一起食物中毒事件的調(diào)查(趙科夫)課件

1、一起食物中毒事件的調(diào)查合肥市疾控中心 背景 月日中午，我市某縣區(qū)疾控中心接到該轄區(qū)醫(yī)院報(bào)告，該院接診了多名腹瀉病例，癥狀主要是腹瀉，腹痛、部分病例有惡心、嘔吐，患者均參加了某次婚宴，疑似食物中毒?，F(xiàn)請(qǐng)求疾控中心進(jìn)行調(diào)查處置。 問(wèn)題：什么是食物中毒？食物中毒的特點(diǎn)是什么？常見(jiàn)的致病菌有哪些？ 食物中毒：指食用了被有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的非傳染性（不屬于傳染性）的急性、亞急性疾病。 食物中毒的特點(diǎn)：中毒病人在相近的時(shí)間內(nèi)均食用過(guò)某種共同的食物，未食用者不中毒，停止食用后，發(fā)病很快停止。潛伏期較短，發(fā)病急劇，病程亦較短。所有中毒病人的臨床表現(xiàn)基本相似。一般無(wú)人與人

2、之間的直接傳染。從中毒食品和中毒病人的生物樣品（如糞便、嘔吐物、洗滌液、血液）中能檢出與引起中毒臨床表現(xiàn)一致的病原。 常見(jiàn)致病菌：沙門(mén)氏菌、副溶血性弧菌、志賀氏菌、致瀉性大腸埃希菌、蠟樣芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、溶血性鏈球菌。 問(wèn)題：縣區(qū)疾控接到報(bào)告后，應(yīng)該怎么做？ 立即報(bào)告中心分管領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)報(bào)告縣區(qū)衛(wèi)生局和合肥市疾控中心；立即安排小分隊(duì)分別趕赴醫(yī)院和酒店進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并攜帶相應(yīng)的物資；了解轄區(qū)其他醫(yī)院是否存在類(lèi)似病例。 問(wèn)題：作為小分隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，請(qǐng)問(wèn)你需要做哪些物資準(zhǔn)備？ 文件資料：個(gè)案調(diào)查表、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查記錄表、調(diào)查詢問(wèn)記錄表、采樣單、交接單、參考資料及其他有關(guān)文書(shū)采樣用品采樣

3、工具：注射器、肛試子、消毒棉簽、消毒紗布、調(diào)匙、勺子、夾子、鑷子、剪刀、酒精燈、標(biāo)號(hào)用品、酒精等樣品容器：滅菌塑料袋、廣口瓶、滅菌試管、滅菌糞便盒、水樣采集容器、樣品冷藏設(shè)施等。防護(hù)用品：工作服或隔離衣、口罩、白帽子、一次性手套、靴子等檢驗(yàn)設(shè)備：毒物快速檢測(cè)設(shè)備、余氯比色器等取證及辦公工具：照相機(jī)、錄音機(jī)、攝像機(jī)、筆記本電腦、計(jì)算器問(wèn)題：本次事件如何核實(shí)診斷？核實(shí)發(fā)病情況：通過(guò)接診醫(yī)生了解患者主要臨床特征、診治情況，查閱患者在接診醫(yī)務(wù)室的病歷記錄和臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告，摘錄和復(fù)制相關(guān)資料。開(kāi)展個(gè)案調(diào)查和訪談：根據(jù)事故情況制定訪談提綱、確定訪談人數(shù)并進(jìn)行病例訪談。訪談對(duì)象首選首例、末例等特殊病例；

4、訪談內(nèi)容主要包括人口學(xué)基本信息、發(fā)病和就診情況以及發(fā)病前的飲食史等。采集樣本：調(diào)查員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即采集病例生物標(biāo)本、剩余食品等。 背景 通過(guò)對(duì)接診醫(yī)生和病例的訪談得知：患者均在月日晚上參加了的婚宴，目前該院共接診該類(lèi)病例例。癥狀主要是腹痛腹瀉，部分病例有惡心、嘔吐，大便性狀以水樣瀉為主，個(gè)別病例有血便情況。 問(wèn)題：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員將開(kāi)展病例搜索，如何搜索病例？ 制定病例定義。病例定義是確定調(diào)查對(duì)象劃分依據(jù)；病例定義的構(gòu)成：時(shí)間、地點(diǎn)、人群和臨床表現(xiàn)癥狀體征（必要時(shí)可以有臨床輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等）病例定義的作用：當(dāng)疾病的原因不明，收集最基本的人、地、時(shí)三間分布的資料對(duì)了解疾病波及的范圍及人群受到

5、威脅的程度是非常必要的；對(duì)于建立關(guān)于危險(xiǎn)因素、傳播方式及其他相關(guān)因素的假設(shè)至關(guān)重要，該假設(shè)可以通過(guò)病例對(duì)照等分析性研究來(lái)加以驗(yàn)證對(duì)于制定控制措施也很有必要。 時(shí)間：一般根據(jù)重癥病人的可能初次暴露時(shí)間來(lái)估算最長(zhǎng)潛伏期，或者用最可能的臨床診斷疾病的最長(zhǎng)潛伏期，根據(jù)首例病例的發(fā)病時(shí)間向前追溯一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期;地點(diǎn)：疫情可能波及的地區(qū)，范圍要適度，如果傳播快或者流動(dòng)性強(qiáng)、隱性感染率高的疾病范圍要考慮到人員流動(dòng)特征判定可能波及的范圍。 人群：如果沒(méi)有明顯的職業(yè)、年齡分布等因素，一般傳染病為全人群。臨床癥狀與體征：選擇典型病例以上都具有的臨床特征，并根據(jù)調(diào)查逐步深入適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。 17 根據(jù)病例可能性大小以及

6、研究目的不同疑似病例有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高“寬松”敏感性高用描述疾病分布：少漏同時(shí)也發(fā)現(xiàn)更多的病例以便控制可能病例有疾病典型臨床表現(xiàn)，無(wú)實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果確診病例疑似或可能病例實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果，特異性高“嚴(yán)格”特異性高用于分析病因，以減少混雜因素?？赡芑虼_診病例多用于分析流行病學(xué)研究。本次事件的病例定義：月日晚在酒店就餐后發(fā)生腹瀉（ 次）、且有腹痛、嘔吐、惡心癥狀之一，并且到醫(yī)院就診的人群。搜索方式：通過(guò)新人、禮單和視頻圖片以及周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方式。 背景 通過(guò)病例搜索，共發(fā)現(xiàn)符合病例定義人，患者均為參加宴席者，服務(wù)人員無(wú)患者，該酒店使用的是市政供水。個(gè)案信息詳見(jiàn)一覽表。本次婚宴的其他信息

7、：宴席正式開(kāi)始是在月日分開(kāi)始，男性共人，女性人；參加婚宴各年齡組人數(shù)組人、組人、組人、組人，組人，組人、組人、以上人。 問(wèn)題：請(qǐng)對(duì)上述資料進(jìn)行描述流行病學(xué)分析 臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)：臨床特征分析應(yīng)統(tǒng)計(jì)病例中出現(xiàn)各種癥狀、體征等的人數(shù)和比例，并按比例的高低進(jìn)行排序，以腹瀉、腹痛為主、且以水樣便為主（）少數(shù)患者有發(fā)熱（體溫不超過(guò)）癥狀體征人數(shù)（）比例（）腹瀉腹痛惡心頭暈頭痛發(fā)熱流行病學(xué)特征共有人參加婚宴，共發(fā)病人，罹患率為，無(wú)病例死亡。時(shí)間分布：從可疑餐次時(shí)間計(jì)算，最短潛伏期小時(shí)，最長(zhǎng)潛伏期小時(shí)，平均潛伏期小時(shí)；人群分布：按病例的性別、年齡、職業(yè)等人群特征進(jìn)行分組，分析各組人群的罹患率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差

8、異，以推斷高危人群，并比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各組人群在飲食暴露方面的異同，以尋找病因線索。通過(guò)對(duì)不同性別的罹患率和不同年齡組罹患率之間的比較發(fā)現(xiàn)，不同性別和年齡組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。性別總?cè)藬?shù)病例數(shù)罹患率()和男（）女卡方，年齡組（歲）病例數(shù)總?cè)藬?shù)罹患率()以上合計(jì) 可疑食品暴露信息：本次婚宴提供咸蛋黃焗肉蟹、白灼基圍蝦、精美六冷、餐后果盤(pán)等道菜。對(duì)所有病例就餐情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，的患者食用過(guò)咸蛋黃焗肉蟹，的患者食用過(guò)涼菜（苦菊、紅棗、海蜇頭、黃瓜、芹菜、鰻魚(yú)干），餐后食用過(guò)果盤(pán)。 問(wèn)題：什么是流行曲線？有何意義？制作本次事件的流行曲線？ 流行曲線：用直方圖表示在適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間（軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（軸

9、）按發(fā)病時(shí)間的病例頻率分布圖意義：流行曲線可直觀的顯示事故發(fā)展所處的階段，并描述疾病的傳播方式，推斷可能的暴露時(shí)間，反映控制措施的效果。流行曲線并非曲線而是用直方圖表示制作：以發(fā)病時(shí)間作為橫軸（軸）、發(fā)病人數(shù)作為縱軸（軸），采用直方圖繪制；橫軸的時(shí)間可選擇天、小時(shí)或分鐘，間隔要等距，一般選擇小于平均潛伏期（）；如潛伏期未知，可試用多種時(shí)間間隔繪制，選擇其中最適當(dāng)?shù)牧餍星€；首例前、末例后需保留個(gè)疾病的平均潛伏期。如調(diào)查時(shí)發(fā)病尚未停止，末例后不保留時(shí)間空白；在流行曲線上標(biāo)注某些特殊事件或環(huán)境因素，如啟動(dòng)調(diào)查、采取控制措施等。 問(wèn)題：通過(guò)上述資料，可以形成哪些假設(shè)？ 流行曲線和人群分布可以看出為點(diǎn)

10、源暴露，由聚餐引起可疑食品為咸蛋黃焗肉蟹患者以腹痛、腹瀉為主要癥狀、少數(shù)病例有發(fā)熱，結(jié)合潛伏期初步考慮是致病因子為：副溶、沙門(mén)、志賀和致瀉性大腸桿菌。 問(wèn)題：為確定可疑食品，請(qǐng)推薦合適的流行病學(xué)方法，并簡(jiǎn)要說(shuō)明其步驟與要求？ 推薦方法：病例對(duì)照研究步驟與要求：調(diào)查對(duì)象：選取病例組和對(duì)照組作為研究對(duì)象，病例組選擇臨床診斷病例或確診病例；對(duì)照組應(yīng)來(lái)自參加婚宴的未發(fā)病者，同時(shí)考慮年齡、性別等因素的可比性），病例組與對(duì)照組人數(shù)比例。根據(jù)初步調(diào)查的結(jié)果，設(shè)計(jì)調(diào)查者是否食用某種食品以及進(jìn)食多少的情況，采用同一調(diào)查表對(duì)病例組和對(duì)照組開(kāi)展調(diào)查計(jì)算值：根據(jù)可疑暴露情況，繪制四格表，計(jì)算及其。 問(wèn)題：針對(duì)此次事件

11、設(shè)計(jì)一個(gè)病例對(duì)照調(diào)查表，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。參考答案：見(jiàn)病例對(duì)照調(diào)查表和數(shù)據(jù)庫(kù) 問(wèn)題：依據(jù)給定的數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算各食品的值和 ？菜名吃過(guò)某種事物未吃某種事物發(fā)病合計(jì)發(fā)病合計(jì)咸蛋黃焗肉蟹*白灼基圍蝦胡氏一品鍋霸王烤羊腿木耳錦繡海鮮羹美點(diǎn)雙輝 問(wèn)題：針對(duì)上表出現(xiàn)的多個(gè)可疑食品，如何進(jìn)一步分析？參考答案：分層分析 問(wèn)題：咸蛋黃焗肉蟹作為確定的可疑食品，請(qǐng)進(jìn)一步做劑量反應(yīng)關(guān)系分析。參考答案：經(jīng)趨勢(shì)分析，值，咸蛋黃焗肉蟹與此次食物中毒發(fā)病存在劑量反應(yīng)關(guān)系咸蛋黃焗肉蟹食用量很少一般較多很多合計(jì)病例對(duì)照合計(jì) 問(wèn)題：現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查方法與內(nèi)容有哪些？ 調(diào)查方法包括訪談相關(guān)人員，查閱相關(guān)記錄，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察、樣本采集等。訪談

12、相關(guān)人員：訪談對(duì)象包括可疑食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人、加工制作人員及其他知情人員等。訪談內(nèi)容包括可疑食品的原料及配方、生產(chǎn)工藝，加工過(guò)程的操作情況及是否出現(xiàn)停水、停電、設(shè)備故障等異常情況，從業(yè)人員中是否有發(fā)熱、腹瀉、皮膚病或化膿性傷口等。查閱相關(guān)記錄：查閱可疑食品進(jìn)貨記錄、可疑餐次的食譜或可疑食品的配方、生產(chǎn)加工工藝流程圖、生產(chǎn)車(chē)間平面布局圖等資料，生產(chǎn)加工過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間、溫度等記錄，設(shè)備維修、清潔、消毒記錄，食品加工人員的出勤記錄，可疑食品銷(xiāo)售和分配記錄等?，F(xiàn)場(chǎng)勘查：在訪談和查閱資料基礎(chǔ)上，可繪制流程圖，標(biāo)出可能的危害環(huán)節(jié)和危害因素，初步分析污染原因和途徑，便于進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和采樣?，F(xiàn)場(chǎng)勘查應(yīng)當(dāng)

13、重點(diǎn)圍繞可疑食品從原材料、生產(chǎn)加工、成品存放等環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題進(jìn)行。 采樣？背景 該酒樓衛(wèi)生許可證健全，從業(yè)人員均持有健康證明；月日晚餐無(wú)留樣，責(zé)任單位設(shè)有兩個(gè)廚房，其中二樓為總廚房操作間，一樓為宴會(huì)操作間，總操作間負(fù)責(zé)全酒樓菜品制作，大廳宴會(huì)菜由一樓宴會(huì)廳操作間熱炒和熱加工，所有包廂菜直接由二樓總操作間供應(yīng)，涼菜間設(shè)在二樓，統(tǒng)一供應(yīng)全酒樓涼菜，負(fù)責(zé)人反映廚房從業(yè)人員人沒(méi)有腹瀉類(lèi)似癥狀。 咸蛋黃焗肉蟹制作過(guò)程存在沒(méi)有炸透可能，加工后擱置小時(shí)供婚宴用；餐具保潔柜不夠用；涼菜間與水產(chǎn)品間共用一個(gè)通道，布局設(shè)置不合理；餐具統(tǒng)一由酒樓洗碗機(jī)進(jìn)行洗消，包廂與大廳宴會(huì)使用碗筷等餐具由每層備用間分別進(jìn)行洗消，

14、無(wú)消毒效果自測(cè)，餐具消毒不規(guī)范。 問(wèn)題：如何確定樣本的檢測(cè)項(xiàng)目？ 要根據(jù)不同的季節(jié)、病人的不同癥狀、不同的潛伏期、不同食品的特點(diǎn)等確定檢驗(yàn)項(xiàng)目，如夏秋季的沙門(mén)氏菌；潛伏期短的要考慮到化學(xué)性或毒素類(lèi)的中毒事故；水產(chǎn)品中應(yīng)考慮到副溶血性弧菌；剩米飯中應(yīng)考慮蠟樣芽胞桿菌等，避免檢驗(yàn)項(xiàng)目針對(duì)性較差而耽誤調(diào)查處理的時(shí)間。為提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)效率，調(diào)查組在對(duì)已有調(diào)查信息認(rèn)真研究分析基礎(chǔ)上，根據(jù)流行病學(xué)初步判斷提出檢驗(yàn)項(xiàng)目。在缺乏相關(guān)信息支持、難以確定檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)妥善保存樣本，待相關(guān)調(diào)查提供初步判斷信息后再確定檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢。背景 實(shí)驗(yàn)室采樣檢驗(yàn)結(jié)果：現(xiàn)場(chǎng)采集餐具、物表、水產(chǎn)品等涂抹樣份，操作間食材份，病人嘔

15、吐物份、病人與廚工大便或肛拭子份，共份。經(jīng)市、區(qū)疾控實(shí)驗(yàn)室共同檢測(cè)，例病人大便樣及份海蟹生物標(biāo)本檢出副溶血性弧菌。 問(wèn)題 ：依據(jù)上述資料能否判斷為一起食物中毒事件，請(qǐng)列出依據(jù)。一起食物中毒事件食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以流行病學(xué)調(diào)查資料及病人的潛伏期和中毒的特有表現(xiàn)為依據(jù)，實(shí)驗(yàn)室診斷是為了確定中毒的病因而進(jìn)行的。所有病例均于月日晚在酒店有共同的進(jìn)餐史；未食用者中無(wú)病例發(fā)生病例具有相同的臨床表現(xiàn)；潛伏期較短，發(fā)病急劇。 問(wèn)題 ：依據(jù)上述資料應(yīng)判斷為哪一類(lèi)食物中毒，如何進(jìn)一步明確致病因子。依據(jù)目前資料應(yīng)該判定為原因不明的食物中毒進(jìn)一步明確致病因子，需確定株菌株的來(lái)源以及彼此之間的關(guān)系，可做基因序列同源性

16、分析。背景脈沖場(chǎng)凝膠電泳分析結(jié)果：結(jié)果如圖所示。例病人大便樣本及份原材料生海蟹樣本分離出的副溶血性弧菌脈沖場(chǎng)凝膠電泳圖譜完全一致。結(jié)果表明表明這株菌源于同一克隆。 背景 根據(jù)食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)指南（年版）及食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則的要求，結(jié)合本次事件流行性病學(xué)、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，認(rèn)定本起事件為一起因聚餐引起的食物中毒事件，致病因子為副溶血性弧菌 。背景 問(wèn)題：針對(duì)此次事件應(yīng)采取哪些措施？立即封存水產(chǎn)品原料及加工間、涼菜間，對(duì)海鮮池、餐飲工具進(jìn)行消毒，待最長(zhǎng)潛伏期（天）后，連續(xù)采樣次檢驗(yàn)結(jié)果陰性，后堂布局改造符合規(guī)范要求，各項(xiàng)整改措施落實(shí)后，方可重新?tīng)I(yíng)業(yè)。做好大型宴會(huì)及集體供餐樣品留