醫(yī)療保險(xiǎn)政策大全課件

1、第一部分：社會(huì)保險(xiǎn)法第二部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 三個(gè)階段1、探索階段2、建立階段3、完善階段 改革的原則：基本保障廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)帳結(jié)合屬地管理 籌資 （一）用人單位繳費(fèi)率為工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2% （二）退休人員較多的單位要為超過(guò)30%（退休人員占在職人員的比例）以上的退休人員，按上年度全市職工平均工資的80%一次性繳納過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 （三）個(gè)體勞動(dòng)者按上年度全市職工平均工資的6（5.6）%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人帳戶(hù)，取消體檢規(guī)定，六個(gè)月待遇等待區(qū)改為繳費(fèi)慢三個(gè)月后可享受醫(yī)保待遇。 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)： （一）個(gè)人帳戶(hù)： 1、職工個(gè)人繳納的基本

2、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。 2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按不同年齡段以不同比例劃入個(gè) 人帳戶(hù)： A、45歲以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資的1%劃入； B、45歲以上（含45歲）的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%劃入； C、退休人員按本人基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的4.5%劃入。 3、個(gè)人帳戶(hù)歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 （二）統(tǒng)籌基金： 單位繳費(fèi)劃入個(gè)帳戶(hù)后的剩余部分 （三）支付范圍： 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。分別核算，不得互相擠占。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門(mén)診醫(yī)療待遇（二）住院醫(yī)療待遇（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)

3、分別為300元、600元、900元）。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。 2、統(tǒng)籌基金最高支付限額：60000元。 3、統(tǒng)籌基金支付比例：參保人員在一、二、三類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為95%、90%、85%；退休人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為97%、95%、93%。 4、超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人員每人每年繳費(fèi)80元，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司最高賠付額為18萬(wàn)元，賠付比例在定點(diǎn)為90%，在非定點(diǎn)為85%。 年總支付額由21萬(wàn)元，提高到24萬(wàn)元門(mén)診規(guī)定病種管理辦法 （一）為什么要制定“門(mén)診規(guī)定病種”管理辦法 （二）“門(mén)診規(guī)定病種”范圍、報(bào)銷(xiāo)

4、比例、報(bào)銷(xiāo)定額標(biāo)準(zhǔn) 限二類(lèi)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 門(mén)診規(guī)定病種管理辦法“門(mén)診規(guī)定病種”范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)定額標(biāo)準(zhǔn) 鄭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種共有22個(gè)，每人最多可申報(bào)兩個(gè)病種，報(bào)銷(xiāo)比例為75%，每個(gè)門(mén)診規(guī)定病種每月報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)如下：1、惡性腫瘤門(mén)診放化療無(wú)定額標(biāo)準(zhǔn)2、慢性腎功能不全（失代償期）2500元。3、異體器官移植抗排異治療術(shù)后01年，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額4900元。術(shù)后13年，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額3500元。術(shù)后3年以上，統(tǒng)籌基金支付比例75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2800元。4、急性腦血管病后遺癥100元。5、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病15

5、0元。6、肝硬化（肝硬化失代償期）150元。7、心肌梗塞型冠心病140元。8、高血壓病期100元。9、慢性支氣管炎肺氣腫80元。10、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100元。11、慢性心功能不全（心功能級(jí)）100元。12、結(jié)核病100元。13、精神分裂癥100元。14、再生障礙性貧血140元。15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡140元。16、甲狀腺亢進(jìn)100元。17、強(qiáng)直性脊柱炎150元。18、肺間質(zhì)纖維化150元。19、帕金森氏癥150元。20、慢性肺源性心臟病100元。21、血友病1200元。22、慢性丙型肝炎2000元。（治療期最長(zhǎng)12個(gè)月） 申報(bào)門(mén)診規(guī)定病鑒定時(shí)間安排表程序上半年下半年申報(bào)初審3、4月9、10月體檢

6、5月11月鑒定、辦證6月12月 醫(yī)療服務(wù)管理： （兩個(gè)定點(diǎn)三個(gè)目錄） （一）兩個(gè)定點(diǎn)： 1、數(shù)量及分布 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)239家 定點(diǎn)零售藥店638家 2、目的： 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：三個(gè)自主權(quán)，三個(gè)競(jìng)爭(zhēng)（二）三個(gè)目錄： 1、藥品目錄：分甲類(lèi)、乙類(lèi)及丙類(lèi)（自費(fèi)） 2、診療項(xiàng)目：分準(zhǔn)予支付、部分支付及不予支付 3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)：分準(zhǔn)予支付、部分支付及不予支付 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。 床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)分別為25元/床日。參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保

7、險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自費(fèi)。 醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省物價(jià)和省衛(wèi)生行政部門(mén)確定。 為了使參保人員在使用藥品和診療項(xiàng)目方面享有充分的自主權(quán)和知情權(quán)，我市規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品目錄以外的藥品和“乙類(lèi)目錄”藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)經(jīng)患者本人或家屬簽字同意，否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 4、部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保障范圍：個(gè)人支付比例40后統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付（居民醫(yī)保個(gè)人支付50）。 九個(gè)康復(fù)項(xiàng)目分別是：運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功

8、能障礙訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定。國(guó)有破產(chǎn)困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)（一）范圍和對(duì)象1、市屬?lài)?guó)有（集體）破產(chǎn)企業(yè)的退休人員。2、市屬?lài)?guó)有（集體）困難企業(yè)的退休人員。3、在失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)的原國(guó)有企業(yè)的失業(yè)人員。4、鄭政文2011113號(hào)，補(bǔ)充規(guī)定：曾在市屬?lài)?guó)有（集體）破產(chǎn)、困難企業(yè)工作，與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系，截至2007年12月31日男職工滿(mǎn)50歲、女職工滿(mǎn)40歲，在上述企業(yè)工作滿(mǎn)15年，在職介中心、人才交流中心、失業(yè)中心、養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)時(shí)無(wú)用人單位，未參加職工醫(yī)保的人員，由檔案存放單位負(fù)責(zé)初審申報(bào)（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員

9、大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集，個(gè)人賬戶(hù)按上年度退休費(fèi)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的4.5%籌集。資金來(lái)源渠道為：破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政提供；困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)企業(yè)無(wú)力解決的，可由企業(yè)提出申請(qǐng)，經(jīng)市國(guó)資委審核同意后，向市財(cái)政部門(mén)借款，待企業(yè)經(jīng)營(yíng)好轉(zhuǎn)時(shí)由企業(yè)歸還。（三）享受待遇*建立個(gè)人帳戶(hù)：按照上年度退休費(fèi)的4.5%劃入*在住院、門(mén)診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用，按照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。個(gè)體勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn) （一）范圍和對(duì)象 1、參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)，未達(dá)到退休年齡的個(gè)體從業(yè)或無(wú)業(yè)

10、人員 2、有工作單位但單位沒(méi)有辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，養(yǎng)老金按時(shí)繳納的從業(yè)人員（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和渠道 個(gè)體勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6(5.6)%籌集。（三）享受待遇 1、不建立個(gè)人帳戶(hù)，一般門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 2、在住院、門(mén)診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用，按照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。 3、辦理退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限須達(dá)到：男25年，女20年，不足繳費(fèi)年限要一次補(bǔ)足繳費(fèi)年限，享受退休人員統(tǒng)籌基金支付待遇。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 鄭人社201023號(hào)關(guān)于印發(fā)鄭州市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知。 農(nóng)民工：是指具有農(nóng)村戶(hù)籍

11、，在國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)年齡內(nèi)且有勞動(dòng)能力，與本市城鎮(zhèn)用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。 原則：低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費(fèi)為主 費(fèi)率：本市上年度在崗職工年平均工資的0.8% 待遇： 1、不建個(gè)人賬戶(hù)，繳納的醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金； 2、住院起付線(xiàn)同職工醫(yī)保，統(tǒng)籌基金支付比例：一類(lèi)80%、二類(lèi)75%元、三類(lèi)70%元； 3、一個(gè)年度內(nèi)最高限額10萬(wàn)元。 失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法：根據(jù)人社部發(fā)201177號(hào)關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知，鄭人社失業(yè)20115號(hào)規(guī)定，從2011年7月1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，單位和個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)保費(fèi)由失業(yè)保

12、險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人不再享受失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。 外地就醫(yī)、急診、轉(zhuǎn)診1、外地就醫(yī)人員： 指在外地居住一年以上退休人員和用人單位委派在外地工作一年以上的在職人員。 在省、市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78% 、80%、82%；超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為75%。統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、急診 （1）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)：門(mén)診緊急診治后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門(mén)診緊急診治后入院治療的，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效

13、死亡的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80。 （2）參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）急診住院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，乙類(lèi)藥品的首付比例費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的首付比例費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費(fèi)費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為70%退休人員為78% ，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為75%。 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用和非急診住院費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌基金不予支付。3、轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、定點(diǎn)與非定點(diǎn)（包括外

14、地）之間（1）轉(zhuǎn)外地及非定點(diǎn)： 經(jīng)三類(lèi)或二類(lèi)專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍不能確診治療的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，一般治療期不超過(guò)兩個(gè)月。（危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)按上述辦法辦理手續(xù)），住院7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院的視為連續(xù)住院（2）定點(diǎn)轉(zhuǎn)定點(diǎn)：住院3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標(biāo)準(zhǔn)，支付標(biāo)準(zhǔn)同急診支付比例。 上述情況除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院外，其他均需個(gè)人墊支，每季度末月20日前將相關(guān)材料報(bào)送到醫(yī)保中心，次月的18至22日領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，與休息日向后順延。 （十）不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍情況：1、出國(guó)或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)2、

15、交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)3、因違法犯罪為打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。第二部分：生育保險(xiǎn)一、有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定 1、勞動(dòng)法 2、人口與計(jì)劃生育法 3、中國(guó)婦女發(fā)展規(guī)劃綱要 4、河南省人口與計(jì)劃生育條例 5、勞動(dòng)部關(guān)于發(fā)布企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法的通知（勞部發(fā)1994504號(hào)） 6、鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法（鄭政200222號(hào)） 7、 河南省職工生育保險(xiǎn)辦法（2008年河南省人民政府令第115號(hào)）二、統(tǒng)籌

16、層次： 市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，以后逐步過(guò)渡到全市統(tǒng)籌二、籌資原則及比例： （一）原則： 生育保險(xiǎn)：以支定收，收支平衡。 （醫(yī)療保險(xiǎn)：以收定支，收支平衡。） （養(yǎng)老保險(xiǎn)：以支定收，略有節(jié)余，留有部分積累。） （工傷保險(xiǎn)：以支定收，收支平衡，差別費(fèi)率，浮動(dòng)費(fèi)率。）（二）比例： 1、 機(jī)關(guān)及財(cái)政全供事業(yè)單位每月按本單位職工工資總額的0.6 (0.5) %繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi)。 2、其他用人單位每月按本單位職工工資總額的1%繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi)。 3、職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。 4、保底封頂。三、享受生育保險(xiǎn)待遇的條件（同時(shí)具備三個(gè)） （一）所在單位參加生育保險(xiǎn)并按照規(guī)定履行了繳費(fèi)義務(wù)； （二）符合國(guó)家

17、計(jì)劃生育政策； （三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)，或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)。四、生育保險(xiǎn)待遇： 主要有三大項(xiàng) 一是生育津貼 二是生育醫(yī)療費(fèi) 三是計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)情 況支 付 標(biāo) 準(zhǔn)1、圍產(chǎn)期保健費(fèi)最高800元2、正常分娩三類(lèi)2200元/例，二類(lèi)及以下2000元/例3、異常分娩：難產(chǎn)三類(lèi)2800元/例，二類(lèi)及以下2600元/例 剖宮產(chǎn)三類(lèi)4500元/例，二類(lèi)及以下4300元/例4、剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)5000元/例（上條規(guī)定不再支付）5、放取節(jié)育器（含檢驗(yàn)費(fèi)）三類(lèi)150元/例，二類(lèi)及以下130元/例6、輸精管結(jié)扎術(shù)（含檢驗(yàn)費(fèi)）三類(lèi)1200元/例，二類(lèi)及以下10

18、00元/例7、輸卵管結(jié)扎術(shù)（含檢驗(yàn)費(fèi)）三類(lèi)2600元/例，二類(lèi)及以下2400元/例8、輸精（卵）管復(fù)通術(shù)（含檢驗(yàn)費(fèi)）三類(lèi)4000元/例，二類(lèi)及以下3800元/例9、早期妊娠需在門(mén)診終止（含孕情檢查、檢驗(yàn)費(fèi)）三類(lèi)300元/例，二類(lèi)及以下280元/例10、12周以上住院終止妊娠三類(lèi)1000元/例，二類(lèi)及以下800元/例11、引產(chǎn)三類(lèi)1500元/例，二類(lèi)及以下1300元/例實(shí)際費(fèi)用低于上述標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)結(jié)算，高于上述標(biāo)準(zhǔn)的按上述標(biāo)準(zhǔn)支付（一）生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)情 況津貼 標(biāo) 準(zhǔn)1、妊娠28周以上生產(chǎn)或引產(chǎn)的 難產(chǎn)的 多胞胎生育的 晚育的90天9015天9015（多生一個(gè)）天9090天2、妊

19、娠12周不滿(mǎn)28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的42天3、妊娠8周不滿(mǎn)12周流產(chǎn)的30天4、妊娠8周流產(chǎn)的15天 生育津貼按日計(jì)發(fā)，日標(biāo)準(zhǔn)按女職工所在單位申報(bào)的本人繳費(fèi)工資除以30計(jì)算。 生育津貼低于女職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補(bǔ)足（二）生育津貼（按1繳費(fèi)比例的單位）就醫(yī)登記卡：女職工懷孕5個(gè)月內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，領(lǐng)取生育保險(xiǎn)登記卡。辦理登記手續(xù)應(yīng)提供以下材料：（一）準(zhǔn)生證原件和復(fù)印件；（二）身份證原件和復(fù)印件；（三）社會(huì)保障卡；（四）一寸彩色照片一張。不支付范圍： 下列生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付：（一）不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的；（二）不符合本

20、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的；（三）治療生育合并癥的醫(yī)療費(fèi)用；（四）因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費(fèi)用；（五）治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（六）嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用；（七）實(shí)施輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（八）在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（九）不屬于生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 服務(wù)范圍 生育保險(xiǎn)基金按照項(xiàng)目付費(fèi)方式支付的生育醫(yī)療費(fèi)，參照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。 其他待遇 1、參加生育保險(xiǎn)1年以上不滿(mǎn)3年的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后，在24個(gè)月未就業(yè)期間生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手

21、術(shù)的，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中支付。參加生育保險(xiǎn)3年以上的女職工,與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后未就業(yè),生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中支付。 2、男職工的配偶無(wú)工作單位,符合國(guó)家和省計(jì)劃生育規(guī)定生育的,從生育保險(xiǎn)基金中支付一次性生育補(bǔ)助金。生育補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育保險(xiǎn)基金上年度按規(guī)定支付的人均生育醫(yī)療費(fèi)用的50%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則“低費(fèi)率、廣覆蓋、?；?、多渠道、多層次、可持續(xù)”二、關(guān)于參保對(duì)象和條件 1、具有鄭州市城鎮(zhèn)戶(hù)籍不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合覆蓋范圍內(nèi)的居民。主要包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)

22、生、職工家屬、無(wú)業(yè)人員、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶(hù)籍的被征地農(nóng)民、享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、無(wú)收入的孤寡老人、孤兒等。 2、鄭州市城區(qū)全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生。包括市屬、省屬、部屬全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生。 3、2007年1月1日后，男60周歲女55周歲及以上戶(hù)籍遷入本市的人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)二年且其子女具有本市戶(hù)籍。（異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶(hù)籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。） 4、農(nóng)民工在鄭上學(xué)子女。與鄭州市市區(qū)單位簽訂勞動(dòng)合同的農(nóng)民工，其在鄭州市市區(qū)上學(xué)的子在原籍未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可以自愿在鄭州市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由所在學(xué)校到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

23、統(tǒng)一辦理。三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)一覽表參保對(duì)象基 本 保 險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)籌資標(biāo)準(zhǔn)財(cái)政補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)中央省市區(qū)小計(jì)18周歲以下22010846232320020103018周歲及以上41410846605026415030180大中專(zhuān)學(xué)生2201084646020020103018周歲以下低保對(duì)象或重度殘疾學(xué)生和兒童220108+54623+1023+52200101018周歲以上低保對(duì)象和喪失勞力的重度殘疾人414108+304660+7050+5041403030四、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 自2012年1月1日起，50元/人、年的標(biāo)準(zhǔn)建立居民

24、門(mén)診統(tǒng)籌基金（不劃撥個(gè)人賬戶(hù)），居民持醫(yī)?？ㄔ谖沂卸c(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、一類(lèi)、二類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用可直接在醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)（未持卡發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)），報(bào)銷(xiāo)比例分別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）60%、一類(lèi)50%，二類(lèi)40%。門(mén)診最高報(bào)銷(xiāo)限額為200元/人、年，不設(shè)起付線(xiàn)，限當(dāng)年使用，下年度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計(jì)。 五、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 1、門(mén)診待遇一般居民門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人帳戶(hù)支付，個(gè)人帳戶(hù)資金用完后由個(gè)人負(fù)擔(dān)。對(duì)大學(xué)生建立門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌制度。 2、住院待遇鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇一覽表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇兩者累計(jì)1個(gè)自然年度最高支付金額（元）起付標(biāo)準(zhǔn)（元）統(tǒng)

25、籌基金支付比例統(tǒng)籌基金最高支付限額（元）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（元）一類(lèi)300（200）70%4300065%60000103000二類(lèi)60065%60%三類(lèi)90060%55% 3、建立繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤機(jī)制1）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的居民,連續(xù)繳費(fèi)每滿(mǎn)3年,其住院和門(mén)診規(guī)定病種范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額在原來(lái)的基礎(chǔ)上增加5000元,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額在原來(lái)的基礎(chǔ)上增加5000元;2）以后,每連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)3年,基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額再各增加5000元;3）以此類(lèi)推,但基本醫(yī)療保險(xiǎn)

26、和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額最高只能分別增加20000元；4）中斷繳費(fèi)的,中斷繳費(fèi)年限不得超過(guò)3年,否則,再次參保時(shí)連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算。4、三個(gè)“門(mén)診規(guī)定病種”待遇惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能不全（失代償期）門(mén)診透析治療、異體器官移植門(mén)診抗排異治療的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付60%，其中對(duì)慢性腎功能不全（失代償期）透析治療和異體器官移植抗排異治療的門(mén)診費(fèi)用實(shí)行定額管理。慢性腎功能不全（失代償期）門(mén)診透析治療月統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元；異體器官移植門(mén)診抗排異治療月統(tǒng)籌基金最高支付限額：術(shù)后01年為2000元；術(shù)后13年為1400元；術(shù)后3年以上為1000元。5、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間每年7

27、月1日至12月20日繳納下年度醫(yī)保費(fèi)，按時(shí)足額繳費(fèi)的新參保居民，元月一日起享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門(mén)診規(guī)定病種待遇，沒(méi)有等待期；6、外地和非定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和除急診外在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。但在基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效期內(nèi)，全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生放假回原籍及實(shí)習(xí)地發(fā)生的住院費(fèi)用，按本市三類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。嬰兒出生當(dāng)年參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 凡具有鄭州市城鎮(zhèn)戶(hù)籍的、在參保時(shí)不滿(mǎn)一周歲的新生兒可隨時(shí)參加當(dāng)年的居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)金額不變，出生當(dāng)年參保的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。本年度出生的嬰兒，本年度參保且足額繳納醫(yī)保費(fèi)后，醫(yī)療保

28、險(xiǎn)待遇從出生之日起開(kāi)始享受。參保居民符合計(jì)劃生育政策可享受生育醫(yī)療補(bǔ)助參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的婦女，符合計(jì)劃生育政策并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)800元；剖宮產(chǎn)1500元。目前我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)及實(shí)施中存在的問(wèn)題及思考一、醫(yī)療保險(xiǎn)政策完善問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和實(shí)施循序漸進(jìn)-從無(wú)到有、從少到多、從低到高。 當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的突出問(wèn)題：一是在保障公平性方面，二是在適應(yīng)流動(dòng)性方面，三是在保障可持續(xù)性方面。二、參保率問(wèn)題1、職工醫(yī)保（非公有制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)）2、個(gè)體醫(yī)保3、居民醫(yī)保三、信息系統(tǒng)建設(shè)問(wèn)題四、滿(mǎn)足基本醫(yī)療需求與控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出相統(tǒng)一的問(wèn)

29、題1、醫(yī)療費(fèi)用支出情況2、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出的措施1.住院率全國(guó)9.9%全省職工9.6% 全省5.9%全省22.4%2.次均住院醫(yī)療費(fèi)第三部分：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù) （一）明確醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)和框架體系 1、目標(biāo)-人人享有基本醫(yī)療保障，即用3年的時(shí)間，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均達(dá)到90%以上；到2020年，建立比較健全的醫(yī)療保障體系。 2、醫(yī)療保障體系的整體構(gòu)架-即“三縱三橫”的主干結(jié)構(gòu)。 “三縱”，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合，分別覆蓋不同群體，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。 “三橫”，即主體層、保底層和補(bǔ)

30、充層。三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等制度對(duì)困難群眾參保和個(gè)人負(fù)擔(dān)給予幫助，構(gòu)成保底層；對(duì)于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿(mǎn)足。這一基本框架具有鮮明的中國(guó)特色，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保障體系的主體，著眼于實(shí)現(xiàn)基本保障，也兼顧不同人群的需求。（二）明確擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)覆蓋面的措施 一是增加財(cái)政投入。3 年內(nèi)各級(jí)財(cái)政總計(jì)投人8500 億元，其中很大部分是直接投入基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域。如中央財(cái)政對(duì)困難地區(qū)的國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助，幫助地方將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；政府對(duì)符合就業(yè)促進(jìn)法規(guī)定的就

31、業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用給予補(bǔ)貼；2010 年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120 元，等等。 二是全面開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2009 年全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比原定計(jì)劃提前了一年，并將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。這樣，3 項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)，將真正實(shí)現(xiàn)在制度上、地域上覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。 三是打通各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接通道。做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接；靈活就業(yè)人員可選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可自愿選擇參加務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊?hù)

32、籍所在地新農(nóng)合。這些政策，增加了制度的靈活性和可選擇性，有利于盡快實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)。 （三）明確提高保障水平、減輕群眾負(fù)擔(dān)的政策 當(dāng)前基本醫(yī)療保障水平總體不高，一些患重大疾病的人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)還比較重；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金不支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，部分慢性病患者尤其是老年患者反映門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重。針對(duì)這些問(wèn)題，中央的醫(yī)改文件提出要從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門(mén)診小病延伸，不斷提高保障水平。 一是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。有效減輕大病重病患者的負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能。 二是逐步提高政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。在認(rèn)真測(cè)算、充分考慮基金承受能力和福利剛性特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，

33、穩(wěn)步提高。 三是逐步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍，提高支付比例。將常見(jiàn)病、多發(fā)病等普通門(mén)診納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，要認(rèn)真進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，提出有效的管理措施。 另外，中央的醫(yī)改文件還提出，要隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步縮小各項(xiàng)制度之間保障水平的差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。（四）明確探索醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的管理運(yùn)行機(jī)制 醫(yī)療保障作為覆蓋全民、伴隨終生的一項(xiàng)基本保障制度，要保證待遇水平的穩(wěn)定和基金平穩(wěn)運(yùn)行，必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和基金管理，建立有利于可持續(xù)發(fā)展的管理運(yùn)行機(jī)制。對(duì)此，中央的醫(yī)改文件明確3 方面內(nèi)容： 一是探索建立新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本控制機(jī)制。針對(duì)部分醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格虛高的情況，提出要鼓勵(lì)地方積極探

34、索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用。這就賦予了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以代表參保人與醫(yī)藥服務(wù)提供方進(jìn)行談判的責(zé)任，有利于發(fā)揮集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)優(yōu)勢(shì)，得到質(zhì)量?jī)?yōu)良、價(jià)格合理的產(chǎn)品或服務(wù)。 二是完善科學(xué)有效的付費(fèi)結(jié)算機(jī)制。針對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范、成本控制不力的問(wèn)題，提出要完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付辦法，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，進(jìn)一步建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性。 三是建立醫(yī)?；鹩行褂煤惋L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。針對(duì)部分地方醫(yī)?；鸾Y(jié)余總量較大、醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、共濟(jì)能力不強(qiáng)等情況，提出各類(lèi)

35、醫(yī)保基金要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；要合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的年度結(jié)余和累計(jì)結(jié)余，結(jié)余過(guò)多的地方要采取提高保障水平等多種有效的辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平；要提高統(tǒng)籌層次，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度；基金收支情況要定期向社會(huì)公布。探索與實(shí)踐 九江市實(shí)行的是“動(dòng)態(tài)管理，均值結(jié)算，監(jiān)控質(zhì)量，違規(guī)扣罰，重獎(jiǎng)結(jié)余，少補(bǔ)超支”的結(jié)算辦法。 具體內(nèi)容是：將所有的定點(diǎn)醫(yī)院按其等級(jí)、規(guī)模劃分為不同類(lèi)別。對(duì)每一類(lèi)別的醫(yī)院，每月由計(jì)算機(jī)計(jì)算出同類(lèi)醫(yī)院平均門(mén)診、急診人次費(fèi)用，平均住院床日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，以此作為動(dòng)態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列方法對(duì)每一家醫(yī)院結(jié)算

36、醫(yī)療費(fèi)用：門(mén)診費(fèi)用本醫(yī)院門(mén)診人次同類(lèi)醫(yī)院平均門(mén)診人次費(fèi)用住院費(fèi)用本醫(yī)院住院人次同類(lèi)醫(yī)院平均床日費(fèi)用平均住院天數(shù) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用采取后付制，醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)每月末才能由計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)出來(lái)的動(dòng)態(tài)數(shù)值，在結(jié)算期內(nèi)是一個(gè)未知數(shù)。對(duì)各醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用高出定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)30，醫(yī)院承擔(dān)70；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)其70。 鎮(zhèn)江市使用的是“總量控制，定額結(jié)算，預(yù)算撥付，彈性決算，考核獎(jiǎng)勵(lì)”的單元定額（平均費(fèi)用）結(jié)算同費(fèi)用總額預(yù)算控制相結(jié)合的支付方式。主要內(nèi)容是： （1）以收定支，確定總量。將實(shí)際籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，除提取一定比例的綜合調(diào)節(jié)

37、金外，其余作為當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用總量。 （2）總量控制，按塊分配。將總量基金按市區(qū)醫(yī)院、企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)及外地費(fèi)用分成三塊，并分別對(duì)其進(jìn)行總量控制。 （3）把定額結(jié)算與總量控制結(jié)合起來(lái)。在總量控制的前提下，定額結(jié)算，并實(shí)行浮動(dòng)定額結(jié)算辦法。醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于定額（平均門(mén)診或住院費(fèi)用）的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；實(shí)際費(fèi)用高于標(biāo)準(zhǔn)定額的，按標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。 （4）預(yù)算撥付。平時(shí)按醫(yī)院當(dāng)年總控指標(biāo)的一定比例撥付，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用達(dá)到總量指標(biāo)時(shí)，停止預(yù)算撥款，年終統(tǒng)一決算。 （5）彈性決算。年終決算時(shí)，由醫(yī)保部門(mén)按總控指標(biāo)與各定點(diǎn)醫(yī)院確定決算比率，實(shí)結(jié)醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)行平均人次標(biāo)準(zhǔn)定額的同時(shí)，對(duì)疑難雜癥和應(yīng)用新技

38、術(shù)、新項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用定額適當(dāng)放寬。 （6）考核獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行總量控制、定額結(jié)算計(jì)劃的醫(yī)療行為進(jìn)行考核獎(jiǎng)勵(lì)。 海南省是采用總額預(yù)付制的典型代表，并且取得了較好的效果。海南省從1997年起實(shí)行以總量控制為核心的共濟(jì)基金預(yù)付制，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)對(duì)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)較多的?？谑辛裔t(yī)院，實(shí)行新的共濟(jì)基金結(jié)算方法，即共濟(jì)賬戶(hù)醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制。對(duì)其他一些規(guī)模較小、費(fèi)用不大的醫(yī)院仍然采用事后報(bào)賬、審核支付的服務(wù)項(xiàng)目后付制。總額預(yù)付制的主要內(nèi)容是： （1）社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院在每年年初簽訂當(dāng)年的預(yù)算合同。合同根據(jù)醫(yī)療需要和基金承受能力，綜合考慮影響醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)的各種因素，合理確定共濟(jì)賬戶(hù)的支付預(yù)算指標(biāo)，下達(dá)到

39、定點(diǎn)醫(yī)院。 （2）根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)的完成情況，實(shí)行“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)，總量封頂” 的結(jié)算辦法。共濟(jì)賬戶(hù)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算每年一定，按月結(jié)算，年終決算。社保機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)醫(yī)院分配額度，定點(diǎn)醫(yī)院每月定期將上個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院治療情況報(bào)社保機(jī)構(gòu)，社保機(jī)構(gòu)再將上月分配額度資金劃撥給定點(diǎn)醫(yī)院，年終如有結(jié)余，結(jié)余部分的90歸醫(yī)院用于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理超支，在年度定額10以下的部分，醫(yī)院分擔(dān)30，醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70；合理超支1020的部分，由醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50；超支 20以上的部分，完全由醫(yī)院承擔(dān)。 （3）建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法。規(guī)定醫(yī)院必須完成基本的醫(yī)療業(yè)務(wù)量，對(duì)執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用

40、預(yù)算指標(biāo)過(guò)程中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)行十項(xiàng)三級(jí)百分制考核，直接與醫(yī)院費(fèi)用預(yù)算資金兌現(xiàn)掛鉤。例如，制度規(guī)定，醫(yī)院只能在共濟(jì)賬戶(hù)支付的收治入院人次達(dá)到上年度實(shí)際收治人次90以上，并且實(shí)際發(fā)生支出達(dá)到預(yù)算指標(biāo)90以上時(shí)，才能兌現(xiàn)結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。這樣做的目的是防止醫(yī)院過(guò)度控制醫(yī)療服務(wù)而損害患者的利益。 上海市實(shí)行的是以“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”為基礎(chǔ)的按項(xiàng)目付費(fèi)制。其基本要點(diǎn)是：確定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)總量，醫(yī)院超出總量的收入全部上繳，同時(shí)，處以5倍10倍的罰款；提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)定藥品收入在總收入中的比重。 深圳市針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用不同的費(fèi)用支付辦法。對(duì)門(mén)診和住院分別使用門(mén)診人次定額

41、、住院床日平均費(fèi)用和住院天數(shù)的付費(fèi)制。對(duì)某些專(zhuān)科醫(yī)院和專(zhuān)科疾病試行按病種付費(fèi)的方法，如對(duì)結(jié)核病醫(yī)院的結(jié)核病和心血管專(zhuān)科醫(yī)院的七種心臟外科手術(shù)采用病種結(jié)算辦法，對(duì)每個(gè)病例定額包干，多余留用，超支不補(bǔ)。 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的選擇，對(duì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，都具有十分重要的作用。（五）明確提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平的具體措施 中央的醫(yī)改文件著眼于提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，方便群眾，明確了幾項(xiàng)措施： 一是進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。針對(duì)目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源分散，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力難以適應(yīng)事業(yè)發(fā)展的需要等問(wèn)題，提出探索建立

42、城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一。 二是適應(yīng)流動(dòng)性增強(qiáng)的社會(huì)結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)辦法。要建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算的辦法。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。 三是完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應(yīng)包括基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個(gè)人管理等業(yè)務(wù)功能，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，積極推廣“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 四是探索管理服務(wù)的

43、新途徑。中央的醫(yī)改文件明確提出，政府要提供必要的資金，保證相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常經(jīng)費(fèi)；同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)積極探索購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、社會(huì)中介組織等社會(huì)組織承擔(dān)部分管理服務(wù)內(nèi)容。這為解決醫(yī)保經(jīng)辦能力不足的問(wèn)題提供了新思路。 另外，中央的醫(yī)改文件著眼有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)也提出了一攬子政策措施。比如說(shuō)要逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診；要加快建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系；要推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；要完善醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成機(jī)制等等。這些政策措施都涉

44、及醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保戰(zhàn)線(xiàn)工作人員要從維護(hù)參保人權(quán)益的角度，積極參與各項(xiàng)政策的貫徹落實(shí)，同時(shí)要充分利用這些政策，完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理措施。第四部分：美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及改革一、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介美國(guó)沒(méi)有全民的醫(yī)保體系。根據(jù)醫(yī)保資金的來(lái)源其醫(yī)保體系大致可以分為三個(gè)組成部分：1、政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要包括Medicare、Medicaid、以及現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療，這部分保險(xiǎn)費(fèi)用的部分或全部由政府提供。 Medicare：聯(lián)邦醫(yī)療照顧計(jì)劃。為65歲以上的老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會(huì)救濟(jì)部門(mén)與鐵路工人退休計(jì)劃救濟(jì)的人提供的全

45、國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)管理，各州間政策統(tǒng)一。Medicare目前承擔(dān)了大約4400萬(wàn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)，隨著二次大戰(zhàn)后嬰兒潮中出生的人步入老年，估計(jì)在25年后美國(guó)享受這一保險(xiǎn)計(jì)劃的人將上升至7700萬(wàn)人。 Medicaid：聯(lián)邦醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃。政府向收入低于貧困線(xiàn)的65歲以上老年人、殘疾人和有幼兒的家庭提供醫(yī)療服務(wù)的救濟(jì)措施。聯(lián)邦政府提供一部分項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，各州根據(jù)本州居民的收入水平來(lái)確定獲得醫(yī)療援助的資格、標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)的覆蓋范圍。 CHIP：聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。向低收入家庭的兒童提供的基本醫(yī)療保障。其目標(biāo)人群是那些家庭收入不符合醫(yī)療援助準(zhǔn)入條件但又不能負(fù)擔(dān)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭的兒童。 現(xiàn)役軍人

46、、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療，這部分保險(xiǎn)費(fèi)用全部由聯(lián)邦政府提供。2、雇主為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn) 美國(guó)法律規(guī)定，全職雇員超過(guò)7人的公司，雇主必須為全職雇員及其家屬購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，雇員本身也要負(fù)擔(dān)比較少的一部分費(fèi)用。這是第二次世界大戰(zhàn)遺留下來(lái)的產(chǎn)物。當(dāng)時(shí)由于工資管制，雇主們通過(guò)提供醫(yī)療保險(xiǎn)做為額外的福利以吸引員工，從而使這一方式逐漸普及。 從目前來(lái)看，雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了美國(guó)四分之三的工薪階層，包括其配偶及親屬，共1.6億美國(guó)人口。3、個(gè)人投保 沒(méi)有雇主也沒(méi)有資格享受政府計(jì)劃的人可以花錢(qián)加入保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。在美國(guó)大約有1000萬(wàn)人是通過(guò)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的形式來(lái)?yè)碛嗅t(yī)療保險(xiǎn)。然而，個(gè)

47、人投保不享有稅收優(yōu)惠，而且保費(fèi)根據(jù)個(gè)人的年齡和健康狀況有很大的差別。那些健康狀況很差，預(yù)計(jì)會(huì)有較大醫(yī)療支出的申請(qǐng)人往往會(huì)被保險(xiǎn)公司拒之門(mén)外。 總體特點(diǎn)：美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)都是由市場(chǎng)主導(dǎo)的，專(zhuān)家們稱(chēng)之“雙市場(chǎng)”，完全的市場(chǎng)機(jī)制必然會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)失靈，因此存在以下問(wèn)題： 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)世界性難題 ！2009年9月9日，在美國(guó)首都華盛頓，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬（前）在國(guó)會(huì)兩院聯(lián)席會(huì)議上闡明醫(yī)療政策改革計(jì)劃，呼吁推動(dòng)這項(xiàng)改革以拯救已陷入危機(jī)多年的美國(guó)醫(yī)療體系。 2009年9月12日，數(shù)以萬(wàn)計(jì)群眾在首都華盛頓舉行大規(guī)?？棺h示威活動(dòng)。 2010年3月23日，在美國(guó)首都華盛頓白宮，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)療保

48、險(xiǎn)改革法案，美國(guó)民主黨人努力多年的全面醫(yī)改目標(biāo)終于將實(shí)現(xiàn)。新華社記者張軍攝美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬3月23日在白宮簽署了醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，這標(biāo)志著奧巴馬歷經(jīng)一年多來(lái)推動(dòng)的內(nèi)政重頭戲成功收?qǐng)?，為美?guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋鋪平了道路。該法案被稱(chēng)為美國(guó)社會(huì)保障體系45年來(lái)最大變革，將對(duì)個(gè)人、企業(yè)和政府產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，以下為法案核心要點(diǎn)：三、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要內(nèi)容 2010年3月21日，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院當(dāng)日以220票對(duì)211票的結(jié)果通過(guò)“預(yù)算協(xié)調(diào)”議案，完成醫(yī)改立法“兩步走”中的第二步。至此，最終版本醫(yī)改法案已在眾議院獲得通過(guò)。在美國(guó)歷史上，醫(yī)療改革是個(gè)不可輕觸的雷區(qū)。從上世紀(jì)30年代以來(lái)，歷屆美國(guó)總統(tǒng)從羅

49、斯福、杜魯門(mén)，到肯尼迪、克林頓都曾信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，可無(wú)一不是以失敗告終。因此，分析人士認(rèn)為，奧巴馬政府醫(yī)改方案的通過(guò)是“歷史性”的，改寫(xiě)了美國(guó)“百年醫(yī)改”史。 改革核心 高支出、低效率、欠公平是美國(guó)醫(yī)療體系的三大積弊。奧巴馬醫(yī)改的核心是實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”和“低成本”，即通過(guò)適當(dāng)?shù)恼深A(yù)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，改善醫(yī)療體系作為公共產(chǎn)品的公平性；通過(guò)調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，削減不必要開(kāi)支，提高醫(yī)保體系運(yùn)行效率，在實(shí)現(xiàn)低成本的同時(shí)提升效率。 覆蓋范圍 向中產(chǎn)階級(jí)提供稅收減免，擴(kuò)大針對(duì)低收入群體救助計(jì)劃覆蓋范圍，使目前4600萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人獲保，醫(yī)保覆蓋率升至95%左右。這一規(guī)定將于2014年生效。對(duì)于

50、年收入低于43320美元個(gè)人和低于73240美元三口之家，聯(lián)邦政府將給予醫(yī)保補(bǔ)貼。 保險(xiǎn)商與雇主 加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)定保險(xiǎn)公司不得以投保者過(guò)往病史為由拒?；蛘呤杖「哳~保費(fèi)；不得在投保人患病后單方面終止保險(xiǎn)合同；不得對(duì)投保人終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限等。雇傭超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保；子女可以享用父母的醫(yī)保服務(wù)至26歲。將建立以州為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，小企業(yè)和個(gè)人可在交易所里通過(guò)聯(lián)合議價(jià)，享受與大公司員工或聯(lián)邦政府雇員同樣優(yōu)惠保險(xiǎn)費(fèi)率。 政府干預(yù) 創(chuàng)設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率管理局”，監(jiān)管保險(xiǎn)公司保費(fèi)政策，監(jiān)督和評(píng)估各保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整，有權(quán)否決不合理的保費(fèi)上調(diào)計(jì)劃。政府將對(duì)為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的小

51、企業(yè)減免稅收。向各州提供資金，幫助它們改革醫(yī)療事故處理體系；采取措施防止醫(yī)療體系內(nèi)的浪費(fèi)、欺詐和瀆職行為等。很多有工作的窮人賴(lài)以生存的社區(qū)醫(yī)療中心也會(huì)得到更多的資金支持。 資金問(wèn)題 政府將對(duì)高收入群體加征個(gè)人所得稅并對(duì)高額保單加征消費(fèi)稅。其中，政府對(duì)年收入超過(guò)20萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò)25萬(wàn)美元的家庭加征個(gè)人所得稅，稅率從原來(lái)的1.45%提高至2.35%。征收“豪華保單”稅，對(duì)保單超過(guò)1.02萬(wàn)美元的個(gè)人和超過(guò)2.75萬(wàn)美元的家庭征收40%消費(fèi)稅，這一規(guī)定暫定從2013年開(kāi)始執(zhí)行。 醫(yī)改實(shí)質(zhì) 醫(yī)保作為特殊的公共產(chǎn)品，首先要通過(guò)制度安排保證其對(duì)民眾的公平性和適宜性，也要通過(guò)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提升質(zhì)量

52、。正因如此，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家采用了社會(huì)醫(yī)保為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的體系，兼顧公平與效率。奧巴馬力推新醫(yī)改，實(shí)質(zhì)上是在反思和定位政府和市場(chǎng)在醫(yī)保體系中的地位和作用。 第五部分：神木醫(yī)保-絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療神木醫(yī)保絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療 自2009年3月以來(lái)，許多媒體（報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)）報(bào)道了陜西省神木縣的醫(yī)保制度，有真有假、有虛有實(shí),或半真半假、半虛半實(shí)，特別是有些媒體不理解國(guó)家的大政方針政策，不了解神木醫(yī)保的實(shí)質(zhì)，曲解神木模式，認(rèn)為神木醫(yī)保是“全民免費(fèi)醫(yī)療”，混淆視聽(tīng)，擾亂了人們的思想，誤導(dǎo)了人們的行動(dòng)，危害極大。如：健康報(bào)2009年6月5日標(biāo)題為全民免費(fèi)醫(yī)療的神木版本。文中報(bào)道：“今年3月1日，

53、陜北誕生了全國(guó)第一個(gè)全民免費(fèi)醫(yī)療縣榆林市神木縣，免費(fèi)醫(yī)療為徹底解決老百姓看病貴問(wèn)題提供了政策保障，所以有人歡呼它是新醫(yī)改的標(biāo)桿”。 那么神木醫(yī)保究竟是什么情況？今天我想給大家展示一個(gè)“真實(shí)的神木”。 一、既不是全民醫(yī)療 在神木工作、居住的非神木戶(hù)籍人員，非參保人員（個(gè)人不愿意參保），中央、省、市駐該縣企、事業(yè)工作人員，均不在“全民”之列。 二、更不是免費(fèi)醫(yī)療 （一）進(jìn)口不是免費(fèi)（參保時(shí)）參保時(shí)個(gè)人必須交費(fèi)，公務(wù)員為10+2；企業(yè)為8+2；合作醫(yī)療個(gè)人繳納10元（城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民政策統(tǒng)一）。 （二）出口不是免費(fèi)（享受待遇時(shí)） 1.有起付線(xiàn)。起付線(xiàn)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院200元，縣級(jí)醫(yī)院400元，外地醫(yī)院3000

54、元。 2.有報(bào)銷(xiāo)比例，不是100%全報(bào)。2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷(xiāo)比例平均78%，縣級(jí)醫(yī)院84%。研究數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例在 70%80%比較適宜，再高了，分擔(dān)機(jī)制就會(huì)失靈。 3.有封頂線(xiàn)（有限責(zé)任政府）。封頂線(xiàn)為30萬(wàn)元，2009年超過(guò)此封頂線(xiàn)的只有1人，該縣人口42萬(wàn)人，占1/420000。 4.門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。 （1）普通門(mén)診：費(fèi)用包干，結(jié)余歸已。居民每年最高報(bào)100元，職工建立個(gè)人賬戶(hù)。 （2）大病門(mén)診：23個(gè)慢性病，限額報(bào)銷(xiāo)。 5.實(shí)行“三二一”管理。也就是說(shuō)有明確的報(bào)銷(xiāo)范圍，付費(fèi)方式為多元復(fù)合式付費(fèi)方式，按病種付費(fèi)、按收費(fèi)項(xiàng)目付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。 因此，神木醫(yī)保就其制度框

55、架和基本內(nèi)涵而言，就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根本不是“全民免費(fèi)醫(yī)療”。之所以出現(xiàn)這個(gè)名詞，一是縣里為了產(chǎn)生“轟動(dòng)效應(yīng)”（縣里一位負(fù)責(zé)同志原話(huà)）；二是記者缺乏政策常識(shí)。 城市居民前十位死因農(nóng)村居民前十位死因惡性腫瘤134.5/10萬(wàn)惡性腫瘤95.7/10萬(wàn)腦血管病105.4/10萬(wàn)腦血管病89.9/10萬(wàn)呼吸系病77.3/10萬(wàn)呼吸系病70.9/10萬(wàn)心臟病76.2/10萬(wàn)心臟病45.5/10萬(wàn)損傷和中毒32.6/10萬(wàn)損傷和中毒21.5/10萬(wàn)消化系病19.3/10萬(wàn)內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病14.5/10萬(wàn)內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病14.1/10萬(wàn)消化系病10.5/10萬(wàn)泌尿生殖系病7.1/10萬(wàn)泌尿生

56、殖系病7.2/10萬(wàn)神經(jīng)系病4.8/10萬(wàn)圍生期病372.2/10萬(wàn)活產(chǎn)圍生期病162.1/10萬(wàn)活產(chǎn)肺結(jié)核4.2/10萬(wàn)前十位死因合計(jì)占死亡總數(shù)的89.1前十位死因合計(jì)占死亡總數(shù)的92.9。 中國(guó)居民健康十大殺手謝謝11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語(yǔ)感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫(xiě)作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫(xiě)下岳陽(yáng)樓記，寄托自己“先天下之憂(yōu)而憂(yōu)，后天下之樂(lè)而樂(lè)”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北

57、宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽(yáng)修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽(yáng)修在滁州留下了不遜于岳陽(yáng)樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來(lái)就讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫(xiě)作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽(yáng)修(10071072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬?gòu)]陵郡，因此他又以“廬陵歐陽(yáng)修”自居。謚號(hào)文忠，世稱(chēng)歐陽(yáng)文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱(chēng)“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳

58、宗元和蘇軾合稱(chēng)“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉?wèn)曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書(shū)一萬(wàn)卷，集錄三代以來(lái)金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫(xiě)作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽(yáng)修上書(shū)替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫(xiě)就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書(shū)梳理文

59、章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語(yǔ)句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰(shuí)？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰(shuí)？太守/自謂也。太守與客來(lái)飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂(lè)，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語(yǔ)，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃

60、分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語(yǔ)，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過(guò)程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過(guò)程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋?zhuān)g訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書(shū)自行疏通文義，并畫(huà)出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若