危重病學(xué)微循環(huán)與重癥醫(yī)學(xué)-PPT精品課件

1、 微循環(huán)與重癥醫(yī)學(xué)上海交大醫(yī)學(xué)院麻醉與危重病系王祥瑞什么是微循環(huán)?微循環(huán)是生命的基本特征之一是機(jī)體與周圍環(huán)境不斷地進(jìn)行傳遞活動(dòng)的場(chǎng)所物質(zhì)、能量、信息 生命現(xiàn)象至少包括三種基本活動(dòng)新陳代謝、興奮性與生殖 什么是微循環(huán)?單細(xì)胞生物可以通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)行傳遞活動(dòng) 哺乳動(dòng)物 (人)只有肺和消化道和外界環(huán)境進(jìn)行其他器官的位置、功能、代謝已經(jīng)定型，不能直接和外界環(huán)境溝通，只有通過(guò)組織液和血液、淋巴液進(jìn)行物質(zhì)、能量、信息的傳遞 什么是微循環(huán)?微循環(huán)就是直接參與組織、細(xì)胞的物質(zhì)、能量、信息傳遞的血液、淋巴液和組織液的流動(dòng)結(jié)構(gòu)： 微動(dòng)脈與微靜脈之間的微血管血液循環(huán)，微循環(huán)的血管廣義的微循環(huán)包括淋巴微循環(huán)各個(gè)不同的組

2、織器官有各自不同的微血管構(gòu)形 微循環(huán)灌注組織灌注與細(xì)胞灌注灌注量主要取決于微血管功能狀態(tài)、微血流與血液成分 微循環(huán)的特點(diǎn)（1） 循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分,屬于循環(huán)系統(tǒng) 很多臟器的實(shí)質(zhì)細(xì)胞,組織都和細(xì)動(dòng)脈,毛細(xì)血管,細(xì)靜脈以及毛細(xì)淋巴管有機(jī)地結(jié)合在一起 臟器的重要支架的立體結(jié)構(gòu) 人體不存在沒(méi)有微血管的臟器和脫離實(shí)質(zhì)細(xì)胞而單獨(dú)存在的微血管 微循環(huán)的特點(diǎn)（2）具有脈管的共性 微血管,毛細(xì)淋巴管形態(tài)上呈空腔管狀,便于血液,淋巴液的流動(dòng),這是脈管的共同形狀 微循環(huán)的特點(diǎn)（2）脈管系統(tǒng)是體內(nèi)封閉式循環(huán)管道系統(tǒng)脈管系統(tǒng)包括心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)。心血管系統(tǒng)由心、動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈組成淋巴系統(tǒng)由淋巴管、淋巴器官和

3、淋巴組織組成。淋巴液沿淋巴管道向心流動(dòng)，最后匯入靜脈，故淋巴管道可視作靜脈的輔助管道。微循環(huán)的特點(diǎn)（2）脈管性疾?。╲ascular anomalies）血管瘤（hemangioma）脈管畸形（vascular malformations） 血管畸形 淋巴管畸形微循環(huán)的特點(diǎn)（2）臟器的特征 各臟器微血管的排列,形態(tài)和結(jié)構(gòu)的都具有各自的特點(diǎn)：小腸絨毛、肺泡、肝、骨髓微血管的排列,形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不完全相同,有的同一臟器不同部位,如淋巴結(jié),脾臟的小體和髓質(zhì)部位的微血管形態(tài)各具特點(diǎn)微循環(huán)的特點(diǎn)（3）全身的循環(huán)血液除部分流經(jīng)動(dòng),靜脈短路外,幾乎全部統(tǒng)經(jīng)微血管組織液存在于組織,細(xì)胞間隙：流動(dòng)于微血管,細(xì)胞,

4、毛細(xì)淋巴管之間,毛細(xì)淋巴管是細(xì)胞,組織的重要輸出能道之一 微循環(huán)的特點(diǎn)（4）具有血管,淋巴管、組織間隙等代謝的共同性質(zhì)表現(xiàn)出其所在臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞代謝的一種特征 微循環(huán)的特點(diǎn)（5）全身性神經(jīng),體液調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)：指通過(guò)神經(jīng)纖維傳遞的信號(hào)調(diào)節(jié)的方式 體液調(diào)節(jié)：指單純的激素調(diào)節(jié)，速度緩慢 局部調(diào)節(jié)代謝性自身調(diào)節(jié)肌源性自身調(diào)節(jié)微循環(huán)灌注障礙的表現(xiàn)（1） 低灌注狀態(tài)：在病因作用下，體內(nèi)重要臟器微循環(huán)血液灌注在短時(shí)間內(nèi)急劇降低，臨床出現(xiàn)一系列低灌注引起的癥狀與體征 微循環(huán)灌注障礙的表現(xiàn)（2） 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象：局部血管嚴(yán)重痙攣、阻塞時(shí)，相應(yīng)組織器官缺血(一般缺血4060分鐘)，此時(shí)血管再通，重新恢復(fù)血流，但缺血區(qū)

5、并不能得到充分的血液灌注的現(xiàn)象微循環(huán)灌注障礙的表現(xiàn)（3） 缺血再灌注損傷：當(dāng)時(shí)的缺血缺氧血流再通后，缺血-再灌注損傷 （ ischemia-reperfusion injury ）。 在一定條件下恢復(fù)血液再灌注后，部分動(dòng)物或患者細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)破壞不但未減輕反而加重，因而將這種血液再灌注后缺血性損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷微循環(huán)發(fā)生障礙的表現(xiàn)（4） 人的毛細(xì)血管極細(xì)極長(zhǎng)，血液流速極慢，每秒只能流動(dòng)0.41毫米經(jīng)常有雜質(zhì)混濁在血液中，如膽固醇、酒精、尼古丁、藥物殘?jiān)⒒瘜W(xué)殘留物等，它們不但使血管壁變厚，堵塞血管，造成血液運(yùn)行不暢 小鼠大腦皮層毛細(xì)血管圖微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？人

6、的毛細(xì)血管極細(xì)極長(zhǎng)，其中血液流速極慢，每秒只能流動(dòng)0.41毫米。在這么長(zhǎng)的血管中，有各種雜質(zhì)混雜在血液中，如膽固醇、酒精、尼古丁、藥物殘?jiān)?、化學(xué)殘留物等，它們不但使血管壁不斷變厚，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)堵塞血管，造成血液運(yùn)行不暢。 微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？一旦人體的微循環(huán)發(fā)生障礙，其相應(yīng)的組織系統(tǒng)或內(nèi)臟器官就會(huì)受到影響而不能發(fā)揮正常功能人體的衰老，腫瘤的發(fā)生，高血壓，糖尿病及許多心、腦血管等疾病，主要是微循環(huán)障礙所致 細(xì)胞氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、清除廢物的微循環(huán)發(fā)生障礙是導(dǎo)致衰老的重要原因 微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂，進(jìn)而引起臟器功能低下，臟器間功能失調(diào)繼之出現(xiàn)人體內(nèi)環(huán)境失衡，形成惡性循環(huán)，最

7、終促使衰老和產(chǎn)生疾病 微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？神經(jīng)系統(tǒng) 腦部發(fā)生供血不足，腦細(xì)胞得不到充足的氧氣、養(yǎng)料，代謝產(chǎn)物不能充分順利排除導(dǎo)致頭暈、頭痛、失眠、多夢(mèng)、記憶力下降、神經(jīng)衰弱、重者會(huì)發(fā)生腦梗塞、中風(fēng)等癥 微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？心血管系統(tǒng)： 心臟發(fā)生微循環(huán)障礙，引起心肌供血不足產(chǎn)生胸悶、心慌、心律不齊、心絞痛等冠心病癥狀，甚至發(fā)生心肌梗死微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？消化系統(tǒng) 胃是后天之根本 胃部微循環(huán)發(fā)生障礙，引起胃的功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，發(fā)生胃炎、潰瘍病以及其他胃部病變微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng) 肌肉、關(guān)節(jié)微循環(huán)障礙，代謝產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生全身肌肉酸痛、麻木、冰冷 四肢微血管堵

8、塞不通，會(huì)造成脈管炎、下肢靜脈曲張，嚴(yán)重出現(xiàn)跛行，刀割樣痛。 頸、肩、腰、腿痛退行性病變。 微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？婦科系統(tǒng) 痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、小腹下墜感、附件炎、子宮肌瘤與氣血不通、氣滯血淤有關(guān)，氣滯則痛，血淤則腫微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？皮膚科 隨著年齡增長(zhǎng)，皮膚的微血管減少，供血、供氧不足，表現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)降低，出現(xiàn)皮膚彈性下降，出現(xiàn)松弛和皺紋、黃褐斑、老年斑、眼周過(guò)早出現(xiàn)魚(yú)尾紋、眼袋等 微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？老年病：由于微循環(huán)障礙引發(fā)多種困擾老年人的一些常見(jiàn)病，如腦供血不足引起的腦萎縮、老年癡呆、中風(fēng)、高血壓、冠心病、肩周炎、骨刺形成骨質(zhì)疏松等癥。微循環(huán)障礙會(huì)起哪些疾病呢？陽(yáng)痿 陰莖海

9、綿體毛細(xì)血管不暢通，使局部組織缺氧，好象一塊塊秧田的“水渠”受阻，長(zhǎng)期供血不足秧田就會(huì)枯死一樣，就會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)痿 降低血液粘稠度、軟化血管壁、增加血流量和血流速度，使組織、器官的營(yíng)養(yǎng)得以改善，是恢復(fù)性功能的重要環(huán)節(jié)甲襞微循環(huán)的觀測(cè)指標(biāo)毛細(xì)血管形態(tài)毛細(xì)血管流態(tài)毛細(xì)血管周圍狀態(tài) 激光多普勒血流儀 Laser Doppler flowmetry監(jiān)測(cè)整個(gè)微循環(huán)系統(tǒng)的血液灌注量，包括毛細(xì)血管 （營(yíng)養(yǎng)血流）、微動(dòng)脈、微靜脈和吻合支 基于發(fā)射激光通過(guò)光纖傳輸，激光束被所研究組織散射后有部分光被吸收。擊中血細(xì)胞的激光波長(zhǎng)發(fā)生了改變，擊中靜止組織的激光波長(zhǎng)沒(méi)有改變。這些波長(zhǎng)改變的強(qiáng)度和頻率分布與監(jiān)測(cè)體積內(nèi)的血細(xì)胞數(shù)

10、量和移動(dòng)速度直接相關(guān)通過(guò)接收光纖，這些信息被記錄并且轉(zhuǎn)換為電信號(hào)進(jìn)行分析 顯微電視技術(shù)Microvideoscopic techniquesApply light on superficial organs and need technical devices to discard light reflected by the superficial layers of the tissuesTheir application in humans requires that either the organ is thin enough to be illuminated from behin

11、d (e.g., fingers) or that organs can be made translucent by reflected lightVenous oxygen saturationVenous O2 saturation often considered as a gauge for the circulationVenous O2 saturation is a poor indicator of microvascular dysfunction:venous O2 saturation can be high or low for the same degree of

12、microvascular shuntingSvO2 does not provide much information about microvascular alterationsPinsky MR, Vincent JL (2019) Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med 33:11191122Podbregar M, Mozina H (2019) Skeletal muscle oxygen saturation does not estim

13、ate mixed venous oxygen saturation in patients with severe left heart failure and additional severe sepsis or septic shock. Crit Care 11:R6Marik PE, Bankov A (2019) Sublingual capnometry versus traditional markers of tissue oxygenation in critically ill patients.Crit Care Med 31:818822PO2 electrodes

14、直接分析組織的氧代謝狀態(tài) The most modern tissue PO2 electrodes measure PO2 on a tissue surface of 8 mm2 over a depth of a few micronssampling volume of at least 0.5 mm3. Such a volume includes at least 100 microvessels, including arterioles, capillaries, and venules,as well as interstitium and other cells, whic

15、h allcontribute to the PO2 valueDyson A, et al (2009) The impact of inspired oxygen concentration on tissue oxygenation during progressive haemorrhage. Intensive Care Med 35:17831791胃粘膜pH值監(jiān)測(cè) 胃張力計(jì)導(dǎo)管,插入前排空導(dǎo)管前端的水囊內(nèi)氣體證實(shí)水囊在胃腔內(nèi)(經(jīng)X線證實(shí))，將2.5ml室溫生理鹽水注入水囊90分后用注射器從三通開(kāi)關(guān)緩慢抽出1ml囊內(nèi)液體，經(jīng)三通開(kāi)關(guān)排掉，然后抽出水囊內(nèi)所余1.5ml液體立即送血?dú)夥?/p>

16、析，檢測(cè)PCO2 ICU經(jīng)過(guò)治療若pHi繼續(xù)下降，說(shuō)明患者已經(jīng)存在不可逆轉(zhuǎn)的胃腸道缺血或治療無(wú)效,病死率明顯增加pHi得到改善，說(shuō)明引起胃腸道缺血的因素得到糾正，胃腸缺血改善，MODS機(jī)會(huì)減少 微量滲析和平衡透析Microdialysis and equilibrium dialysisthe lactate/pyruvate ratio may be increased in septic shockJorgensen VL, et al(2019) Luminal concentrations of Land D-lactate in the rectum may relate to severity of disease and outcome in septic patients. Crit Care 10:R163measurements of the lactate/pyruvate ratio may be useful to detect the occurrence of tissue hypoxia but cannot identify whether it is because of insufficient flow or other causes of tissue hypoxia常見(jiàn)的微循環(huán)障礙(1)管徑及形態(tài)改變：微血管的持