廣中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科課件運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病(MND)(11)-共26頁P(yáng)PT

1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病（MND）（P210）林國(guó)華概念 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞和錐體束的慢性進(jìn)行性變性疾病。臨床上兼有上和或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和錐體束征的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。 通常在30-60歲起病，男性多見。病因及發(fā)病機(jī)制 本組疾病的病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)： 1遺傳因素 510ALS患者有遺傳性，稱為家族性肌萎縮性側(cè)索硬化（FALS），家族性成年型 ALS屬常染色體顯性遺傳，青年型則為常染色體顯性或隱性遺傳；目前已將FALS基因定位于21號(hào)染色體長(zhǎng)臂CuZn SOD基因內(nèi)，即 21q

2、221222。但大多數(shù)MND是散發(fā)性的，未見與遺傳有關(guān)。 病因及發(fā)病機(jī)制2中毒因素 由于神經(jīng)元去極化時(shí)間延長(zhǎng)或過度去極化導(dǎo)致興奮性氨基酸谷氨酸的毒性作用，造成細(xì)胞溶解，被認(rèn)為是誘發(fā)ALS的原因之一。植物毒素如木薯中毒，微量元素缺乏或堆積，攝人過多的鋁、錳、銅、硅等元素可能與發(fā)病有關(guān)；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少也可能有致病作用。病因及發(fā)病機(jī)制 3免疫因素 盡管從MND患者血清中曾檢出多種抗體和免疫復(fù)合物，如IgG、IgM抗體、抗甲狀腺原抗體、GM1抗體和L-型鈣通道蛋白抗體等，但尚無證據(jù)表明這些抗體和免疫復(fù)合物能選擇性以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為靶細(xì)胞，其為致病的原因，還是繼發(fā)性改變還難以確定。目前認(rèn)為，MND不屬于神

3、經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。病因及發(fā)病機(jī)制 4病毒感染 由于MND和急性脊髓灰質(zhì)炎均侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，且少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎患者后來出現(xiàn)MND，故有人推測(cè)MND與脊髓灰質(zhì)炎病毒或脊髓灰質(zhì)炎樣病毒的慢性感染有關(guān)。但ALS患者CSF、血清及神經(jīng)組織均未發(fā)現(xiàn)病毒或相關(guān)抗原及抗體。有些MND患者并發(fā)惡性腫瘤，部分患者腫瘤治療好轉(zhuǎn)時(shí) M ND癥狀亦有緩解，但機(jī)制不清。病理 可見大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞、腦干下部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核（舌下、迷走、面、副和三叉神經(jīng)核多見，眼外肌運(yùn)動(dòng)核很少受累）及脊髓前角細(xì)胞變性、數(shù)目減少。 頸髓前角細(xì)胞變性最顯著，是最常并早期受累的部位。病理受累運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元可見深染固縮，胞漿內(nèi)可見脂褐質(zhì)沉積，

4、并有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓前根和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根軸突可發(fā)生變性和繼發(fā)性脫髓鞘，可見軸突側(cè)支芽生。皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束彌漫性變性，錐體束變性最早發(fā)生在脊髓下部，并逐漸向上發(fā)展。 病理顯著特點(diǎn)： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元選擇性死亡，舌下、舌咽、迷走和副神經(jīng)等最常受累；眼外肌運(yùn)動(dòng)和骶髓支配膀胱、直腸括約肌的副交感神經(jīng)元一般不受累。臨床表現(xiàn)分為四型肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS） 脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及錐體束受累，表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害同時(shí)并存的特征。多在40歲以后發(fā)病，男性多于女性；首發(fā)癥狀常為手指運(yùn)動(dòng)不靈活和力弱，隨之手部小肌肉如大魚際肌和蚓狀肌萎縮，漸向前臂、上臂、肩腫帶肌群發(fā)展，萎縮肌群出現(xiàn)粗大的肌束

5、顫動(dòng)；頸膨大前角細(xì)胞嚴(yán)重受損害時(shí)上肢鍵反射減低或消失，雙上肢可同時(shí)出現(xiàn)或先后相隔數(shù)月；與此同時(shí)或以后出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓，剪刀樣步態(tài)，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)和Babinski征等，少數(shù)病例從下肢起病，漸延及雙上肢；可有主觀感覺異常如麻木感、痛感等，無客觀感覺異常；延髓麻痹通常晚期出現(xiàn)；病程持續(xù)進(jìn)展，最終因呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染死亡； 本病生存期短者數(shù)月，長(zhǎng)者10余年，平均35年。 臨床表現(xiàn) （ALS） 進(jìn)行性脊肌萎縮癥運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性僅限于脊髓前角細(xì)胞。發(fā)病年齡稍早于ALS，多在 30歲左右，男性多見；表現(xiàn)肌無力、肌萎縮和肌束顫動(dòng)等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀體征；隱襲起病，首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌

6、肉萎縮、無力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛 帶肌肉；也有從下肢萎縮開始者，但少見；遠(yuǎn)端萎縮明顯，肌張力及腱反射減低，無感覺障礙，括約肌功能不受累；累及延髓出現(xiàn)延髓麻痹者存活時(shí)間短，常死于肺感染。 進(jìn)行性延髓麻痹病變侵及腦橋和延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。多中年以后起病，主要表現(xiàn)構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無力，舌肌萎縮明顯，伴肌束震顫，咽反射消失；皮質(zhì)延髓束受損出現(xiàn)下頜反射亢進(jìn)，后期伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑，呈真性與假性球麻痹并存表現(xiàn)；進(jìn)展較快，預(yù)后不良，多在13年死于呼吸肌麻痹和肺感染。原發(fā)性側(cè)索硬化選擇性地?fù)p害錐體束。極少見，中年或更晚起??；首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱性強(qiáng)直性無力，痙攣步態(tài)，進(jìn)展緩慢，漸及雙上肢，四肢肌

7、張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性，下肢明顯；無肌萎縮，感覺正常；皮質(zhì)延髓束變性可出現(xiàn)假性球麻痹，伴情緒不穩(wěn)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑。輔助檢查 生化檢查、血清肌酸磷酸激酶（CK）活性、腦電圖、CT、體感誘發(fā)電位(SEP）及腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、CSF檢查多無異常，MRI顯示部分病例受累脊髓和腦干萎縮變小。 肌電圖呈典型神經(jīng)原性改變，主動(dòng)收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增加，有時(shí)可見束顫或纖顫電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。 肌肉活檢有助診斷，但無特異性，早期為神經(jīng)原性肌萎縮，晚期在光鏡下與肌原性萎縮不易鑒別。診斷 根據(jù)中年以后隱襲起病，進(jìn)行性加重，表現(xiàn)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累，遠(yuǎn)端肌無力、肌萎縮、肌束震顫伴反射亢進(jìn)（或減退）、病

8、理征等，無感覺障礙，典型神經(jīng)原性肌電圖改變，則可臨床診斷。鑒別診斷非典型病例需與下列疾病鑒別：脊髓肌萎縮癥 是一種神經(jīng)系統(tǒng)常染色體隱性遺傳病，主要的致病基因已被克隆，命名為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元生存基因。病變只累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，以脊髓前角細(xì)胞為主，易誤診進(jìn)行性脊肌萎縮癥。但SMA肌無力和肌萎縮從四肢近端開始，根據(jù)起病年齡又可分為嬰兒型、青少年型和成年型，除嬰兒型進(jìn)展較快外，青少年型和成年型進(jìn)展緩慢，可存活20年以上。鑒別診斷2頸椎病脊髓型 發(fā)病年齡與 MND相似，病程也呈慢性進(jìn)行性，臨床表現(xiàn)相近，兩者的鑒別有時(shí)較為困難。 但頸椎病肌萎縮局限于上肢，常伴有感覺減退，可有括約肌功能障礙，肌束震顫少見，一般無腦

9、干癥狀。ALS胸鎖乳突肌肌電圖陽性率可達(dá)94，而頸椎病幾乎為零。診斷及鑒別診斷3脊髓空洞癥 可有雙手小肌肉萎縮、肌束震顫、錐體束征和延髓麻痹，但臨床進(jìn)展極慢，常合并其他畸形，有節(jié)段性分離性痛溫覺缺失，M RI可見空洞形成。4良性肌束震顫 正常人有時(shí)可見廣泛粗大的肌束震顫，無肌無力和肌萎縮，肌電圖正常。鑒別診斷5 、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(MMN)：慢性進(jìn)行性區(qū)域性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，肌無力呈不對(duì)稱分布，上肢為主，不伴錐體束受損表現(xiàn)，感覺障礙罕見；多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，和纖顫波，血清單克隆或多克隆神經(jīng)節(jié)苷酯抗體滴度升高。靜脈注射免疫球蛋白治療可有戲劇性療效。鑒別診斷6、 X-連鎖脊髓球部肌萎縮X-連鎖的下

10、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中年男性起病，進(jìn)行性肢體和球部肌肉無力萎縮，可伴男子女性型乳房和生育能力下降，錐體束通常不受累，部分患者有輕微感覺性神經(jīng)受損。外周血的DNA檢查：X染色體上雄性受體基因第一個(gè)外顯子的三核苷酸(CAG)重復(fù)序列擴(kuò)增。治 療目前尚無有效治療方法，一般以支持及對(duì)癥療法為主，保證足夠營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。近年來經(jīng)FDA批準(zhǔn)的新藥：力魯唑（riluzzole）,通過干擾靶分子而阻斷CNS內(nèi)谷氨酸能神經(jīng)傳遞，可推遲ALS患者發(fā)生呼吸功能障礙的時(shí)間及延長(zhǎng)存活期，但未證明其可改善運(yùn)動(dòng)功能、肌力和震顫，可用于輕癥、中癥患者，但價(jià)格昂貴。成人每次50mg，每日2次。副作用有乏力、惡心、頭痛和轉(zhuǎn)氨酶增高等。維生素E可能對(duì)ALS患者有益。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)