醫(yī)院質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)月記錄

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄（月）日期：2020年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動(dòng)主題:活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果:存在問(wèn)題及原因分析:改進(jìn)措施：（措施應(yīng)為能夠?qū)嵤ㄊ謱?xiě)）上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：（手寫(xiě)）存在問(wèn)題及原因分析：1月份質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄1期：2013年1月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動(dòng)主題:院感管理活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：檢查醫(yī)護(hù)人員七步洗手法，并檢查門(mén)診及住院部治療室院感管理情況。做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)的統(tǒng)計(jì)工作做好醫(yī)療器械消毒滅菌的工作，統(tǒng)計(jì)完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的工作做好控感工作減低本年度無(wú)菌手術(shù)切口感染例數(shù)存在問(wèn)題及原因分析:

2、1手衛(wèi)生不到位2執(zhí)行無(wú)菌操作不力3自身防護(hù)不認(rèn)真改進(jìn)措施：1通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過(guò)關(guān)。在檢查下一個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒2所有操作包括解除病人的無(wú)創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽3和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理4治療室門(mén)口放置拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶 鞋套。5需對(duì)治療室行早晚消毒各消毒一次。6完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計(jì)工作 上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤:2月份質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄日期：2013年2月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動(dòng)主題:核心制度一一交接班制度的落

3、實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及時(shí)檢查交接班記錄是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)檢查交接班記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確反映值班情況是否完善交接班記錄書(shū)寫(xiě)合格率的統(tǒng)計(jì)工作現(xiàn)場(chǎng)考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)交接班制度的掌握情況。日期：2013年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員1接班人員未能提前到班2不重視交接班，不詳細(xì)，床頭交班不到位3交接班記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)不簡(jiǎn)潔或內(nèi)容空洞改進(jìn)措施:1再次強(qiáng)調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次2學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認(rèn)識(shí)到交接班的重要性，對(duì)危重病人交班 更要詳細(xì)，要床頭交班3交班記錄要簡(jiǎn)練，寫(xiě)主要的癥狀體征診斷和治療及注意點(diǎn)4完善交接班

4、記錄書(shū)寫(xiě)合格率的統(tǒng)計(jì)工作上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：二月份通過(guò)院感管理專項(xiàng)活動(dòng)大家都認(rèn)識(shí)到院感管理的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規(guī)定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個(gè)人防護(hù)，未發(fā)生被污染和銳器傷，并在治療室門(mén)口放置拖鞋及鞋套，方便醫(yī)護(hù)患使用，減少環(huán)境污染 發(fā)生。3月份質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄記錄者：本次活動(dòng)主題:知情談話制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果:抽查運(yùn)行病歷中知情談話制度的執(zhí)行情況。組織學(xué)習(xí)本科室手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、神經(jīng)阻滯治療等知情談話制度實(shí)際考察醫(yī)生如何進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療及介入手術(shù)治療的知情談話核查手術(shù)治療、麻醉、特殊治療患者告知率征詢住院患者對(duì)于主管醫(yī)生的知情談話的

5、意見(jiàn)建議存在問(wèn)題及原因分析:1對(duì)知情談話的重要性認(rèn)識(shí)不足2知情談話不到位，不能抓住重點(diǎn)3談話的技巧性不夠改進(jìn)措施:1組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識(shí)到知情談話的重要性，也是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作 者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營(yíng)造良好的氛圍2談話前要有提綱，突出重點(diǎn)3年輕醫(yī)生要多向上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄4上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：通過(guò)三月份的活動(dòng)大家都能提前15分鐘接班，詳細(xì)交接班并及時(shí)認(rèn)真記錄，危重病人重點(diǎn)交、床頭交，讓值班人員做到心中有數(shù)，及時(shí)處理問(wèn)題，避免了各種不良事件的 發(fā)生4月份質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄日期：2013年4月主持人：參加人員：全體醫(yī)

6、護(hù)人員記錄者：本次活動(dòng)主題:抗菌藥物的合理使用活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：檢查無(wú)菌術(shù)前抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況核查疑似感染病人標(biāo)本送檢率核查感染病人使用抗生素時(shí)間情況核查限制用抗生素應(yīng)用科主任同意審批制度現(xiàn)場(chǎng)考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)限制用抗菌藥物種類的掌握情況。存在問(wèn)題及原因分析:1抗菌素使用率較高2各種標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)3部分感染病人使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象改進(jìn)措施：1已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致，術(shù)前及感染病人需使用抗生素的需經(jīng)科主任同意審批后使用存在問(wèn)題及原因分析：2堅(jiān)決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標(biāo)本及時(shí)送檢3規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴(yán)重感染的需經(jīng)討論后決定上次問(wèn)題改

7、進(jìn)效果追蹤:通過(guò)四月份的活動(dòng)大家充分認(rèn)識(shí)到知情談話的重要性，溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本功，是所 有診斷治療的前提，患者的知情權(quán)是受法律保護(hù)的，大家在注重談話氛圍的同時(shí)也逐漸 掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好。5月份質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄日期：2013年5月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動(dòng)主題:核心制度一一三級(jí)查房制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：抽查運(yùn)行病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。抽查每個(gè)醫(yī)生20份既往住院病歷現(xiàn)場(chǎng)考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)三級(jí)查房制度的掌握情況。日期：2013年 月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員1住院醫(yī)師查房時(shí)間不夠長(zhǎng)，每日晚查

8、房不到位，有問(wèn)題未能及時(shí)向上級(jí)反映，執(zhí)行上 級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣2主任主治查房不及時(shí)，分析問(wèn)題不詳細(xì)重點(diǎn)不突出，記錄不完整，不能反映疼痛科特 點(diǎn)及進(jìn)展3部分醫(yī)師未能對(duì)查房記錄進(jìn)行補(bǔ)充修改，簽名不及時(shí)改進(jìn)措施:1學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實(shí)三級(jí)查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天 查房，主任每周至少一次，對(duì)上級(jí)查房醫(yī)囑必須無(wú)折扣及時(shí)執(zhí)行2上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)盡量多講一些，把問(wèn)題說(shuō)透，把知識(shí)點(diǎn)詳細(xì)歸納總結(jié)，及時(shí)講解?？?進(jìn)展3主任主治要及時(shí)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改補(bǔ)充并及時(shí)簽名上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤:通過(guò)五月份的活動(dòng)都已按規(guī)定使用各種抗生素，無(wú)菌術(shù)前抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標(biāo)本，及時(shí)根據(jù)藥敏

9、選用抗生素。杜絕了抗生素使用過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象6月份質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄記錄者：本次活動(dòng)主題:病歷書(shū)寫(xiě)與管理活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：每科室隨機(jī)按其出院量的20%抽取病歷進(jìn)行檢查評(píng)分，其中15%為終末病歷，5%為運(yùn)行病歷。查詢病案室統(tǒng)計(jì)每月我科室遲歸檔病歷總數(shù)及歸檔率。查詢病例中三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。檢查傳染病和感染病例報(bào)告制度。存在問(wèn)題及原因分析:1病歷書(shū)寫(xiě)還不夠及時(shí)，特別是電子病歷打印不到位，2上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠3病歷歸檔不及時(shí)改進(jìn)措施:1全科再次認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，電子病歷規(guī)范2學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)師查房書(shū)寫(xiě)格式及具體要求，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3要求出院病歷48小時(shí)內(nèi)必須歸檔，不歸檔不下班上次問(wèn)題改進(jìn)效果追

10、蹤：7月份質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄日期：2013年7月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動(dòng)主題:門(mén)診管理活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：現(xiàn)場(chǎng)考察。檢查門(mén)診醫(yī)師上班時(shí)間 是否能夠按時(shí)上下班查閱就診記錄。對(duì)門(mén)診醫(yī)師”合理檢查、合理治療、合理用藥”進(jìn)行監(jiān)督檢查各20份門(mén)診病歷文書(shū)（含病歷、處方、治療單、申請(qǐng)單等）查閱排班本?，F(xiàn)場(chǎng)考察。副高以上醫(yī)師出門(mén)診每周不少于1次。存在問(wèn)題及原因分析:部分門(mén)診醫(yī)師未按時(shí)上班，有隨意換班及頂替現(xiàn)象發(fā)生。部分門(mén)診病例檢查過(guò)多、用藥不合理2份門(mén)診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識(shí)改進(jìn)措施：上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：通過(guò)八月份的專項(xiàng)活動(dòng)，都能按時(shí)完成病歷及時(shí)打印，對(duì)出院病歷隨出隨完成歸檔，上級(jí)醫(yī)師查房格式符合要求，但其內(nèi)函還有待進(jìn)一步提高8月份質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄日期：2013年8月主持人：參加人員：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：本次活動(dòng)主題:安全用藥活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：抽查每個(gè)醫(yī)生20份門(mén)診處方及10份住院病歷用藥情況抽查每個(gè)醫(yī)生20份住院部處方及10份住院病歷用藥情況抽查2名醫(yī)生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的管理及使用規(guī)范了解情況檢查藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況