甲類(lèi)管理的傳染病須在兩小時(shí)內(nèi)報(bào)告防疫科，乙類(lèi)及丙類(lèi)傳染病須在六小時(shí)內(nèi)報(bào)告。三、發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)，食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件，首診醫(yī)生以最快的速度報(bào)告防疫科。四、防疫科每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)的門(mén)診和住院日志進(jìn)行一次檢查核對(duì)。五、醫(yī)院防保人員應(yīng)根據(jù)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法

45、對(duì)甲、乙、丙類(lèi)傳染病疫情按要求時(shí)限網(wǎng)上直報(bào)。六、醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)疑似或確診甲、乙、丙類(lèi)傳染病不按要求瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)，一經(jīng)查實(shí)將給予教育、經(jīng)濟(jì)處罰，并及時(shí)補(bǔ)報(bào)，情節(jié)嚴(yán)重者按傳染病防治法規(guī)定追究行政、法律責(zé)任。病情告知、談話(huà)、簽字制度根據(jù)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)，為充分尊重病人的知情權(quán)，特制定本制度。一、下列情況醫(yī)師需履行告知義務(wù)：1、入院時(shí)患者知情告知書(shū)及授權(quán)書(shū)簽屬。2、非手術(shù)病人入院后72小時(shí)內(nèi)談話(huà)。3、手術(shù)前的術(shù)前談話(huà)及麻醉談話(huà)。4、術(shù)后或術(shù)中發(fā)生與術(shù)前談話(huà)內(nèi)容有明顯差異或病情有特殊變化者。5、在診療過(guò)程中病情突然變化、病情加重者、檢查有重大發(fā)現(xiàn)

46、或治療有明顯變更時(shí)。6、有創(chuàng)檢查、特殊診療活動(dòng)或試驗(yàn)性治療、使用有較大毒副作用藥物等。7、輸血前告知。8、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診及重大會(huì)診。9、門(mén)診實(shí)施手術(shù)或使用有明顯毒副作用藥物及毀損性手術(shù)等。二、告知內(nèi)容：1、非手術(shù)病人應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)將患者的主要病情、重要體檢、檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、擬進(jìn)行的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、患者及家屬應(yīng)注意的事宜、并發(fā)癥及預(yù)后等及時(shí)告知、記錄，并囑患者或委托人簽字。2、手術(shù)患者、有創(chuàng)檢查或風(fēng)險(xiǎn)較大的診療活動(dòng)、輸血、特殊檢查或使用有較大毒副反應(yīng)的藥物等，除進(jìn)行上述告知外，尚須增加有創(chuàng)、特殊檢查談話(huà)同意書(shū)，麻醉、手術(shù)知情同意書(shū)、輸

47、血同意書(shū)等，并對(duì)可能出現(xiàn)的可預(yù)料或意外情況和已采取或擬采取的防范措施，進(jìn)行說(shuō)明和記錄，并請(qǐng)患者或委托人簽字。3、手術(shù)后對(duì)術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后處理、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)中使用置入材料的廠(chǎng)家、類(lèi)別、類(lèi)型、數(shù)目、產(chǎn)品合格證及編碼識(shí)別應(yīng)詳盡說(shuō)明、記錄，并請(qǐng)患者或委托人簽字。4、病情突然變化、病情加重、治療有明顯變更應(yīng)及時(shí)談話(huà)、及時(shí)記錄，告知患方病情發(fā)展情況、治療措施及理由、風(fēng)險(xiǎn)、效果、并發(fā)癥、預(yù)后等情況，并請(qǐng)患者或委托人簽字。5、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等途中可能出現(xiàn)的情況或必要的措施等均需談話(huà)與簽字。三、其它1、談話(huà)記錄應(yīng)注明記錄時(shí)間（記錄到年月日時(shí)分）。2、患方簽字人為患者或由患者確認(rèn)的委托書(shū)上的被

48、委托人或無(wú)完全民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人。病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書(shū)寫(xiě)是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學(xué)和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書(shū)的一部分，同時(shí)也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院工作績(jī)效的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理工作，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò)1、科主任與護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任人，科主任對(duì)全科的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病案中的有關(guān)護(hù)理部分負(fù)責(zé)。各護(hù)理單元也應(yīng)明確一名質(zhì)控護(hù)士（名單報(bào)醫(yī)務(wù)處備案）對(duì)病

49、案相關(guān)部分進(jìn)行督促和檢查，并及時(shí)向科主任反饋存在的問(wèn)題。2、病案室和醫(yī)務(wù)處邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行中間監(jiān)控和終末評(píng)定，每月將評(píng)定結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每月在質(zhì)量考核通報(bào)中向全院通報(bào)上月出院病人病案質(zhì)量終末評(píng)定情況，并負(fù)責(zé)提出與相應(yīng)科室效益工資掛鉤。3、醫(yī)院定期或不定期組織專(zhuān)業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開(kāi)展手術(shù)討論等），并負(fù)責(zé)對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病案作最終評(píng)定。每年定期對(duì)新工作人員進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，不定期對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)考核等。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求1、病案首頁(yè)自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)。病歷首頁(yè)中涉及

50、到帳目的部分由財(cái)務(wù)部門(mén)填寫(xiě)，涉及到臨床醫(yī)師填寫(xiě)的部分，由本院醫(yī)生按ICD10編碼及其他要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，各級(jí)醫(yī)生對(duì)病案的審閱簽名應(yīng)在患者出院時(shí)一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)。2、入院錄新來(lái)院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成10份大病案的書(shū)寫(xiě)，經(jīng)考核合格后方能書(shū)寫(xiě)入院錄。實(shí)習(xí)醫(yī)生不得書(shū)寫(xiě)入院錄。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書(shū)寫(xiě)入院錄，且本院上級(jí)醫(yī)生必須認(rèn)真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨(dú)立項(xiàng)的專(zhuān)科情況具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時(shí)間、結(jié)果。外院的病理、X線(xiàn)片等報(bào)告，若來(lái)自二級(jí)以下醫(yī)院，則需本

51、院相關(guān)科室會(huì)診，并出具會(huì)診報(bào)告，在病案中留存；若來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，則需將報(bào)告（復(fù)印件）留存在病案中，若檢查時(shí)間超過(guò)2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復(fù)查。3、病程錄首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。本院各級(jí)診治醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含下級(jí)醫(yī)生）書(shū)寫(xiě)的病程錄作必要的修改和補(bǔ)充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫(xiě)的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對(duì)病人住院全過(guò)程進(jìn)行小結(jié)，包括入院時(shí)的簡(jiǎn)要病情、主要檢查及診治過(guò)程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術(shù)患者出院，若有未拆線(xiàn)或引流管未拔除等情況，需同時(shí)在最后一次病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明原因和處理方法。4、疑難危重病例討論入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)匯報(bào)科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關(guān)專(zhuān)家參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫(xiě)。內(nèi)容應(yīng)包括討論的時(shí)間，地點(diǎn)，主持人及其他參加人員的姓名、職稱(chēng)（職務(wù)），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言?xún)?nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。5、會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診必須規(guī)范填寫(xiě)申請(qǐng)單，主要內(nèi)容應(yīng)包括簡(jiǎn)明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請(qǐng)求會(huì)診的目的，