-口腔門診病歷書寫要求演示教學(xué)

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。-口腔門診病歷書寫要求-肄薁袃羄莃薀薃腿荿蕿螅肂芅口腔門診病歷書寫要求病歷書寫項目包括：病歷書寫總要求病歷首頁主訴現(xiàn)病史既往史、家族史體檢診斷處置簽名書寫規(guī)范和內(nèi)容一、病歷書寫總要求在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。語言通順，術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治

2、療。5.發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。6牙片袋上注明病人姓名、病歷號。二、病歷首頁記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：診斷或初步診斷：部位診斷名稱。主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。三、主訴部位癥狀發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。四、現(xiàn)病史主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。五、既往史、家

3、族史、全身情況（病歷手冊可合并至其他項或省略）正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。無陳述時記明情況六、檢查牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)齲齒、牙髓及根尖病。主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力檢測。正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。2復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項目應(yīng)記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。牙周專業(yè)正確記錄；牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存

4、在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。粘膜專業(yè)正確記錄粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見?？谇煌饪圃敿?xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性

5、所見?？谇活M面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。正確記錄其他陽性所見。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。正畸專業(yè)完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。按要求填寫口腔一般情況。正確描述正畸專

6、業(yè)所見：合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“”。正確描述和記錄X線片所見。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。修復(fù)專業(yè)正確記錄牙體缺損所見?；牢恢谩⑿螒B(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。正確記錄牙列缺損所見。缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。咬合正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽

7、骨、根充等。正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。七、診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細(xì)記錄。八、處置治療設(shè)計簡明設(shè)計方案。取得患者或其監(jiān)護人的同意。治療設(shè)計合理，必要時附以圖示。正畸科治療設(shè)計應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設(shè)計圖示、日期、簽名。?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計。臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。疑難病治療超過療程，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并詳細(xì)記錄，必要時由