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文檔簡介

1、Good is good, but better carries it.精益求精,善益求善。-口腔門診病歷書寫要求-肄薁袃羄莃薀薃腿荿蕿螅肂芅口腔門診病歷書寫要求病歷書寫項(xiàng)目包括:病歷書寫總要求病歷首頁主訴現(xiàn)病史既往史、家族史體檢診斷處置簽名書寫規(guī)范和內(nèi)容一、病歷書寫總要求在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫;字體工整、能夠辨認(rèn),無自創(chuàng)字,錯別字;更正筆誤用雙線劃在錯字上,原字跡可辨認(rèn);審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名,保持原記錄清楚可辨。語言通順,術(shù)語正確,繪圖標(biāo)記正確。增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。主訴牙(主訴病)首診按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙(主訴?。┑睦^續(xù)治

2、療。5.發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況,禁止在誤、漏原位處修改。6牙片袋上注明病人姓名、病歷號。二、病歷首頁記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容:診斷或初步診斷:部位診斷名稱。主訴牙(主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。三、主訴部位癥狀發(fā)病時間(或病程日期)有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間(如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等)。復(fù)診:同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。四、現(xiàn)病史主訴牙(主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。五、既往史、家

3、族史、全身情況(病歷手冊可合并至其他項(xiàng)或省略)正確記錄患者陳述(與本病有關(guān)的)。無陳述時記明情況六、檢查牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)齲齒、牙髓及根尖病。主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片者,需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力檢測。正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。2復(fù)診:詳細(xì)記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。牙周專業(yè)正確記錄;牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存

4、在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周??茩z查表:探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。粘膜專業(yè)正確記錄粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見??谇煌饪圃敿?xì)記錄需拔除的主訴牙:牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性

5、所見??谇活M面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況,淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。正確記錄其他陽性所見。復(fù)診:詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。正畸專業(yè)完成病歷首頁的正常程序書寫,檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。詳細(xì)記錄口腔正畸專科病歷(不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸)。姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。按要求填寫口腔一般情況。正確描述正畸專

6、業(yè)所見:合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等,無陽性所見時記錄“”。正確描述和記錄X線片所見。復(fù)診:詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。修復(fù)專業(yè)正確記錄牙體缺損所見?;牢恢谩⑿螒B(tài)、有無缺損、治療情況(牙髓及無髓牙治療情況)、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。正確記錄牙列缺損所見。缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。咬合正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。X線片所見:齲、牙周膜、根尖周、牙槽

7、骨、根充等。正確記錄非主訴(主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。復(fù)診:治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。七、診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙(主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診,并做出詳細(xì)記錄。八、處置治療設(shè)計(jì)簡明設(shè)計(jì)方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。治療設(shè)計(jì)合理,必要時附以圖示。正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的;活動矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。??撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、(記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況)。按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。疑難病治療超過療程,應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并詳細(xì)記錄,必要時由

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