ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估與實(shí)施課件

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估與實(shí)施重慶市腫瘤醫(yī)院 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)最初用于麻醉醫(yī)學(xué) 1958年美國(guó)麻醉醫(yī)師Peter Safar在北美地區(qū)建立了第一個(gè)成人ICU，ICU 早期多收治外科術(shù)后患者，麻醉醫(yī)師逐步將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)帶入了ICU。 近30年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)和疼痛學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，逐步從麻醉學(xué)中分離出來(lái)，各 自成為一門獨(dú)立的學(xué)科。早期的重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉目標(biāo)：讓患者失去意識(shí) 目的：完成手術(shù)重癥目標(biāo)：深鎮(zhèn)靜 目的：舒適，配合治療近年對(duì)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的關(guān)注度持續(xù)升高重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 Shehabi et al, AJRCCM Oct

2、2012深鎮(zhèn)靜是患者6個(gè)月病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 深鎮(zhèn)靜對(duì)認(rèn)知功能的影響臨床結(jié)局淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜P 值 隨機(jī)分組平均時(shí)間22402350NS機(jī)械通氣平均天數(shù)SD2.955.510.80.0228天觀察期間無(wú)機(jī)械通氣天數(shù)27.626.60.03ICU住院平均天數(shù)4 1-1295.5 2-990.03住院病死率 n(%)9(14)9(14)NS回憶事物困難14%37%0.02ICU內(nèi)記憶紊亂4%18%0.054星期后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分462956290.07Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 重慶市腫瘤醫(yī)院指南指出保持患者輕度（淺）鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：

3、縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)LOS）(B） Maintaining light levels of sedation in adult ICU patients is associated with improved clinical outcomes (e.g., shorter duration of mechanical ventilation and a shorter ICU length of stay LOS) (B). 保持輕度（淺）鎮(zhèn)靜水平可能增加患者生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時(shí)并不增加心肌缺血的發(fā)生率（B） Maintaining light levels of sedat

4、ion increases the physiologic stress response, but is not associated with an increased incidence of myocardial ischemia (B). 2013PAD指南-淺鎮(zhèn)靜改善臨床結(jié)局(Crit Care Med 2013; 41:263306) 重慶市腫瘤醫(yī)院指南推薦患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該以滴定式鎮(zhèn)靜方式以維持輕度鎮(zhèn)靜水平，而不是深度鎮(zhèn)靜水平，除非存在臨床反指征（+1B） We recommend that sedative medications be titrated to maintain

5、 a light rather than a deep level of sedation in adult ICU patients, unless clinically contraindicated (+1B). 鎮(zhèn)痛評(píng)估重慶市腫瘤醫(yī)院面部表情 肢體動(dòng)作呼吸機(jī)耐受性肌肉緊張度每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍： 0分沒(méi)有疼痛 2分極度疼痛面部表情上肢運(yùn)動(dòng)呼吸機(jī)耐受性(發(fā)聲非機(jī)械通氣)每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍： 1分-沒(méi)有疼痛 4分-極度疼痛 行為疼痛評(píng)分表 (BPS)重癥疼痛觀察工具 (CPOT)： 分值 描述 定義 7危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6非常躁動(dòng)

6、 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 4安靜合 作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡 2非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1不能喚醒 對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分SAS+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮 身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒

7、超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS） 鎮(zhèn)靜評(píng)估病例男性，76歲，食管癌術(shù)后肺部感染，中度ARDS鎮(zhèn)靜目標(biāo)：淺鎮(zhèn)靜（RASS-1 to 0)早查房：RASS：-5分，對(duì)聲音和刺激均無(wú)反應(yīng) BPS：3分（無(wú)痛）問(wèn)題:咪達(dá)唑侖減一點(diǎn)，患者就躁動(dòng)、試圖拔管 加一點(diǎn)就深了 分析：排除可逆因素后判定為鎮(zhèn)痛不足（護(hù)士誤判躁動(dòng)為鎮(zhèn)靜不夠）處理：停咪達(dá)唑侖，加用舒芬太尼5ug靜脈推注后將持續(xù)泵注的舒芬太尼上調(diào)2ug/h結(jié)果：3小時(shí)后患者RASS評(píng)分-1分，再開(kāi)始小劑量咪達(dá)唑侖泵注（

8、25mg/hr ）？重慶市腫瘤醫(yī)院護(hù)理為何會(huì)誤判為鎮(zhèn)靜不夠呢？鎮(zhèn)靜評(píng)估 Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS） +4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮 身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)重慶市腫瘤醫(yī)院77%的病人在ICU經(jīng)歷著中度/重度疼痛， 38%存在慢性疼痛躁動(dòng)的原因引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：

9、疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各 種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。重慶市腫瘤醫(yī)院指南建議所有行機(jī)械通氣的ICU患者應(yīng)采用鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜方法（+2B)。 We suggest that analgesiafirst sedation be used in adult ICU patients who are mechanically ventilated (+2B).鎮(zhèn)痛不足難以做到淺鎮(zhèn)靜 Evidence and consensus based guideline for the management of delirium,analgesia,And sedat

10、ion in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015)-short version重慶市腫瘤醫(yī)院正確理解鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜就是讓病人睡著，沒(méi)睡著就沒(méi)鎮(zhèn)??？The critically ill patient should be awake and alert,without pain,anxiety,or delirium重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：消除疼痛、焦慮和譫妄，同時(shí)應(yīng)讓患者保持清醒和警覺(jué) 鎮(zhèn)痛充分的情況下，最小化的鎮(zhèn)靜便可使患者安靜配合臨床怎樣合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分來(lái)達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)呢？至少每8小時(shí)評(píng)估、記錄一次診斷/表現(xiàn)目標(biāo)：保

11、持覺(jué)醒RASS 0/-1覺(jué)醒是否存在禁忌例如：顱內(nèi)高壓重新設(shè)定RASS目標(biāo)值（避免深鎮(zhèn)靜）RASS評(píng)分目標(biāo)：0/-1是否實(shí)際的RASS評(píng)分實(shí)際評(píng)分=目標(biāo)評(píng)分實(shí)際評(píng)分目標(biāo)評(píng)分鑒別診斷，昏迷神經(jīng)肌肉疾病對(duì)癥處理其他監(jiān)測(cè)方法：腦電圖，肌電圖等診斷/表現(xiàn)目標(biāo)：沒(méi)有譫妄實(shí)際RASS評(píng)分充分滿足需要？RASS-2是否中斷鎮(zhèn)靜治療RASS-2RASS丙泊酚（咪達(dá)唑侖對(duì)HR、BP無(wú)影響）J Clin Anesth.2011 MAY;23(3)重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院咪達(dá)唑侖能用嗎？全球尤其是中國(guó)ICU使用最多的鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖1 藥物作用于（GABA）A受體，使細(xì)胞膜對(duì)Cl-通透性增加，Cl-大量進(jìn)入細(xì)胞

12、膜內(nèi)引起膜超級(jí)化，使神經(jīng)元興奮性降低。 作用機(jī)理-亞基-亞基 通道開(kāi)放頻率增加 通道開(kāi)放時(shí)間延長(zhǎng)咪達(dá)唑侖：GABA-A受體 丙泊酚: GABA-A受體1、Soliman HM, Melot C, Vincent JL Br J Anaesth. 2001 Aug;87(2):186-92.苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）。 Benzodiazepine use may be a risk factor for the development of delirium in adult ICU patients (B). 昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（B）。

13、 Coma is an independent risk factor for the development of delirium in ICU patients (B)指南為何不推薦咪達(dá)唑侖？譫妄是一種以急性起病和注意力障礙反復(fù)波動(dòng)為特征的意識(shí)障礙，伴有認(rèn)知水平的改變或感知障礙，導(dǎo)致病人接收、處理、存儲(chǔ)和回憶信息能力受損許多患有譫妄的ICU患者常在近期發(fā)生過(guò)昏迷，說(shuō)明存在意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)性。昏迷患者經(jīng)常在恢復(fù)到其基線意識(shí)狀態(tài)前會(huì)經(jīng)歷一段譫妄期咪達(dá)唑侖的蓄積作用比丙泊酚強(qiáng)深鎮(zhèn)靜可能是導(dǎo)致譫妄的原因！重慶市腫瘤醫(yī)院咪達(dá)唑侖能用嗎？設(shè)想：如果咪達(dá)唑侖能做到淺鎮(zhèn)靜，也許就不增加譫妄的發(fā)生率 咪達(dá)唑

14、侖：靶控輸注規(guī)范化、個(gè)體化評(píng)估滴定鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率高達(dá)90%與丙泊酚鎮(zhèn)靜比較：譫妄發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異初步結(jié)論：合理使用咪達(dá)唑侖并不增加譫妄發(fā)生率 （還需大樣本多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)）重慶市腫瘤醫(yī)院完成氣管插管、機(jī)械通氣舒芬太尼鎮(zhèn)痛(S)（510ug/h）老年及肝腎功不全選擇瑞芬推注2ug/次上調(diào)蘇芬2g/kg/hr制定計(jì)劃:評(píng)估患者情況鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)鎮(zhèn)靜方案選擇蘇芬太尼：510ug 依托咪酯：0.3mg/kg視情況予肌松：飽胃勿選司可林晶體液快速輸注+去甲腎上腺素25ug/kg.min盡量不選丙泊酚米達(dá)唑侖(M) 38mg/hr 靶控：30150ng/ml目標(biāo)：無(wú)痛、安靜（RASS-1 to 0)能

15、完成認(rèn)知和神經(jīng)肌肉的評(píng)估 疼痛?評(píng)估/4h Yes痛苦?清醒?No YesNo每10min評(píng)估BPS/CPOTRASS -2降低鎮(zhèn)靜強(qiáng)度 P:20mg/hr或0.2ug/ml M:2mg/hr或10ng/ml Yes每30minRASS -1 to 0評(píng)估疼痛（1）消除可逆因素心理疏導(dǎo)體位呼吸機(jī)設(shè)置 （2）評(píng)估疼痛（3）評(píng)估焦慮、躁動(dòng)評(píng)估RASS適當(dāng)上調(diào)鎮(zhèn)靜強(qiáng)度 P:10mg/hr或0.1ug/ml M:1mg/hr或10ng/ml 或單次推注無(wú)痛 但 RASS 1RASS水平波動(dòng)，需評(píng)估譫妄感染性休克患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程慎用右美評(píng)估RASS每30min評(píng)估/4h目標(biāo)：無(wú)痛、安靜（RASS-1 t

16、o 0)能完成認(rèn)知和神經(jīng)肌肉的評(píng)估 YesNo YesNo重度ARDS患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施 目標(biāo)：深鎮(zhèn)靜，BIS目標(biāo)值：5060目的：增強(qiáng)人機(jī)同步，改善氧合實(shí)施：充分控制疼痛，酌情加用肌松劑重慶市腫瘤醫(yī)院完成氣管插管、機(jī)械通氣舒芬太尼鎮(zhèn)痛(S)（1020ug/h）老年及肝腎功不全選擇瑞芬推注2ug/次上調(diào)蘇芬2g/kg/hr制定計(jì)劃:評(píng)估患者情況鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)鎮(zhèn)靜方案選擇蘇芬太尼：510ug 依托咪酯：0.3mg/kg視情況予肌松：飽胃勿選司可林去甲腎上腺素備用丙泊酚（P)80150mg/hr靶控：0.82ug/ml米達(dá)唑侖(M) 815mg/hr 靶控：80200ng/ml目標(biāo)：BIS 5070

17、 、肢體活動(dòng) 人機(jī)同步 疼痛?實(shí)時(shí)評(píng)估 Yes痛苦? YesNo實(shí)時(shí)評(píng)估BIS及人機(jī)同步BIS50降低鎮(zhèn)靜強(qiáng)度 P:10mg/hr或0.1ug/ml M:1mg/hr或5ng/ml YesBIS 5070（1）消除可逆因素尿管通暢否等等體位呼吸機(jī)設(shè)置 （2）評(píng)估疼痛（3）評(píng)估焦慮、躁動(dòng)實(shí)時(shí)評(píng)估適當(dāng)上調(diào)鎮(zhèn)靜強(qiáng)度 P:10mg/hr或0.1ug/ml M:1mg/hr或10ng/ml或單次推注、酌情加用肌松劑 BIS 70 或人機(jī)對(duì)抗重度ARDS患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程（建議深鎮(zhèn)靜）清醒?No每10min評(píng)估（BPS/CPOT）無(wú)痛肢體活動(dòng)、人機(jī)同步？No YesBIS 5070 、人機(jī)同步 YesNo所有ICU患者都需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎？無(wú)創(chuàng)及非機(jī)械通氣的患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎？eCASH概念：early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care.早期鎮(zhèn)痛，最小量的鎮(zhèn)靜劑和最大化的人文關(guān)懷-讓患者舒適 vincent重慶市腫瘤醫(yī)院入住ICU早期是否舒適？是以人為本的人性化護(hù)理（運(yùn)動(dòng)，睡眠，