內(nèi)科學(xué)-肺癌課件

1、原發(fā)性支氣管癌(肺癌)primary bronchogenic carcinoma河南大學(xué)淮河醫(yī)院 呼吸科 李磊主要內(nèi)容病因和流行病學(xué)病理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療病因 etiological factor吸煙 tobacco smoke職業(yè)性的致肺癌因子 Occupational carcinogenic agent to lung電離幅射 Ionization radiation damage 大氣污染 Atmospheric pollution肺內(nèi)疾患 Lung disease遺傳 Heredity吸煙 tobacco smoking 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果證實(shí)吸煙和肺癌發(fā)生有因果關(guān)系劑量相關(guān)

2、關(guān)系 開始吸煙的年齡也是重要的影響因素吸煙,戒煙和不吸煙肺癌危險(xiǎn)有顯著性差異被動吸煙與肺癌的相關(guān)關(guān)系職業(yè)性的致肺癌因子 occupational carcinogenic agent to lung無機(jī)砷（7倍）石棉（15倍）鉻（5-25倍）,鎳（6倍）煤碳,石油及其產(chǎn)物錫橡膠工業(yè)及橡膠配合劑空氣污染 air contamination煤煙3,4苯丙芘等PM2.5烹調(diào)其他電離輻射飲食與營養(yǎng)其他誘發(fā)因素遺傳和基因改變等病因 etiological factor病因 etiological factor流行病學(xué) epidemiology 半世紀(jì)來肺癌發(fā)病率和死亡率在上升WHO1997-1999:

3、肺癌死亡率居癌癥之首中國肺癌發(fā)病率死亡率也在增加 70 7.17/10萬 90 15.19/10萬 20年增加 111.85%美國癌癥死亡率 (1992-1996)01020304050607080直腸癌胰腺癌肺癌前列腺癌乳腺癌卵巢癌男女死亡率 100,000 人/每年Ries et al 1999流行病學(xué) epidemiology肺癌的性別和年齡特點(diǎn)發(fā)病率與死亡率均以男性高,男女之比: 歐洲 10-14.1 :1 亞非洲 2-3 :1 中國 2.13 :140-50歲開始升高,50-59歲急 劇上升,70歲達(dá)高峰后稍降流行病學(xué) epidemiology肺癌的地理分布特點(diǎn)發(fā)達(dá)國家發(fā)展國家城市農(nóng)

4、村個(gè)舊（錫礦）宣威（燒煙煤）種族因素黑人 白人華人印度人病理與分類 pathology & classification按部位分:中央型周圍型按生物學(xué)分:小細(xì)胞肺癌: (15-20%)非小細(xì)胞肺癌: (80-85%)腺癌 鱗癌 大細(xì)胞癌 腺鱗癌 其它按解剖學(xué)部位分類中央型肺癌: 葉、段以上支氣管，鱗癌和小細(xì)胞癌多見。按解剖學(xué)部位分類周圍型肺癌: peripheral bronchogenic carcinoma 段以下支氣管,以腺癌多見 按組織學(xué)分類小細(xì)胞肺癌 SCLC小細(xì)胞未分化癌 mini cell undifferentiated carcinoma 燕麥細(xì)胞型，中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞

5、型非小細(xì)胞癌 NSCLC鱗狀細(xì)胞癌 epidermoid carcinoma 梭形細(xì)胞癌 大細(xì)胞未分化癌 large cell undifferentiated carcinoma 巨細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌 腺癌 adenocarcinoma 腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌 肺癌病理類型腺癌 0.35-0.40鱗癌 0.30-0.35小細(xì)胞癌 0.20-0.25大細(xì)胞癌 0.101、鱗狀細(xì)胞癌 Squamous carcinoma多見于老年人（50）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，

6、5年生存率高。1、鱗狀細(xì)胞癌 Squamous carcinoma2、腺癌Adeno carcinoma年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低2、腺癌Adeno carcinoma附：肺泡細(xì)胞癌Alveolar cell carcinoma是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型： 結(jié)節(jié)型：呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶 彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎2、腺癌Adeno carcinoma2、腺癌Adeno c

7、arcinoma附：肺泡細(xì)胞癌Alveolar cell carcinoma 細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這是肺實(shí)變多病灶變的外觀2、腺癌Adeno carcinoma附：肺泡細(xì)胞癌Alveolar cell carcinoma 細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這是肺實(shí)變多病灶變的外觀3、小細(xì)胞癌Small cell carcinoma大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放療、化療較敏感。3、小細(xì)胞癌Small cell carcinoma燕麥4、大細(xì)胞型Large cell carcinoma少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大、胞漿豐富、胞核形態(tài)多樣，

8、細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后差。分期和預(yù)后staging and prognostication 肺癌的TMN分期標(biāo)準(zhǔn) 隱性肺癌 TxM0N0 0期 Tis原位癌期 T1N0M0 T2N0M0期 T1N1M0 T2N1M0a期 T4N0-1M0 T3N1-2M0 T1-3N2M0b期 任何TN3M0 T4N2-3M0期 任何T任何NM1Mountain 1997非小細(xì)胞肺癌分期DiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTNMTIS N0 M0 (carcinoma in situ)T1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1

9、 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0T4, Any N, M0Any T, N3, M0Any T, Any N, M1非小細(xì)胞肺癌分期Stage 0Stage IAStage IIBStage IIIBStage IVLymph nodesMain bronchusContralateral lymph nodeMetastasis to distant organsInvasion of chest wall 非小細(xì)胞肺癌：臨床分期與預(yù)后1 year3 years5 years0102030405060708090100IAIBIIAT2N1M0IVI

10、IBIIIAIIIBClinical stage at presentationSurvival (%)Mountain 1997T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4N3臨床表現(xiàn) clinical situation1、由原發(fā)癌腫引起的表現(xiàn)2、腫瘤局部擴(kuò)展的表現(xiàn)3、胸外轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)4、胸外表現(xiàn)（副癌綜合癥）1、由原發(fā)癌腫引起的表現(xiàn)咳嗽咯血胸悶、氣急局限性喘鳴發(fā)熱消瘦肺癌的癥狀學(xué)發(fā)生發(fā)展 表現(xiàn) 累及支氣管 咳嗽、喘鳴累及粘膜微血管 血痰阻塞支氣管 胸悶、喘鳴、發(fā)熱非特異性癥狀: 食欲不振 體重下降 2、腫瘤局部擴(kuò)展的表現(xiàn)胸痛吞咽困難聲音嘶啞上腔靜脈阻塞綜合征 Horners syndrom

11、e， Pancoasts syndrome3、胸外（遠(yuǎn)處）轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)腦骨骼肝淋巴結(jié)腎上腺4、胸外表現(xiàn)（副癌綜合癥）抗利尿激素分泌增多綜合征異位促性腺激素-男性乳房發(fā)育肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指神經(jīng)肌肉綜合征柯興綜合征高鈣血征類癌綜合癥 carcinoid syndrome實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、影像學(xué)檢查 中心型肺癌肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內(nèi)可見一偏心小空洞伴有液平。周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀細(xì)支氣管肺泡

12、癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影 左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。上腔靜脈阻塞綜合癥 二、痰細(xì)胞學(xué)檢查 三、纖維支氣管鏡檢查 四、活組織檢查 1.淋巴結(jié)活檢 2.經(jīng)皮肺,胸膜活檢 3.縱隔鏡活檢 五、放射核素肺掃描ECT 、PET 六、MR 七、肺癌腫瘤標(biāo)志物的測定 1.CEA 2.NSE等 八、剖胸探查 痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌 小細(xì)胞癌痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌 小細(xì)胞癌支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點(diǎn)：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷

13、檢。4.中央型陽性率高，支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPYTransthoracic needle aspiration (TTNA) of a non-small cell Pancoast tumorTranstransbronchial needle aspiration (TBNA)EBUS-TBNA （超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢）Transtransbronchial needle aspiration (TBNA)縱隔鏡檢查 診斷diagnosis 1. 40歲以上抽煙男性,出現(xiàn)不易解釋 的咳嗽咯血 2.慢性呼吸道疾患咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變 3.反復(fù)同一部位的肺炎 4.無明顯中毒

14、癥狀和大量膿痰,抗炎效果 差的肺膿瘍 5.抗癆治療中病灶已穩(wěn)定的肺結(jié)核出現(xiàn) 新病灶 6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)酸痛及杵 狀指 7.X線局限性肺氣腫,肺不張,單側(cè)肺門塊 影或球形病灶 8.無中毒癥狀抗癆效果差的血性胸水 9.副癌綜合征 paraneoplastic syndrome 10.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn) 鑒別診斷 differential diagnosis 肺結(jié)核結(jié)核球肺門淋巴結(jié)結(jié)核粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺炎肺膿腫肺良性腫瘤結(jié)節(jié)病肺結(jié)核pulmonary tuberculosis結(jié)核球-周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-中央型肺癌粟粒性結(jié)核-肺泡細(xì)胞癌結(jié)核球 tuberculoma多見于青年，病程長,常位

15、于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時(shí)有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。肺門淋巴結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽性抗癆有效粟粒性結(jié)核 miliary tuberculosis常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯肺炎 Pneumonia約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌、肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。肺膿腫 Lung abscess有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。肺膿腫 Lung abscess 治療 therapeutics手術(shù)治療 operation 放射治療 radiation therapy化學(xué)治療 Chemio

16、therapy分子靶向治療 targeted therapy免疫治療Immunity therapy中醫(yī)中藥治療 Chinese medical therapyHarpole 1995非小細(xì)胞肺癌: 可手術(shù) (0-IIIA期)非小細(xì)胞肺癌：不可手術(shù) ( IIIB-IV期)放療 Radiotherapy單純放療年生存率特點(diǎn)：小細(xì)胞型放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。放療禁忌癥 1.惡病質(zhì)者 2.高度肺氣腫 3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移 4.病變范圍廣泛 5.癌性空洞或巨大腫瘤藥物治療 Chemotherapy 化療 chemotherapy 靶向治療 Targeted cancer therapy 抗凋亡PI3-K表皮生長因子受體酪氨酸激酶(EGFR-TK)的激活EGFR-TKEGFR配體RASRAFSOSGRB2PTENAKTSTAT3MEK基因轉(zhuǎn)錄DNAMycMycCyclin D1JunF