專(zhuān)題涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理醫(yī)學(xué)PPT課件

1、 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究（Biomedical research involving human subjects）1【案例】食管癌根治術(shù)后放療的價(jià)值在1986-1997年間，某著名醫(yī)院的醫(yī)生和研究人員開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性研究，以確定食道癌病人在手術(shù)后進(jìn)行放療的治療價(jià)值。495名術(shù)后病人被隨機(jī)分成兩組，275名病人為單一手術(shù)組，220名為術(shù)后放療組。病人被告知參加一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性治療，每個(gè)病人有權(quán)選擇參加哪個(gè)組。研究表明：接受手術(shù)的病人5年存活率為32%，而同時(shí)接受放療的病人存活率為41%，而第期病人接受這兩種療法的存活率為14%和35%討論：該項(xiàng)研究是否存在倫理問(wèn)題？2學(xué)術(shù)成果發(fā)表中的困惑一家著名國(guó)際雜

2、志發(fā)表了該成果食道癌手術(shù)后放療的價(jià)值：495病例報(bào)告。論文后“編者按”：這篇文章違反了十分重要的倫理標(biāo)準(zhǔn)，病人沒(méi)有知情及表示自愿的同意，他們同意的是參加治療。但編者認(rèn)為該研究提供的信息非常重要和有用。本雜志堅(jiān)定支持赫爾辛基宣言及對(duì)參加研究的病人的保護(hù)，不會(huì)輕易發(fā)表違反研究倫理原則的研究。論文前發(fā)表長(zhǎng)篇評(píng)論：“不合倫理的研究：知情同意的重要!”3學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 倫理分析第三節(jié) 倫理原則第四節(jié) 倫理審查4案例：實(shí)驗(yàn)性治療老邱，40歲，四川達(dá)州人。2005年，他被一群歹徒誤認(rèn)，慘遭暴打，致左腿膝蓋受傷。入廣東佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院。在交了1萬(wàn)元手術(shù)費(fèi)后，骨科葉茂醫(yī)生給他做了手術(shù)，嵌入了一根

3、鋼釘。出院后，老邱不能跑步，不能彈跳，時(shí)常感覺(jué)刺疼。名稱(chēng)：“自鎖折尾式釘”， 全稱(chēng)：“自鎖折尾釘創(chuàng)新張力帶固定治療髕骨骨折”。沒(méi)有經(jīng)過(guò)藥監(jiān)局批準(zhǔn)，尚處于人體醫(yī)學(xué)試驗(yàn)階段。5第一節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究概述涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的概念人類(lèi)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史人類(lèi)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的教訓(xùn)6涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的概念涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，通常主要是指人體試驗(yàn)（人體實(shí)驗(yàn)？）。根據(jù)研究目的和受試對(duì)象的分類(lèi)：實(shí)驗(yàn)室研究（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）臨床試驗(yàn)（人體試驗(yàn)）社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)人體試驗(yàn)是實(shí)驗(yàn)性研究的一種。7人體試驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人體試驗(yàn)是直接以人體做受試對(duì)象，用人為的實(shí)驗(yàn)手段，有控制地對(duì)受試者進(jìn)行觀察和研究，以判斷假說(shuō)

4、真理性的生物醫(yī)學(xué)研究過(guò)程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法：完全隨機(jī)設(shè)計(jì)、配對(duì)設(shè)計(jì)與配伍組設(shè)計(jì)、交叉設(shè)計(jì)、拉丁方設(shè)計(jì)、析因設(shè)計(jì)、正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等。研究者在人體試驗(yàn)中不能完全支配受試者的行為，只能在遵循倫理原則的前提下設(shè)計(jì)試驗(yàn)，盡量使受試者避免某些干擾試驗(yàn)的行為。8人體試驗(yàn)的基本要素 處理因素研究者根據(jù)研究目的確定的，通過(guò)合理安排試驗(yàn)，從而科學(xué)地考察其作用大小的因素。受試對(duì)象試驗(yàn)的客體：人。既可能是病人，也可能是健康人。試驗(yàn)效應(yīng)通過(guò)某些觀察指標(biāo)，定量或定性地反映的試驗(yàn)效果。9人體試驗(yàn)的種類(lèi)自體試驗(yàn)研究人員利用自己的身體進(jìn)行的試驗(yàn)研究。自愿試驗(yàn)受試者本人自覺(jué)自愿參加的試驗(yàn)研究。受試者可以是病人，也可以是健康人，這是

5、目前人體試驗(yàn)中最常見(jiàn)的一種。10欺騙試驗(yàn)通過(guò)向受試者傳達(dá)假信息的方式而使受試者參加的人體試驗(yàn)。強(qiáng)迫實(shí)驗(yàn)違背受試者意愿而強(qiáng)制進(jìn)行的人體試驗(yàn)。一般見(jiàn)之于戰(zhàn)爭(zhēng)年代，在武力壓力下，強(qiáng)迫受試者接受他們不愿意參加的人體試驗(yàn)。11涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的歷史希波克拉底：對(duì)骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等都很有研究。真正意義的涉及到人的生物醫(yī)學(xué)研究，始于英格蘭醫(yī)生琴納。接種牛痘疫苗，能使人獲得對(duì)天花的永久免疫力。巴斯德的人體試驗(yàn)首先使用狗進(jìn)行狂犬病疫苗試驗(yàn)。一個(gè)9歲男孩試驗(yàn)，保全了這個(gè)男孩的性命。12教訓(xùn)：德國(guó)納粹的人體實(shí)驗(yàn) 從子宮頸切下組織，或?qū)⒄麄€(gè)子宮切除。為了給子宮和輸卵管拍X光片，而將不知名的物質(zhì)注入子宮，造成受害者

6、無(wú)法忍受的巨痛。在青年婦女身上做切除卵巢絕育手術(shù)。把大批活人提供給德國(guó)化學(xué)工業(yè)公司，用以試驗(yàn)毒物的作用。對(duì)男子進(jìn)行閹割，或用X線施行絕育。13日本法西斯731部隊(duì)的人體試驗(yàn) 將鼠疫菌、白喉菌、傷寒菌等通過(guò)食物，或注射入受試者體內(nèi)，第二天沒(méi)有死亡的，再加大劑量。不僅對(duì)受害者的尸體進(jìn)行解剖，而且還對(duì)受害者進(jìn)行慘無(wú)人道的活體解剖。通過(guò)注射法、埋入法和內(nèi)服法將致病菌輸入受試者體內(nèi)，確定哪種感染途徑能最快使人死亡，以便為細(xì)菌武器制造提供數(shù)據(jù)。14美國(guó)醫(yī)學(xué)研究中的丑聞塔斯基吉梅毒研究柳溪肝炎研究猶太人慢性病醫(yī)院癌癥研究美國(guó)政府于1946年到1948年之間在危地馬拉進(jìn)行醫(yī)學(xué)試驗(yàn)：美國(guó)醫(yī)療人員在受害者不知情或

7、者未經(jīng)受害者允許的情況下故意讓數(shù)百名當(dāng)?shù)厝烁腥旧狭懿『兔范尽?5塔斯基吉梅毒研究從1932年開(kāi)始，美國(guó)公共衛(wèi)生署（PHS Public Health Service）在阿拉巴馬州的塔斯基吉醫(yī)院，對(duì)黑人進(jìn)行了一項(xiàng)梅毒不治療病程將如何進(jìn)展的研究。目的在于確定慢性梅毒的損傷哪些由感染引起的，那些由治療引起的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的梅毒治療應(yīng)用的是重金屬如砷、鉍、汞等對(duì)人體有害的物質(zhì)。1945年青霉素已經(jīng)廣泛使用，這是一種治療梅毒既安全又有效的藥物。然而1945年后，原先的梅毒研究方式并未停止，依然在繼續(xù)，一直到1971年一家媒體的記者揭露了此事，此項(xiàng)試驗(yàn)才被迫中止。16第二節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理分析涉及人

8、的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理難題17一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理意義人體試驗(yàn)是醫(yī)學(xué)的起點(diǎn)。人體試驗(yàn)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之后，常規(guī)臨床應(yīng)用之前不可缺少的中間環(huán)節(jié)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不能直接推廣應(yīng)用到人身上。 對(duì)于不能用動(dòng)物復(fù)制模型的疾病，更需人體試驗(yàn) 。排斥人體試驗(yàn)會(huì)將帶來(lái)嚴(yán)重后果。 18二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理難題利與弊的倫理矛盾主動(dòng)與被動(dòng)的倫理矛盾自愿與無(wú)奈的倫理矛盾受試者健康利益與科學(xué)發(fā)展、社會(huì)利益之間的倫理矛盾人體試驗(yàn)中受試者權(quán)利與義務(wù)之間的倫理矛盾19第三節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范文件涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則

9、20一、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范文件紐倫堡法典赫爾辛基宣言倫理學(xué)與人體研究國(guó)際指南與人體研究國(guó)際倫理學(xué)指南貝爾蒙特報(bào)告涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范21二、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則必須遵循公認(rèn)生命倫理學(xué)原則“尊重”“有利”“無(wú)傷”“公正”22（一）維護(hù)受試者利益原則人體試驗(yàn)首先考慮到的是維護(hù)受試者的健康利益，受試者健康利益高于所謂科學(xué)和社會(huì)利益。 In medical research involving human subjects, the well-being of the individual research subject must t

10、ake precedence over all other interests.“首要性”和“至上性”。23必須堅(jiān)持安全第一對(duì)于任何一項(xiàng)人體試驗(yàn)，都要預(yù)測(cè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)；人體試驗(yàn)必須在有關(guān)專(zhuān)家和具有豐富醫(yī)學(xué)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參與，或指導(dǎo)下進(jìn)行，尋找比較安全的科學(xué)途徑和方法 。必須首先進(jìn)行毒副作用實(shí)驗(yàn)，只有在明確其毒副作用后，方可進(jìn)行有效性實(shí)驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)過(guò)程必須有充分的安全措施，保證受試者身體上、精神上受到的不良影響能降低到最低限度；在實(shí)驗(yàn)中一旦出現(xiàn)嚴(yán)重危害受試者利益時(shí)，無(wú)論實(shí)驗(yàn)多么重要，都應(yīng)該立即終止；24必須進(jìn)行受益/代價(jià)評(píng)估必須首先對(duì)預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和壓力相對(duì)于預(yù)計(jì)的給實(shí)驗(yàn)對(duì)象或他人的好處進(jìn)行仔

11、細(xì)評(píng)估。只有當(dāng)研究目的的重要性超過(guò)實(shí)驗(yàn)給受試者所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和壓力時(shí)，涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究才得以進(jìn)行。醫(yī)學(xué)研究只有當(dāng)研究結(jié)果有可能有益于參與研究的人們時(shí)才是合理的。25特殊受試者的特殊要求 以病人為受試者 嚴(yán)格限制在病人所患疾病的范圍關(guān)于以犯人為受試者犯人是否具備受試者的條件關(guān)于以兒童為受試者知情同意；26（二）醫(yī)學(xué)目的性原則人體試驗(yàn)的目的必須是為了研究人體的生理機(jī)制和疾病的原因、機(jī)理，通過(guò)促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展改善人類(lèi)生存的環(huán)境、造福人類(lèi)。出于政治軍事、經(jīng)濟(jì)、個(gè)人成功等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗(yàn)，要么已經(jīng)被歷史證明是嚴(yán)重違背人類(lèi)倫理的、要么值得倫理評(píng)估。27出于政治、軍事等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗(yàn)，嚴(yán)重違

12、背人類(lèi)倫理的19451946年，國(guó)際軍事法庭在德國(guó)紐倫堡對(duì)法西斯首要戰(zhàn)犯進(jìn)行國(guó)際審判。令人驚訝的是，戰(zhàn)犯中竟然有多名醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。其中，23名醫(yī)學(xué)戰(zhàn)犯：7人獲死刑；9人獲無(wú)期或10年以上的徒刑。他們的罪行是，對(duì)戰(zhàn)俘和平民進(jìn)行了滅絕人性的人體試驗(yàn)，這些實(shí)驗(yàn)大部分出自非醫(yī)學(xué)目的。28出于經(jīng)濟(jì)、個(gè)人目的等非醫(yī)學(xué)目的的人體試驗(yàn)，需要倫理評(píng)估 在現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)科研實(shí)踐中，這一目的往往與其他目的交織在一起，有時(shí)甚至難以區(qū)分 。應(yīng)該承認(rèn)，作為醫(yī)學(xué)科研人員追求自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，作為公司的醫(yī)藥企業(yè)追求經(jīng)濟(jì)效益也是合情合理的。必須通過(guò)一定機(jī)制把追求經(jīng)濟(jì)效益的目的與醫(yī)學(xué)目的性原則有機(jī)地統(tǒng)一起來(lái)，把醫(yī)學(xué)目的性原則作為前提和必要條

13、件。倫理審查、行業(yè)自律等。29（三）科學(xué)性原則1. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)必須嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué) 2. 人體試驗(yàn)必須以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ) 3. 人體試驗(yàn)結(jié)束后必須做出科學(xué)報(bào)告 30基本設(shè)計(jì)原則 對(duì)照原則設(shè)立對(duì)照組的意義：使試驗(yàn)組和對(duì)照組內(nèi)的非處理因素基本一致，使處理因素的效應(yīng)得以顯示。隨機(jī)分組原則使每個(gè)受試對(duì)象被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M的機(jī)會(huì)均等，分組不受人為因素的干擾和影響。隨機(jī)數(shù)字表和隨機(jī)排列表。31重復(fù)原則試驗(yàn)要有足夠的樣本含量。均衡原則各組的受試對(duì)象除接受的處理因素不同外，其它影響試驗(yàn)效應(yīng)的非處理因素要基本相同。32（三）科學(xué)性原則1. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)必須嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué) 2. 人體試驗(yàn)必須以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ) 3. 人體試驗(yàn)結(jié)束后必

14、須做出科學(xué)報(bào)告 334. 正確認(rèn)識(shí)和使用對(duì)照實(shí)驗(yàn) 分組要隨機(jī) 正確認(rèn)識(shí)和使用安慰劑對(duì)照 正確認(rèn)識(shí)和使用“盲法” 34（四）知情同意原則受試者對(duì)人體試驗(yàn)研究的目的、方法、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、任何可能的利益沖突、科研工作者與其他單位之間的從屬關(guān)系、課題預(yù)計(jì)的好處以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)和可能造成的痛苦等信息，有充分知悉并在此基礎(chǔ)上自主、理性地表達(dá)同意或拒絕參加人體試驗(yàn)的意愿的權(quán)利。簽署知情同意書(shū)35（五）公平合理原則受試者的納入和排除必須是公平的 受試者的選擇應(yīng)該有明確的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不允許用非醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇或排除受試者脆弱人群（如兒童、孕婦、智力低下者、精神病人、囚犯以及經(jīng)濟(jì)條件差和文化程度很低者等）作為受試者。36受

15、試者參與研究有權(quán)利得到公平的回報(bào)醫(yī)學(xué)研究只有當(dāng)研究結(jié)果有可能有益于參與研究的人們時(shí)才是合理的。研究結(jié)束時(shí)應(yīng)確保每個(gè)參加試驗(yàn)的病人能夠利用研究所證實(shí)的最好的預(yù)防、診斷和治療方法。參與臨床藥物研究時(shí)，受試者服用試驗(yàn)藥物都需是免費(fèi)的。對(duì)于對(duì)照組的受試者，在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)有權(quán)利同樣免費(fèi)地使用試驗(yàn)藥物。37（六）倫理審查原則醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求人體試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、開(kāi)展，必須接受獨(dú)立于資助者、研究者之外的倫理委員會(huì)的審查。以保證涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究遵循維護(hù)受試者利益、醫(yī)學(xué)目的性、科學(xué)性、知情同意和公平合理倫理原則的實(shí)現(xiàn)。程序性原則：倫理審查38第四節(jié) 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查倫理審查組織倫理審查標(biāo)準(zhǔn)倫理審查內(nèi)

16、容倫理審查程序監(jiān)督管理39一、倫理審查組織倫理審查委員會(huì) 由不同學(xué)科專(zhuān)家、人士組成的，對(duì)涉及到人的生物醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行科學(xué)審查和倫理審查的組織。“倫理委員會(huì)”“生命倫理委員會(huì)”“醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)”“機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)”“醫(yī)院倫理委員會(huì)”40二、倫理審查委員會(huì)的組成衛(wèi)生部：設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家委員會(huì)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)：設(shè)立本行政區(qū)域的倫理審查指導(dǎo)咨詢組織。開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用活動(dòng)的機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、科研院所、疾病預(yù)防控制和婦幼保健機(jī)構(gòu)等：設(shè)立機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)。41二、倫理審查標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定公認(rèn)的生命倫理原則“尊重”；“有利”；“無(wú)傷”；“公正”涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查

17、的具體規(guī)范42具體規(guī)范1. 自主與知情同意 2. 受試者至上3. 經(jīng)濟(jì)減免4. 隱私與保密5. 免費(fèi)治療與賠償6. 脆弱人群的特殊保護(hù)43三、倫理審查內(nèi)容（一）科學(xué)審查與倫理審查科學(xué)審查之必要，因?yàn)椴豢茖W(xué)的研究計(jì)劃必然也是不合倫理的，而且科學(xué)性、安全性和有效性往往結(jié)合在一起，而安全性和有效性與不傷害和有利原則緊密相連?？茖W(xué)審查必須考慮到科研設(shè)計(jì)，包括避免風(fēng)險(xiǎn)或使風(fēng)險(xiǎn)最低化以及對(duì)安全性的監(jiān)督。委員會(huì)必須是多學(xué)科的，使其能夠?qū)ρ芯可暾?qǐng)書(shū)中科學(xué)方面的審查和批準(zhǔn)。44倫理審查的具體內(nèi)容1.研究者的資格、經(jīng)驗(yàn)是否符合試驗(yàn)要求。2.研究方案是否符合科學(xué)性和倫理原則的要求。3.受試者可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)程度與研究

18、預(yù)期的受益相比是否合適。454.在辦理知情同意過(guò)程中，向受試者（或其家屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人）提供的有關(guān)信息資料是否完整易懂，獲得知情同意的方法是否適當(dāng)。5.對(duì)受試者的資料是否采取了保密措施。6.受試者入選和排除的標(biāo)準(zhǔn)是否合適和公平。7.是否向受試者明確告知他們應(yīng)該享有的權(quán)益，包括在研究過(guò)程中可以隨時(shí)退出而無(wú)須提出理由且不受歧視的權(quán)利。468.受試者是否因參加研究而獲得合理補(bǔ)償，如因參加研究而受到損害甚至死亡時(shí)，給予的治療以及賠償措施是否合適。9.研究人員中是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理知情同意和受試者安全的問(wèn)題。10.對(duì)受試者在研究中可能承受的風(fēng)險(xiǎn)是否采取了保護(hù)措施。11.研究人員與受試者之間有無(wú)利益沖突。47四、倫理審查程序申請(qǐng)回避審查48 “申請(qǐng)”與“重新申請(qǐng)”提交材料：倫理審查申請(qǐng)表研究或者相關(guān)技術(shù)應(yīng)用方案受試者知情同意書(shū)文本當(dāng)項(xiàng)目的實(shí)施程序或者條件發(fā)生變化時(shí)，必須重新獲得受試者的知情同意，并重新向倫理委員會(huì)提出倫理審查申請(qǐng)。49審查審查決定：批準(zhǔn)、不批準(zhǔn)或者作必要修改后再審查。做出的決定應(yīng)當(dāng)?shù)玫絺惱砦瘑T會(huì)三分之二委員的同意。指定一個(gè)或幾個(gè)委員進(jìn)行審查（小于最低風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目）申請(qǐng)項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后。在實(shí)施過(guò)程中修改的，應(yīng)當(dāng)報(bào)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。在實(shí)施過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反