新生兒-換血PPT醫(yī)學(xué)課件

1、新生兒換血術(shù)在高膽紅素血癥中的應(yīng)用1 前 言 新生兒高膽紅素血癥是新生兒科常見疾病，嚴(yán)重時(shí)可引起膽紅素腦病，造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。換血療法是新生兒治療高膽紅素血癥最迅速且有效的方法，是目前唯一的有效搶救手段。2 換血目的換出抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸糾正貧血、防止心力衰竭3案例1患兒，男，早產(chǎn)，雙胎之大出生于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，生后人工喂養(yǎng)，第3天出現(xiàn)皮膚黃染，一直住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，每天測TCB高，未查血清膽紅素，黃疸未處理，12月時(shí)診斷腦癱、智力低下、營養(yǎng)不良，有醫(yī)療糾紛。其雙胎之小，因出生體比大毛輕，皮膚黃疸重，出生不久即轉(zhuǎn)我院新生兒1科綜合治療(換血1次)。 16

2、個(gè)月時(shí)生長發(fā)育、運(yùn)動、智力等均正常。4案例2患兒，女，5天，皮膚黃染3天入院出生于常德某醫(yī)院，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天出院，出院后黃疸漸加重，即到出生醫(yī)院就診，查皮膚重度黃染，即轉(zhuǎn)我院新生兒科我院換血2次,最后全愈出院，無醫(yī)療糾紛5 換血指征新生兒出生時(shí)臍帶血血紅蛋白低于110g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者血清膽紅素值超過換血標(biāo)準(zhǔn)且主要是未結(jié)合膽紅素者凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清膽紅素濃度高低都應(yīng)考慮換血6換血【換血標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】7 換血指征早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者，此胎往往也嚴(yán)重“光療失敗”是指光療46h后，血清膽紅素仍

3、上升8.6mol/（L.h）0.5mg/dl.h，可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。凡符合以上任何一條，并經(jīng)家屬同意者均可考慮8 換血術(shù)的意義是降低血膽紅素最快速的方法?？梢约m正貧血。對于母子血型不合溶血病患兒，可降低血中特異性抗體滴度而縮短病程，減輕病情。對于膿毒癥患兒，可換出血中炎性介質(zhì)以及內(nèi)毒素等有害物質(zhì)。9 血液的選擇血液應(yīng)選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、現(xiàn)用最好，先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫相接近庫血儲存時(shí)間不要超過3天，若保存較久，游離鉀離子增高，可以引起致命的高鉀血癥在新鮮血來源困難不能滿足急需時(shí)，可用深低溫（-80）保存的冷凍血，解凍后即可使用10 血型選擇次序Rh溶血病抗C、E等者1、Rh型同母、

4、ABO型同兒 2、Rh型同母、O型血 3、無抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同兒 4、無抗C、E等IgG的任何RhRh溶血病有抗D者1、Rh陰性，ABO型同兒2、Rh陰性、O型血 3、無抗DIgG的Rh陽性、ABO型同兒 4、無抗DIgG的Rh陽性、O型血ABO溶血病1、O型紅細(xì)胞，AB型血漿 2、O型血 3、同型血不明原因1.同型血2.O型血11 換 血 步 驟12 環(huán)境準(zhǔn)備 新生兒換血室 室溫維持在2426， 輻射搶救臺溫度設(shè)置膚溫36.5 局部紫外線照射消毒。13 用物準(zhǔn)備血液: 血庫取回新鮮，先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫相接近，特別是冬季注意血液溫度儀器： 輻射臺、監(jiān)護(hù)儀、輸血泵、吸痰

5、器、搶救用物（喉鏡、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管等）微量血糖測定儀、無菌物品：輸血器、注射器、留置針、針頭、治療巾、手術(shù)衣、試管、推注式輸液泵、廢血瓶、三通管等。藥品： 10%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、5 %NaHCO3 、鹽酸腎上腺素、地塞米松、肝素、硫酸魚精蛋白、生理鹽水 14 人員準(zhǔn)備換血護(hù)士兩名（操作一人，巡回一人）、醫(yī)生一名（觀察記錄者);必須了解病史,嚴(yán)格掌握換血指征;操作前洗手戴口罩、穿手術(shù)衣、戴手套。15 患兒準(zhǔn)備換血前雙面藍(lán)光照射，靜脈輸入白蛋白換血前禁食6h，或抽出胃內(nèi)容物水合氯醛鎮(zhèn)靜，使其入睡患兒應(yīng)放置輻射臺上，取仰臥位；必要時(shí)用夾板、棉墊、繃帶固定四肢心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、血壓

6、監(jiān)測開通3條換血通路（動脈通路1條、靜脈通路2條，其中1條通路泵血用，另一條通路泵入常規(guī)液體）16 家長準(zhǔn)備醫(yī)生和護(hù)士與其談話，心理護(hù)理告知換血的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)簽署換血同意書互助獻(xiàn)血17 換 血換血通道的連接靜脈端的連接順序：血液（濃縮紅、血漿）輸血泵靜脈留置針動脈端的連接順序: 動脈留置針換血管三通管輸血器輸血泵血瓶（空輸液瓶）18紅細(xì)胞血 漿 換血通道的建立輸血泵泵19換血通道的建立 ml/h無菌瓶12.5u/ml肝稀釋液素30ml/h20 換 血 換血量的估算 通常為新生兒血容量的2倍 新生兒血容量為85ml/kg，換血量為150ml-180ml/kg21 換 血輸液器必須用50u/m

7、l的肝素稀釋液預(yù)沖每換100ml血可緩慢注射10%葡萄糖酸鈣1-2ml以防低血鈣換血同時(shí)靜脈補(bǔ)液速度應(yīng)盡量減慢，否則會干擾靜脈壓控制，以致輸液量過度導(dǎo)致心力衰竭。22 換 血 換血速度換血換血時(shí)間一般為2-3小時(shí)。如使用輸液泵，一般以25ml/kg/min速度在無菌操作下經(jīng)外周動靜脈同步均勻換血,同時(shí)靜脈補(bǔ)鈣。雙倍血容量換血可換出約8590的致敏紅細(xì)胞及降低循環(huán)中60的膽紅素和抗體。23 注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，特別是核對血型動、靜脈同步進(jìn)行換血, 強(qiáng)調(diào)同步,以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定換血前中后各采集血標(biāo)本一次，檢測膽紅素、血紅蛋白、紅細(xì)胞、血糖、血鈣等。精確記錄輸出、輸入量及時(shí)間。24 注意事

8、項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作,嚴(yán)防空氣栓塞。保持血管通路的暢通；防止輸入血液溫度太低同時(shí)注意觀察置管肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色，警惕低體溫、酸中毒嚴(yán)密觀察病情變化,每30 min記錄一次 T、HR、BP、SPO2 和尿量、皮膚顏色等注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。25 并發(fā)癥酸中毒低體溫心功能障礙空氣栓塞低血容量性休克可防可控生命體征平穩(wěn)，體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定才能換血，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)處理，術(shù)后密切觀察26 術(shù)后護(hù)理患兒送新生兒室重點(diǎn)護(hù)理，繼續(xù)藍(lán)光光療，按醫(yī)囑正確使用白蛋白保持呼吸道通暢，平臥位,頭側(cè)向一邊，禁食24h 密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志、肌張力等的改變,觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀術(shù)后每13天檢驗(yàn)一次血常規(guī)

9、，血清膽紅素27 術(shù)后護(hù)理 警惕：一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再回入血漿，加上骨髓活脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解以及換入紅細(xì)胞的衰老死亡，可使血清膽紅素再次升高或超過第一次換血前的濃度。 應(yīng)按換血指征再次換血。28 文件書寫換血知情同意書，家長簽字。專人記錄換血過程的生命體征、血液量、 速度等雙人核對血液，雙人簽名，方可用血。29 案例3 患兒，女，17小時(shí)，皮膚黃染3小時(shí)，由省內(nèi)一三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科母孕育史：人工流產(chǎn)2次，第三胎出生后9小時(shí)不明原因死亡體查：全身可見散在青紫及瘀斑，危急值：血紅蛋白(HGB)106g/L；貧血、血小板極低、總膽紅素397.76umol/L，達(dá)換血水平30 案例4患兒，女

10、，4天，因皮膚染4天，15:00入院父母未發(fā)現(xiàn)黃疸，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生發(fā)現(xiàn)重度黃疸，轉(zhuǎn)我院體查：TCB 22.5mg/dl,全身皮膚重度黃染、四肢抽搐、尖叫、角弓反張立即約血，查血?dú)馑嶂卸尽⒏哐羌m酸、降糖后換血31 案例4換血時(shí)T36.8，心率150次/分；呼吸不規(guī)則4060次/分，BP90/52mmHg喉鳴，肺出血，插管轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室酸中毒、低體溫、高血糖糾酸、復(fù)溫、降糖思考：危重復(fù)雜病人我們應(yīng)該怎么辦？32 案例5 患兒A，男，3天，重度黃疸，需換血治療患兒B，女，6天，重度黃疸，需換血治療兩臺換血術(shù)同時(shí)進(jìn)行患兒B, 換血即將結(jié)束時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)差、血壓下降， 皮膚蒼白，急查血常規(guī)，Hb70g/L 思考：患兒B病情變化可能是什么原因？33 我院換血術(shù)創(chuàng)新點(diǎn) 社會效益：擴(kuò)大了我院在省內(nèi)外的影響換血病人逐年增加。換血人次居全國之首。縮短了換血前準(zhǔn)備時(shí)間，減少了腦損傷 的可能采用單倍劑量換血，節(jié)約了血資源34 我院換血術(shù)創(chuàng)新點(diǎn) 首家對換血前準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。換血臺次在國內(nèi)最多重度高膽伴多器官功能衰竭患兒實(shí)施換血治療并取得成功35 總結(jié)膽紅素腦病易防難治，重在防。國內(nèi)外的發(fā)病狀況英國十年不到10例。美國：0報(bào)告，問責(zé)制。我國：全國33家三甲醫(yī)院參加，調(diào)查時(shí)間2009-1月至2009-12月共報(bào)告膽紅素腦病或核黃疸348例36 總結(jié)通過及時(shí)積極光療、換血