含特殊藥品復(fù)方制劑管理調(diào)查表(共13頁)

1、含特殊藥品(yopn)復(fù)方制劑管理調(diào)查表（零售(ln shu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）填報(bào)(tinbo)單位：采購(gòu)環(huán)節(jié)供貨單位資質(zhì)檔案物流配送貨款結(jié)算到貨確認(rèn)方式（家）符合（家）不符合（家）直送（家）委托（家）郵寄（家）現(xiàn)金（家）非現(xiàn)金（家）隨貨同行發(fā)票簽字反饋供貨單位自制單反饋傳真或者電話反饋市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外市內(nèi)市外采購(gòu)環(huán)節(jié)（向供貨單位提供授權(quán)采購(gòu)人員委托書和結(jié)算貨款銀行賬號(hào)或者銀行卡（存折）復(fù)印件或者銀行卡號(hào)碼）儲(chǔ)存環(huán)節(jié)（選擇對(duì)應(yīng)管理模式打）銷售環(huán)節(jié)提供未提供營(yíng)業(yè)場(chǎng)所陳列擺放（選擇對(duì)應(yīng)管理模式打）銷售（調(diào)配）數(shù)量（選擇對(duì)應(yīng)情況打）銷售登記情況市內(nèi)

2、市外市內(nèi)市外分庫分區(qū)混放分區(qū)混放552011年1月-2012年7月，購(gòu)進(jìn)退出（退貨）供貨單位業(yè)務(wù)員上門提取 家次，業(yè)務(wù)員委托他人提取 家次，配送車帶回 家次。備注(bizh)：1、含特殊(tsh)藥品復(fù)方制劑指含可待因復(fù)方(ffng)口服溶液、含麻黃堿類復(fù)方制劑、含地芬諾酯復(fù)方制劑三類，目前零售、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)營(yíng)含麻黃堿類復(fù)方制劑、含可待因復(fù)方口服溶液，具體品種可查看附件含麻黃堿類復(fù)方制劑、含可待因復(fù)方口服溶液、含地芬諾酯復(fù)方制劑品種參考目錄；2、如存在現(xiàn)金交易行為，必須說明原因，并提出建議、意見。（請(qǐng)各單位仔細(xì)填寫，市本級(jí)單位于2012年8月15日前上報(bào)市食品藥品監(jiān)督管理局藥品流通處，各縣（

3、市、區(qū)）單位請(qǐng)報(bào)當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局。市區(qū)單位調(diào)查表 HYPERLINK mailto:可發(fā)電子郵箱或送市局611 可發(fā)電子郵箱或送市局611房間，發(fā)郵箱請(qǐng)注明單位名稱，聯(lián)系人：王權(quán)，聯(lián)系電話：2686080，各縣（市、區(qū)）請(qǐng)報(bào)當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局）。含麻黃堿類復(fù)方制劑、含可待因復(fù)方口服(kuf)溶液、含地芬諾酯復(fù)方制劑品種參考目錄序號(hào)藥品名稱1氨酚偽麻片（）2安嗽糖漿3氨苯偽麻片4氨酚氯雷偽麻緩釋片5氨酚氯汀偽麻片6氨酚麻美干混懸劑7氨酚麻美口服溶液8氨酚麻美糖漿9氨酚美芬偽麻分散片10氨酚美偽麻片11氨酚曲麻片12氨酚偽麻滴劑13氨酚偽麻分散片14氨酚偽麻膠囊15氨酚偽麻咀嚼片16氨酚偽麻顆粒17氨酚偽麻氯汀

4、片18氨酚偽麻美芬片19氨酚偽麻美芬片（）20氨酚偽麻美芬片（）21氨酚偽麻那敏分散片22氨酚偽麻那敏膠囊23氨酚偽麻那敏咀嚼片24氨酚偽麻那敏顆粒25氨酚偽麻那敏泡騰顆粒26氨酚偽麻那敏片27氨酚偽麻那敏片（）28氨酚偽麻那敏片（）29氨酚偽麻那敏片（）30氨酚偽麻那敏溶液31氨酚偽麻片32氨酚偽麻片（）33氨酚偽麻片（）34氨咖麻敏膠囊35氨麻苯美片36氨麻美敏口服溶液37氨麻美敏片38氨麻美敏片（II）39氨麻美敏片（）40氨愈美麻分散片41氨愈美麻片42白紙扇感冒顆粒43貝桔止咳糖漿44貝敏偽麻膠囊45貝敏偽麻片46苯酚偽麻片47苯海拉明偽麻黃堿膠囊48鼻炎滴劑49布洛偽麻分散片50布

5、洛偽麻干混懸劑51布洛偽麻緩釋膠囊52布洛偽麻緩釋片53布洛偽麻混懸液54布洛偽麻膠囊55布洛偽麻顆粒56布洛偽麻片57布洛偽麻軟膠囊58茶堿麻黃堿膠囊59茶堿麻黃堿片60酚咖麻敏膠囊61酚麻美敏混懸液62酚麻美敏膠囊63酚麻美敏咀嚼片64酚麻美敏顆粒65酚麻美敏口服溶液66酚麻美敏片67酚麻美軟膠囊68酚美愈偽麻分散片69酚美愈偽麻口服溶液70呋麻滴鼻液71復(fù)方阿托品麻黃堿栓72復(fù)方氨茶堿暴馬子膠囊73復(fù)方氨酚苯海拉明片74復(fù)方氨酚甲麻口服液75復(fù)方氨酚美沙糖漿76復(fù)方氨酚愈敏口服溶液77復(fù)方氨基比林茶堿片78復(fù)方苯海拉明麻黃堿糖漿79復(fù)方鼻炎膏80復(fù)方茶堿甲麻黃堿片81復(fù)方茶堿麻黃堿片82

6、復(fù)方茶堿麻黃堿糖漿83復(fù)方茶堿片84復(fù)方川貝精片85復(fù)方膽氨片86復(fù)方酚咖偽麻膠囊87復(fù)方福爾可定口服溶液88復(fù)方福爾可定糖漿89復(fù)方甘草氯化銨糖漿90復(fù)方甘草麻黃堿片91復(fù)方枸櫞酸噴托維林顆粒92復(fù)方甲基麻黃堿口服液93復(fù)方桔梗氯化銨糖漿94復(fù)方桔梗麻黃堿糖漿95復(fù)方桔梗麻黃堿糖漿（）96復(fù)方桔梗枇杷糖漿97復(fù)方桔梗遠(yuǎn)志麻黃堿片（）98復(fù)方林非妥片99復(fù)方氯雷他定緩釋膠囊（II）100復(fù)方氯雷他定緩釋片101復(fù)方麻黃堿色甘酸鈉膜102復(fù)方麻黃堿糖漿103復(fù)方枇杷氯化銨糖漿104復(fù)方氫溴酸右美沙芬顆粒105復(fù)方妥英麻黃茶堿片106復(fù)方偽麻黃堿口服溶液107復(fù)方鹽酸甲麻黃堿糖漿108復(fù)方鹽酸麻黃

7、堿軟膏109復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊110復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋顆粒111復(fù)方愈酚麻黃糖漿112甘草麻黃堿片113蒿藍(lán)感冒顆粒114黃麻嗪膠丸115甲麻芩苷那敏片116桔遠(yuǎn)止咳片117咖酚偽麻片118咳立停糖漿119咳痰清糖漿120良園枇杷葉膏121蘆根枇杷葉顆粒122氯雷氨酚偽麻緩釋片123氯雷他定偽麻黃堿緩釋片124氯雷偽麻緩釋膠囊（）125氯雷偽麻緩釋膠囊（）126氯雷偽麻緩釋片127麻黃堿苯海拉明片128美酚偽麻片129美敏偽麻咀嚼片130美敏偽麻口服溶液131美敏偽麻溶液132美撲偽麻分散片133美撲偽麻干混懸劑134美撲偽麻膠囊135美撲偽麻顆粒136美撲偽麻片137美羧偽麻膠囊13

8、8美羧偽麻顆粒139美息偽麻拉明分散片140美息偽麻軟膠囊141美愈偽麻膠囊142美愈偽麻顆粒143美愈偽麻口服溶液144那敏偽麻膠囊145那敏偽麻片146萘普生鈉偽麻黃堿緩釋片147撲爾偽麻片148祛痰平喘片149散痰寧糖漿150沙芬偽麻咀嚼片151舒肺糖漿152雙分偽麻膠囊153雙撲偽麻分散片154雙撲偽麻顆粒155雙撲偽麻口服溶液156雙撲偽麻片157蘇菲咳糖漿158痰咳清片159特酚偽麻片160特洛偽麻膠囊161天一止咳糖漿162偽麻那敏膠囊163西替利嗪偽麻黃堿緩釋膠囊164西替?zhèn)温榫忈屍?65息喘丸166息咳糖漿167消咳寧片168小兒氨酚偽麻分散片169小兒復(fù)方麻黃堿桔梗糖漿17

9、0小兒化痰止咳沖劑171小兒化痰止咳顆粒172小兒化痰止咳糖漿173小兒美敏偽麻口服溶液174小兒清熱止咳口服液175小兒偽麻滴劑176小兒偽麻美芬滴劑177小兒止咳糖漿178杏仁止咳糖漿179鹽酸奧昔非君片180鹽酸苯海拉明片181鹽酸甲氧那明片182鹽酸麻黃堿苯海拉明片183愈酚甲麻那敏分散片184愈酚甲麻那敏顆粒185愈酚甲麻那敏糖漿186愈酚偽麻口服溶液187愈酚偽麻片188愈美甲麻敏糖漿189苑葉止咳糖漿190鎮(zhèn)咳寧滴丸191鎮(zhèn)咳寧含片192鎮(zhèn)咳寧膠囊193鎮(zhèn)咳寧顆粒194鎮(zhèn)咳寧口服液195鎮(zhèn)咳寧糖漿196支氣管炎片197止咳祛痰顆粒198止咳祛痰糖漿199復(fù)方地芬諾酯片200復(fù)方磷酸可待因口服溶液201復(fù)方磷酸可待因溶液202愈酚偽麻待因口服溶液203可愈糖漿204復(fù)方磷酸可待因糖漿205復(fù)方可待因口服溶液206愈酚待因口服溶液207復(fù)方磷酸可待因溶液（）（進(jìn)口品種）208復(fù)方磷酸可待因口服溶液（III） （進(jìn)口品種）內(nèi)容總結(jié)（1）含特殊