血透室醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、-. z.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)血透室一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。2.有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。4.血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。5.透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及毒素檢測達(dá)標(biāo)。（二）相關(guān)評價(jià)指標(biāo)（三）血透室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.布局是否合理；布局不合理每處扣2分；2.設(shè)施設(shè)備是否適用設(shè)施設(shè)備不適用，每件扣5分；3.是否建立質(zhì)量管理制度未建立制度扣5

2、分；4.制度是否落實(shí)。制度未落實(shí)扣10分；5.是否制定醫(yī)院感染管理制度與程序；程序執(zhí)行是否到位；未建立制度和預(yù)案扣5分；程序執(zhí)行不到位扣10分；6.是否有有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案；無完整的監(jiān)測記錄，每次扣10分；7.監(jiān)測結(jié)果不符合要求、有無整改意見。監(jiān)測結(jié)果不符合要求每次扣10分，無整改意見扣10分；8.血液透析機(jī)與水處理設(shè)備是否符合要求。設(shè)備不符合要求每處扣5分；9.透析液的配制是否符合要求；透析液配制不符合要求，每次扣5分；10.透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及毒素檢測是否達(dá)標(biāo)。透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及毒素檢測未達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)次扣10分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開展

3、一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。少開展一次扣10分；2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣20分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人

4、員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； 2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)

5、告； 4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； 6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)； 7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理； 8.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； 10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 12.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作?？剖宜l(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，

6、末五名扣除該科科主任院長基金的15%相關(guān)指標(biāo)：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度90每月對醫(yī)護(hù)人員及病人分別進(jìn)行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法核心制度（一）首診負(fù)責(zé)制1.是否推諉病人推諉病人扣30分；2.危重病人是否派專人護(hù)送危重病人未派專人護(hù)送扣30分；3.執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位，每次扣30分；4.是否書寫門診病歷未書寫門診病歷扣10分；（二）三級醫(yī)師查房制度1.是否及時(shí)查房未落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分，副主任醫(yī)師以上扣10分；2.查房是否規(guī)查房不規(guī)扣3分3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)

7、師以上的醫(yī)師）查房記錄無科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣10分（三）疑難病例討論制度1.是否進(jìn)行疑難病例討論未進(jìn)行疑難病例討論扣20分2.是否及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論扣10分3.疑難病例討論容是否規(guī)疑難病例討論容不規(guī)每項(xiàng)扣5分4.討論記錄本記錄的容與病歷是否一致討論記錄本記錄的容與病歷不一致扣5分（四）會(huì)診制度1.是否私自外出會(huì)診發(fā)現(xiàn)私自外出會(huì)診扣50分2.是否按規(guī)定帶回會(huì)診邀請單和會(huì)診費(fèi)未按規(guī)定帶回會(huì)診邀請單和會(huì)診費(fèi)扣5分3.院會(huì)診是否按規(guī)定時(shí)限到位院會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到位扣5分4.記錄容是否規(guī)記錄容不規(guī)扣3分5.邀請外院專家會(huì)診是否覆行相關(guān)手續(xù)邀請

8、外院專家會(huì)診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分（五）危重患者搶救制度1.搶救是否規(guī)搶救不規(guī)扣10分，造成后果另行處理2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項(xiàng)扣3分3.病危通知書是否上交臨管部病危通知書未上交臨管部每例扣3分4.病危通知書容不規(guī)或未書寫病危通知書容不規(guī)扣2分，一次未書寫扣10分（六）手術(shù)分級制度容略。每項(xiàng)不符合要求扣10分（七）術(shù)前討論制度1.術(shù)前是否進(jìn)行討論術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分2.術(shù)前討論容是否規(guī)容不規(guī)扣5分（八）死亡病例討論制度1.是否進(jìn)行死亡病例討論未討論扣20分2.是否按規(guī)定時(shí)間討論每延遲1天扣5分3.討論容是否規(guī)容不規(guī)每

9、處扣3分（九）分級護(hù)理制度1.是否按要求分級未按要求分級扣5分2.分級與病情是否相符分級與病情不符扣3分（十）查對制度執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位每次扣5分，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。（十一）病歷書寫基本規(guī)與管理制度1.病歷甲級率90%每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50分。2.是否及時(shí)書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分，記錄不規(guī)每處扣3分3.病程記錄是否及時(shí)書寫與整改病程記錄未及時(shí)書寫與整改，每次扣5分；4.出院小結(jié)與病程記錄容是否規(guī)出院小結(jié)與病程記錄容每處不規(guī)扣1分。5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級

10、病歷處罰。6.是否及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字）未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），每次扣5分。7.門診病歷、門診日誌合格率100%，門診處方合格率95。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分。8.各種檢查申請單合格率100%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分。9.出院病歷及時(shí)歸檔率100%。每推遲一天扣10分（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。10.是否知曉病歷復(fù)印程序病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣2分。11.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見及簽名拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者（近

11、親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。（十二）交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分（十三）臨床用血審核制度-見臨床用血項(xiàng)其他重要制度（一）隨診制度1.是否執(zhí)行到位執(zhí)行不到位扣10分；2.是否有虛假行為有虛假行為扣20分。（二）知情同意制度1.實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分2.實(shí)行CT、MRI、介入及窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù)未履行告知手續(xù)每次扣3分3.知情同意手續(xù)是否

12、規(guī)及完整知情同意手續(xù)不規(guī)、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)，每次扣20分；每少于一次培訓(xùn)扣10分。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用

13、藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未進(jìn)行及時(shí)整改扣10分；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評價(jià)）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；1.抽查的100處方和20份住院病歷（運(yùn)行病歷10份

14、，歸檔病歷10份），低于1%扣5分；2.無分析評估報(bào)告扣5分；3.藥占比每超1%扣5分；執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行），合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例25% ；1.抽查10份類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；2.抽查科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超過標(biāo)準(zhǔn)扣20分；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)；未進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)每例扣5分；病原微生物檢測

15、及藥敏試驗(yàn)送檢率60%； 送檢率不達(dá)標(biāo)扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分；1人未培訓(xùn)扣5分；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。無報(bào)告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布藥訊四期；1.未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；2.有無咨詢記錄扣5分；3.每少一期扣10分；開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物

16、不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；1.未按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測扣10分；2.未開展每項(xiàng)扣10分。四、臨床用血質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1.嚴(yán)格掌握輸血指征；無輸血指征者，每次扣20分；2.簽訂輸血治療同意書100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規(guī)扣5分。3.輸血前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；規(guī)填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。 無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分。4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時(shí)取血者

17、與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進(jìn)行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。5.輸血記錄準(zhǔn)確及時(shí)。輸血記錄不規(guī)每次扣5分；6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時(shí)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分。7.成份輸血率90%。每下降1%扣10分；8.規(guī)開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。 輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度

18、未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；1.科室未建立感染管理小組扣5分；2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定

19、報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)的情況。違反規(guī)每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率10%每超過1%扣2分（總計(jì)10分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)、職業(yè)暴露防護(hù)制度。無制度扣5分；1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；1

20、2.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)，每次扣5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次

21、扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21.相關(guān)評價(jià)指標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96。每下降1%扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。每下降1%扣10分；六、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，

22、應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識別方法，如、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.建立使用腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生

23、兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)

24、扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注規(guī)每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分

25、；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；3.接獲口頭或通知的患者危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的與，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)、完整記錄

26、和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一

27、環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值”報(bào)告制度1.制定出適合本單位的危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；2.危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符