臨床預(yù)防服務(wù)課件(PPT 112頁(yè))

1、臨床預(yù)防服務(wù)的概念臨床預(yù)防服務(wù)（clinical preventive services）是指在臨床場(chǎng)所對(duì)健康者和無(wú)癥狀的“患者”病傷危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后實(shí)施個(gè)體的預(yù)防干預(yù)措施來(lái)預(yù)防疾病和促進(jìn)健康。 第1頁(yè)，共112頁(yè)。臨床預(yù)防服務(wù)的對(duì)象“無(wú)癥狀(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前沒(méi)有任何主訴，而是針對(duì)某些嚴(yán)重威脅生命的特定疾病而言目前沒(méi)有相應(yīng)的癥狀和體征。 這要求醫(yī)生在處理目前病人疾病的同時(shí)，著眼于他/她將來(lái)的健康問(wèn)題。第2頁(yè)，共112頁(yè)。臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)涵 是在臨床環(huán)境下第一級(jí)和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合。在具體的預(yù)防措施上，它強(qiáng)調(diào)糾正人們不良的生活習(xí)慣、推行臨

2、床與預(yù)防一體化的衛(wèi)生服務(wù)。 第3頁(yè)，共112頁(yè)。為什么要我們做？填空 ： 授人以？第4頁(yè)，共112頁(yè)。Give a man a fish?Give a man a fish and you feed him for a dayTomorrow he may be a beggar給一條魚(yú)，只解一頓之饑明天他還可能是乞討者第5頁(yè)，共112頁(yè)。Teach a man to fish and you feed him for life Tomorrow.if well taught he will be teaching others教人怎樣釣魚(yú)，可能使他終生受益明天他還可以把本領(lǐng)傳給更多的人授人以

3、漁第6頁(yè)，共112頁(yè)。臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容對(duì)求醫(yī)者的健康教育（health education）；篩檢（screening）；免疫接種（immunization）；化學(xué)預(yù)防（chemoprophylaxis） 第7頁(yè)，共112頁(yè)。對(duì)求醫(yī)者的健康咨詢和教育第8頁(yè)，共112頁(yè)。在健康教育、篩檢、免疫接種和化學(xué)預(yù)防這四類(lèi)臨床預(yù)防中 , 改變?nèi)说男袨槭穷A(yù)防疾病最有效的方式。 臨床醫(yī)生所提供的詢問(wèn)、教育和糾正病人健康行為比體格檢查更能幫助他們預(yù)防將來(lái)的疾病。換句話說(shuō) , 對(duì)話比體格檢查更重要。 第9頁(yè)，共112頁(yè)。臨床醫(yī)生的習(xí)慣思維臨床醫(yī)生更鐘情于疾病的篩檢。他們常常認(rèn)為提供預(yù)防服務(wù)應(yīng)該是做結(jié)腸檢查或膽固

4、醇檢測(cè) , 而不是要問(wèn)他們是否吸煙 , 他們吃什么 , 或他們是否鍛煉。 第10頁(yè)，共112頁(yè)。不重視健康教育的原因可能是沒(méi)有時(shí)間、沒(méi)有經(jīng)濟(jì)效益以及看不出立竿見(jiàn)影的效果。 臨床醫(yī)生習(xí)慣于處理當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐那闆r, 而不去考慮危險(xiǎn)因素對(duì)將來(lái)健康的影響。 第11頁(yè)，共112頁(yè)。我們面對(duì)的事實(shí) 盡管常規(guī)體檢能減少某些疾病的死亡率 , 但對(duì)多數(shù)疾病而言 , 不健康的行為是人們主要的死因。全世界每年死于各種原因的成年人有 3000 萬(wàn) , 其中 300 萬(wàn) 死于吸煙。中國(guó)每年死于吸煙的人數(shù)已達(dá)到100萬(wàn)。 第12頁(yè)，共112頁(yè)。通過(guò)健康教育培養(yǎng)健康的行為以及糾正不良的健康行為 , 與第一、第二和第三級(jí)預(yù)防都有

5、密切的關(guān)系。預(yù)防高血壓 第一級(jí)預(yù)防 : 教育病人不吸煙、不酗酒、避免吃過(guò)咸的食品、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持理想體重、勞逸結(jié)合等 ; 第二級(jí)和第三級(jí)預(yù)防 : 教育病人定期測(cè)量血壓以早期發(fā)現(xiàn)血壓?jiǎn)栴}、發(fā)現(xiàn)有高血壓后及時(shí)看醫(yī)生、治療中遵從醫(yī)囑以及堅(jiān)持非藥物和藥物治療等。然而 , 對(duì)篩檢來(lái)說(shuō) , 只有當(dāng)疾病產(chǎn)生可測(cè)量的病理改變時(shí) , 才能檢出疾病。 第13頁(yè)，共112頁(yè)。對(duì)求醫(yī)者的健康教育通過(guò)收集求醫(yī)者的健康危險(xiǎn)因素，與求醫(yī)者共同制定改變不良健康行為的計(jì)劃，隨訪求醫(yī)者執(zhí)行計(jì)劃的情況等一系列的有組織、有計(jì)劃的教育活動(dòng)，促使他們自覺(jué)地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、

6、提高生活質(zhì)量。 第14頁(yè)，共112頁(yè)。第15頁(yè)，共112頁(yè)。如何咨詢和勸導(dǎo)？ 5 As behavioral conselling Assess 可以通過(guò)詢問(wèn)或者評(píng)價(jià)工具完成 advise 明確的、強(qiáng)烈的，個(gè)體化的 agree 對(duì)個(gè)人健康目標(biāo)的設(shè)定表示贊同 assist 幫助 （技巧、方法、材料、藥物等） arrange 確定隨訪時(shí)間表第16頁(yè)，共112頁(yè)。思考前期（pre-contemplation) 將來(lái)6個(gè)月內(nèi)不打算改變行為思考期(Contemplation) 在將來(lái)6個(gè)月內(nèi)，考慮對(duì)某些特定行為做出改變準(zhǔn)備期(preparation) 在最近30天內(nèi)，嚴(yán)肅承諾做出改變行動(dòng)期(action

7、) 過(guò)去6個(gè)月內(nèi)已經(jīng)改變行為維持期（maintenance) 改變這種行為已經(jīng)6個(gè)月以上終止期（termination) 不受誘惑，對(duì)行為改變高度自信評(píng) 價(jià)第17頁(yè)，共112頁(yè)。評(píng) 價(jià)思考前期 思考期準(zhǔn)備期行動(dòng)期維持期終止期不愿改變現(xiàn)有不良行為愿意改變不良行為已經(jīng)開(kāi)始改變不良行為5R動(dòng)機(jī)干預(yù)提供幫助提供支持，解決問(wèn)題第18頁(yè)，共112頁(yè)。5R 動(dòng)機(jī)干預(yù) 相關(guān) (relevance) 風(fēng)險(xiǎn) (risks) 好處 (rewards) 障礙 (roadblocks) 重復(fù) (repetition)第19頁(yè)，共112頁(yè)。相 關(guān) 努力使病人意識(shí)到為什么該行為是與個(gè)人密切相關(guān)的，越具體越好。干預(yù)資料應(yīng)與病

8、人的疾病狀況或風(fēng)險(xiǎn)、家庭或社會(huì)狀況（如家庭中有孩子）、健康問(wèn)題、年齡、性別和其它重要的病人特征相關(guān)。 第20頁(yè)，共112頁(yè)。風(fēng) 險(xiǎn) 幫助病人確定與不良行為相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。 提出和強(qiáng)調(diào)那些與病人最相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。短期風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)其他風(fēng)險(xiǎn)：如環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等第21頁(yè)，共112頁(yè)。好 處幫助病人明確改變不良行為的潛在好處。提出和強(qiáng)調(diào)那些與病人最相關(guān)的好處。第22頁(yè)，共112頁(yè)。障 礙請(qǐng)病人確定改變行為的障礙和如何清除障礙的方法。第23頁(yè)，共112頁(yè)。重 復(fù) 病人每次就診時(shí)都應(yīng)對(duì)其進(jìn)行動(dòng)機(jī)干預(yù)。第24頁(yè)，共112頁(yè)。權(quán)衡行為改變利弊孰重? 孰輕?!第25頁(yè)，共112頁(yè)。第26頁(yè)，共112頁(yè)。第27頁(yè)，共112頁(yè)。第

9、28頁(yè)，共112頁(yè)?？偨Y(jié)與反思 在記了一段時(shí)間的吸煙日記后，請(qǐng)你回顧并總結(jié)： 1、對(duì)于你戒煙最難應(yīng)付的三個(gè)場(chǎng)面。 2、您有哪些方法代替吸煙？第29頁(yè)，共112頁(yè)。最難應(yīng)付的三個(gè)場(chǎng)面及解決方法在我的應(yīng)對(duì)方法中，可以提出幾種解決方法作為備選第30頁(yè)，共112頁(yè)。向患者進(jìn)行教育咨詢的十條原則1、建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2、向全體患者提供有針對(duì)性的咨詢。3、讓病人了解行為與健康之間的關(guān)系。4、與患者一起估計(jì)行為改變的障礙 權(quán)衡利弊：行為改變的好處與代價(jià) 可能產(chǎn)生的副作用與可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)的比較 第31頁(yè)，共112頁(yè)。第32頁(yè)，共112頁(yè)。5、取得患者行為改變的承諾6、患者參與選擇改變危險(xiǎn)因素 鼓勵(lì)患者先選擇

10、一個(gè)最重要的危險(xiǎn) 因素采取行動(dòng)；7、使用多種途徑 門(mén)診咨詢、上課、宣傳材料等。 保證各途徑知識(shí)來(lái)源的準(zhǔn)確一致。向患者進(jìn)行教育咨詢的十條原則第33頁(yè)，共112頁(yè)。8、設(shè)計(jì)改變行為的計(jì)劃9、隨訪檢測(cè)患者的進(jìn)展10、全體醫(yī)務(wù)人員共同努力 醫(yī)務(wù)人員的共同參與 醫(yī)院的健康教育氛圍 醫(yī)生的榜樣作用向患者進(jìn)行教育咨詢的十條原則第34頁(yè)，共112頁(yè)。第35頁(yè)，共112頁(yè)。第36頁(yè)，共112頁(yè)。美國(guó)臨床與防治指南2005建議的行為咨詢控制吸煙控制酗酒合理飲食第37頁(yè)，共112頁(yè)?？刂骑嬀?推薦初級(jí)保健場(chǎng)所對(duì)成年人，包括孕婦進(jìn)行有關(guān)酗酒的篩檢和行為咨詢與干預(yù)。第38頁(yè)，共112頁(yè)。對(duì)酗酒行為的咨詢 The mos

11、t popular screening test for detecting alcohol abuse or dependence in primary care: 4 item CAGE feeling the need to cut downAnnoyed by criticismguilty about drinking need for eye-opener in the morning第39頁(yè)，共112頁(yè)。干預(yù)原則：5A策略有效的干預(yù)應(yīng)包括15分鐘左右的咨詢，反饋，建議和目標(biāo)設(shè)定。第40頁(yè)，共112頁(yè)。下列人群更能夠從干預(yù)中受益1）以往發(fā)生過(guò)酒精相關(guān)的健康問(wèn)題2）青少年3）具有其他

12、危險(xiǎn)因素的人群（如吸煙者）4）孕婦第41頁(yè)，共112頁(yè)?！吧倭匡嬀朴欣】怠闭_嗎？ 科學(xué)研究證實(shí) A 對(duì)健康有利的酒只限于用葡萄釀造的天然紅葡萄酒，其他酒類(lèi)無(wú)此功能。 B 紅葡萄酒每天飲用量在3兩以內(nèi)(一葡萄酒杯，折合純酒精50克)才有健康效果，超過(guò)此量健康效應(yīng)隨飲用量增加危害增高。 C 紅葡萄酒僅對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用。對(duì)肝臟、腦神經(jīng)系統(tǒng)危害與其他酒類(lèi)相同。 D 酒后駕車(chē)事故率與其他任何酒類(lèi)相同。 第42頁(yè)，共112頁(yè)。吸煙的咨詢 強(qiáng)烈推薦對(duì)所有的成年人進(jìn)行吸煙的篩檢并對(duì)吸煙者進(jìn)行戒煙干預(yù)。 強(qiáng)烈推薦對(duì)所有的孕婦進(jìn)行吸煙的篩檢并對(duì)吸煙的孕婦提供針對(duì)性的咨詢。第43頁(yè)，共112頁(yè)。簡(jiǎn)單的干預(yù)

13、環(huán)節(jié)： 1）篩檢 2）簡(jiǎn)短的勸阻（3分鐘或以下） 和/或 藥物治療第44頁(yè)，共112頁(yè)。5A 的應(yīng)用Ask about tobacco use.Advise to quit through clear personalized messages.Assess willingness to quit.Assist to quit.Arrange follow-up and support.第45頁(yè)，共112頁(yè)。孕婦的戒煙干預(yù)建議5-15分鐘的勸告，強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)于孕婦和胎兒影響；在孕期任何時(shí)刻戒煙都會(huì)對(duì)母親和胎兒有益。第46頁(yè)，共112頁(yè)。合理膳食的咨詢 建議對(duì)于有高血脂以及其他冠心病危險(xiǎn)因素；患有

14、與膳食有關(guān)的慢性疾病的患者進(jìn)行高強(qiáng)度的營(yíng)養(yǎng)行為咨詢與干預(yù)?？梢杂膳R床醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行。第47頁(yè)，共112頁(yè)。 有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)該是以改變行為為導(dǎo)向，提高他們建立合理膳食結(jié)構(gòu)的行為動(dòng)機(jī)，設(shè)置目標(biāo)，幫助病人掌握食物選擇、烹調(diào)、搭配技能。 5A 干預(yù)原則的運(yùn)用。第48頁(yè)，共112頁(yè)。篩 檢第49頁(yè)，共112頁(yè)。篩檢（screening)指運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有健康缺陷的人。 第50頁(yè)，共112頁(yè)。定期篩檢與每年常規(guī)體檢 一年一度的體檢固然對(duì)于預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問(wèn)： 一年一度的體檢是否必要？ 是不是所有對(duì)象都要接受同

15、樣項(xiàng)目和頻度的檢查？ 不同項(xiàng)目的檢查相隔多久為宜？第51頁(yè)，共112頁(yè)。哪些疾病值得進(jìn)一步檢查？1、疾病的嚴(yán)重程度； 對(duì)個(gè)人的影響：?jiǎn)适四陻?shù)；傷殘程度；生活質(zhì)量的影響；治療費(fèi)用等； 對(duì)社會(huì)的影響 發(fā)病率、死亡率、疾病負(fù)擔(dān)等。2、檢測(cè)后干預(yù)方法的效果第52頁(yè)，共112頁(yè)。3、檢測(cè)方法的效果如何 敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值； 安全、有效、經(jīng)濟(jì)、病人的接受程度。哪些疾病值得進(jìn)一步檢查？第53頁(yè)，共112頁(yè)。有關(guān)篩檢的建議常規(guī)的年度體檢應(yīng)該取消，采用針對(duì)不同年齡階段、特殊問(wèn)題的健康保護(hù)方法。篩檢的方法、項(xiàng)目、針對(duì)的人群、使用的頻度應(yīng)該隨著不斷地研究修正。第54頁(yè)，共112頁(yè)。高血壓的篩檢建議：3歲以

16、上的人都應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓第55頁(yè)，共112頁(yè)。意義高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險(xiǎn)因素。 篩檢方法：定期測(cè)量血壓。在內(nèi)科醫(yī)生的診療室里，應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓。第56頁(yè)，共112頁(yè)。定期測(cè)量血壓建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在85-89mmHg之間，每年檢查一次，舒張壓90mmHg則檢查更需頻繁。在其他原因就診時(shí)都應(yīng)該常規(guī)檢查血壓。 高血壓患者更要按照管理要求經(jīng)常性地測(cè)量血壓。第57頁(yè)，共112頁(yè)。注意1、正確操作，減少漏診與誤診；2、高血壓的診斷應(yīng)通過(guò)3次門(mén)診測(cè)量方能證實(shí)；3、對(duì)確診的高血壓患者應(yīng)

17、按照管理要求予以干預(yù)。4、多次檢查可能會(huì)增加受檢者的心理負(fù)擔(dān)。5、兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第95百分位數(shù)。第58頁(yè)，共112頁(yè)。稱(chēng)量體重 建議成年人每2年測(cè)量一次身高、體重、腰圍和臀圍。 在此基礎(chǔ)上，對(duì)所有成人進(jìn)行肥胖篩選，并對(duì)肥胖病人進(jìn)行有力度的勸導(dǎo)和行為干預(yù)以促進(jìn)減重。 中國(guó)成人超重與肥胖控制指南標(biāo)準(zhǔn)：24=BMI=28肥胖。第59頁(yè)，共112頁(yè)。對(duì)肥胖者干預(yù)采用5A干預(yù)法。建議進(jìn)行高強(qiáng)度的干預(yù)：每月一次以上一對(duì)一的干預(yù)，至少三次。第60頁(yè)，共112頁(yè)。高血脂、吸煙和高血壓是冠狀動(dòng)脈疾病的主要危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈疾病引起的心肌梗塞可以引起突發(fā)性死亡。血脂異常篩檢第61頁(yè)，共1

18、12頁(yè)。血脂異常篩檢強(qiáng)烈推薦對(duì)35歲以上男性和45歲以上女性進(jìn)行血脂檢查。對(duì)于低于篩檢年齡的20-35歲男性，20-45歲女性，如果有下列危險(xiǎn)因素，也應(yīng)進(jìn)行篩檢。糖尿病冠心病家族史（男性發(fā)病年齡小于50歲，女性小于60歲）提示有高血脂家族史多項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓等）第62頁(yè)，共112頁(yè)。推薦的篩檢方法：TC,HDL 該兩項(xiàng)指標(biāo)可在禁食或不禁食情況下測(cè)定，兩者聯(lián)合使用，敏感度和特異度更高。單獨(dú)測(cè)TC也可接受。LDL測(cè)定需要禁食，而且費(fèi)用更高。如果血脂異常，測(cè)定甘油三酯可以提供更多的信息。血脂異常篩檢第63頁(yè)，共112頁(yè)。 篩檢間隔 一般每5年一次，對(duì)于已有血脂異?；蚪咏惓５模瑧?yīng)縮短間

19、隔。對(duì)于血脂測(cè)定一向正常的可適當(dāng)增加間隔。65歲以上血脂一般不易升高，因此重復(fù)測(cè)量意義不大。 對(duì)于所有病人，無(wú)論是否高血脂，都應(yīng)接受于冠心病有關(guān)的生活方式的教育（低飽和脂肪、高纖維膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、不吸煙、正常體重） 血脂異常篩檢第64頁(yè)，共112頁(yè)。視敏度篩檢建議對(duì)3-4歲幼兒進(jìn)行1次弱視和斜視檢查，同樣也建議對(duì)老年人（65歲以上）進(jìn)行青光眼篩檢，但具體間隔時(shí)間可由醫(yī)生決定。 第65頁(yè)，共112頁(yè)。聽(tīng)力測(cè)試定期詢問(wèn)老年人的聽(tīng)力以發(fā)現(xiàn)老年人聽(tīng)力損害的情況。 第66頁(yè)，共112頁(yè)。子宮頸癌篩檢建議一切有性生活的婦女每13年進(jìn)行1次脫落細(xì)胞涂片檢查（Pap，又稱(chēng)巴氏涂片），如果檢查結(jié)果正常，可以到6

20、5歲停止檢查。 第67頁(yè)，共112頁(yè)。乳腺癌篩檢建議40歲以上的婦女每年接受1次乳房臨床檢查。有條件時(shí)5075歲婦女每12年進(jìn)行1次乳腺X光攝影檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌 第68頁(yè)，共112頁(yè)。 大腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，流行病學(xué)資料表明其發(fā)病率逐年有所增加，但5年生存率仍低，預(yù)后不良。 鑒于早期大腸癌癥狀隱匿，體征不明顯，患者就診時(shí)往往已屆晚期，因此無(wú)癥狀人群普查是旱期發(fā)現(xiàn)大腸癌、提高5年生存率的有效通過(guò)篩檢試驗(yàn)縮小高危人群則是提高普查效率的關(guān)鍵。 大腸癌的篩檢第69頁(yè)，共112頁(yè)。大腸癌的篩檢建議所有50歲以上的人群進(jìn)行大腸癌篩檢。 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，其開(kāi)始篩檢的年齡還應(yīng)提前。 一級(jí)親屬在60歲以前

21、診斷為腸癌 有腸息肉、潰瘍史的患者第70頁(yè)，共112頁(yè)。篩檢方法大便隱血試驗(yàn) 乙狀結(jié)腸鏡大便隱血+乙狀結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡鋇灌腸檢查第71頁(yè)，共112頁(yè)。篩檢間隔大便隱血試驗(yàn) 乙狀結(jié)腸鏡 每5年纖維結(jié)腸鏡 每10年鋇灌腸檢查 每5年 （以上針對(duì)歷次檢查正常，無(wú)其他危險(xiǎn)因素者）第72頁(yè)，共112頁(yè)。牙科檢查建議定期（每年1次）進(jìn)行牙科檢查，清除牙齒表面浮渣，以降低牙病的發(fā)生。 第73頁(yè)，共112頁(yè)。美國(guó)臨床預(yù)防服務(wù)推薦篩檢內(nèi)容第74頁(yè)，共112頁(yè)。免疫接種第75頁(yè)，共112頁(yè)。免疫接種 指通過(guò)接種各種疫苗等免疫源后，使機(jī)體自動(dòng)產(chǎn)生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達(dá)到保護(hù)個(gè)體免于發(fā)病或構(gòu)成人群免疫屏

22、障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。 第76頁(yè)，共112頁(yè)。兒童基礎(chǔ)免疫程序表出生卡介苗2個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗3個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗4個(gè)月百白破混合制劑5個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗8個(gè)月百白破混合制劑1歲半2歲百白破混合制劑4歲麻疹活疫苗；7歲百白破混合制劑12歲脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗出生卡介苗、麻疹活疫苗2個(gè)月吸附精制白喉破傷風(fēng)二聯(lián)類(lèi)毒素3個(gè)月卡介苗（農(nóng)村）第77頁(yè)，共112頁(yè)。意義常規(guī)的兒童免疫可以預(yù)防白喉,破傷風(fēng),百日咳,脊髓灰質(zhì)炎等傳染病。第78頁(yè)，共112頁(yè)。成人免疫對(duì)歲以上的老年人進(jìn)行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進(jìn)行流感疫苗的免疫。對(duì)所有成人至少每年進(jìn)行白喉、破傷風(fēng)

23、疫苗加強(qiáng)免疫。對(duì)活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進(jìn)行乙肝疫苗免疫。第79頁(yè)，共112頁(yè)。暴露后預(yù)防暴露于某些傳染病后可以通過(guò)免疫或抗生素加以預(yù)防。有選擇性地為暴露于B型流感嗜血桿菌性疾病、腦膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、結(jié)合和狂犬病的人進(jìn)行暴露后預(yù)防。第80頁(yè)，共112頁(yè)。 暴露 暴露后預(yù)防B型流感嗜血桿菌 利福平甲肝 標(biāo)準(zhǔn)免疫球蛋白(IG)乙肝 乙肝免疫球蛋白（HBIG)結(jié)核 卡介苗狂犬病 狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白暴露后預(yù)防第81頁(yè)，共112頁(yè)?；瘜W(xué)預(yù)防第82頁(yè)，共112頁(yè)?；瘜W(xué)預(yù)防是指對(duì)無(wú)癥狀的人使用藥物、營(yíng)養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級(jí)預(yù)防措施，

24、提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。 第83頁(yè)，共112頁(yè)。常用的化學(xué)預(yù)防方法對(duì)育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來(lái)降低罹患缺鐵性貧血的危險(xiǎn)；補(bǔ)充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險(xiǎn)；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟病；阿斯匹林預(yù)防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。 第84頁(yè)，共112頁(yè)。阿司匹林抑制血小板形成動(dòng)脈粥樣斑塊，降低缺血性中風(fēng)和心肌梗塞。強(qiáng)烈推薦醫(yī)生與冠心病危險(xiǎn)性增高的病人討論阿司匹林的化學(xué)預(yù)防。討論中同時(shí)考慮收益與風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林預(yù)防第85頁(yè)，共112頁(yè)。適用對(duì)象40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險(xiǎn)因素的人群：（高血

25、壓、吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。阿司匹林預(yù)防第86頁(yè)，共112頁(yè)。阿司匹林預(yù)防副作用：胃腸道副作用如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴(yán)重者引起消化道出血。血小板抑制 為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。第87頁(yè)，共112頁(yè)。每天75mg的劑量即可以達(dá)到預(yù)防效果。血壓如果沒(méi)有控制，會(huì)減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險(xiǎn)。與其他抗炎類(lèi)藥物連用增加出血危險(xiǎn)。高齡患者患中風(fēng)的危險(xiǎn)因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時(shí)出血的危險(xiǎn)也增大。阿司匹林預(yù)防第88頁(yè)，共112頁(yè)。是否接受阿司匹林化學(xué)預(yù)防也應(yīng)遵守參與和共同決策的原則。應(yīng)讓病人明白如果他們是冠心病

26、、血栓栓塞的高危人群 , 阿司匹林對(duì)健康的益處可能超過(guò)其導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑 飯后服及加服西咪替丁等 H2 阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。第89頁(yè)，共112頁(yè)。在1000名個(gè)體中使用阿斯匹林的收益與風(fēng)險(xiǎn)第90頁(yè)，共112頁(yè)。雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的預(yù)防； 受益：保存骨質(zhì)、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、減少絕經(jīng)期后癥狀；危險(xiǎn)：陰道出血、子宮癌；禁忌癥：乳腺癌病史、懷孕者、子宮內(nèi)膜癌、診斷不明的陰道出血史，活動(dòng)性肝病、血管栓塞。 第91頁(yè)，共112頁(yè)。第92頁(yè)，共112頁(yè)?？梢栽谙铝袐D女中考慮： 發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性逐漸增加，低礦

27、物質(zhì)骨癥，身材細(xì)長(zhǎng)，絕經(jīng)期提前，無(wú)已知禁忌癥（如診斷不明的陰道出血、活動(dòng)性肝病、血管栓塞、腫瘤史）雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松第93頁(yè)，共112頁(yè)。常規(guī)使用為復(fù)合馬雌激素0.625mg,連服25天，同時(shí)療程的最后12天內(nèi)服5-10mg 醋酸甲羥孕酮乙酸鹽。副作用：惡心、頭痛、出血、體重增加、乳房觸痛雌激素預(yù)防第94頁(yè)，共112頁(yè)。乳腺癌的化學(xué)預(yù)防推薦醫(yī)生同乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)副作用低風(fēng)險(xiǎn)的婦女討論乳腺癌的化學(xué)預(yù)防，告知化學(xué)預(yù)防的好處與風(fēng)險(xiǎn)。不推薦在一般婦女中使用他莫西芬等進(jìn)行第一級(jí)預(yù)防。第95頁(yè)，共112頁(yè)。 乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群 年齡增大 一級(jí)家屬有乳腺癌病史 乳腺切片檢查中有不典型增生 初潮早 不育或晚育

28、 使用雌激素乳腺癌的化學(xué)預(yù)防第96頁(yè)，共112頁(yè)。 對(duì)化學(xué)預(yù)防副作用低風(fēng)險(xiǎn)人群年輕沒(méi)有血栓病的易感體質(zhì)：如中風(fēng)、 肺栓塞、深靜脈血栓子宮切除乳腺癌的化學(xué)預(yù)防第97頁(yè)，共112頁(yè)。對(duì)于兩種化學(xué)預(yù)防的藥物：Tamoxifen /Raloxifene 有證據(jù)表明前者效果更優(yōu)，并已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)。乳腺癌的化學(xué)預(yù)防第98頁(yè)，共112頁(yè)。美國(guó)臨床預(yù)防服務(wù)2005 推薦化學(xué)預(yù)防內(nèi)容第99頁(yè)，共112頁(yè)。健康維護(hù)計(jì)劃(health maintenance schedule)是指在特定的時(shí)期內(nèi)，依據(jù)求醫(yī)者的年齡、性別及危險(xiǎn)因素而計(jì)劃進(jìn)行的一系列干預(yù)措施。 第100頁(yè)，共112頁(yè)。圖29-1 兒童預(yù)防保健時(shí)間

29、表年齡（歲）B123456789101112131415161718測(cè)試新生兒篩查頭圍身高、體重血壓貧血鉛尿檢檢查聽(tīng)力視力眼牙免疫結(jié)核病（卡介苗）11脊髓灰質(zhì)炎31麻疹111白百破311乙肝（HBV）3健康指導(dǎo)生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、口腔衛(wèi)生、體育活動(dòng)、外傷與中毒、吸煙、飲酒與吸毒、AIDS、性行為根據(jù)適當(dāng)?shù)哪挲g階段提供適當(dāng)?shù)慕】嫡f(shuō)明全部權(quán)威專(zhuān)家推薦部分權(quán)威專(zhuān)家推薦第101頁(yè)，共112頁(yè)。圖29-2 成人預(yù)防保健時(shí)間表年齡(歲)182530354045505560657075測(cè)試與檢查血壓每2年1次身高體重經(jīng)常性測(cè)定膽固醇每5年1次聽(tīng)力經(jīng)常性測(cè)定乳房X攝片每12年1次 （女性）巴氏涂片每13年1次 （女性）前列腺特殊抗體每年1次 （男性）乙狀結(jié)腸鏡檢查每35年1次 大便隱血試驗(yàn)每年1次 尿檢經(jīng)常性測(cè)定牙齒檢查每年1次 視力檢查每24年1次 每2年1次 乳房檢查每13年1次 每年1次 （女性）腫瘤檢查每3年1次 每年1次 甲狀腺、口腔、皮膚、卵巢、睪丸、淋巴結(jié)、直腸（40）、前列腺（男50）免疫接種破傷風(fēng)每10年1次 肺炎球菌1次流感每年1次 健康指導(dǎo)吸煙、飲酒、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、性行為、心理衛(wèi)生、吸毒、計(jì)劃生育、職業(yè)衛(wèi)生、雌激素（女 45）、葉酸（女 1245）、阿斯匹林（男 45）經(jīng)常性說(shuō)明：全部權(quán)威專(zhuān)家推薦；部分權(quán)威專(zhuān)家推薦。第102頁(yè)，共11