氣管插管(12月10日陳懌主任課件)

1、氣管插管(12月10日陳懌主任課件)前 言氣管插管術(shù)是將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作稱為氣管內(nèi)插管術(shù)。通過人工手段建立應(yīng)急性急性呼吸通道，以解除呼吸道阻塞和進(jìn)行人工呼吸的有效措施。是救治危重病人必不可少的技術(shù)之一。 早在十六世紀(jì)插管術(shù)就被用來搶救白喉病人的喉阻塞，十九世紀(jì)末，用于臨床麻醉。第一次世界大戰(zhàn)期間，解決了面部麻醉中呼吸困難的傷者。第二次世界大戰(zhàn)中，采用氣管內(nèi)插管，使開放性氣胸和肺的創(chuàng)傷死亡率有顯著下降。氣管內(nèi)插管的特點(diǎn)：能保特呼吸道通暢，減少死腔和清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，并有利于搶救期間管理吸氣和呼氣的氣流壓力。 氣管插管的途徑是通過鼻腔或口腔，經(jīng)過咽喉、聲門、把插管插到主支氣管內(nèi)。鼻腔：

2、前鼻孔到后鼻孔成弧形，與鼻咽腔的上下方向構(gòu)成較銳的角度。鼻腔粘膜內(nèi)有豐富的血管，插管時(shí)由前向后緩慢推進(jìn)，切忌用暴力，以防引起粘膜損傷而出血。呼 吸 道 解 剖 咽部：通過鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部與口咽部相通，后者是插管必經(jīng)之路。當(dāng)食物或液體經(jīng)過口咽部時(shí)，咽反射使會(huì)厭蓋住喉開口，關(guān)閉聲門，阻止進(jìn)入氣管。但插管時(shí)，吞咽反射受到不同程度抑制，當(dāng)咽部存在有分泌物或異物時(shí)易發(fā)生“誤吸”。 喉頭：位于第4頸椎前面，由軟骨、韌帶等組成。體表有突出的喉結(jié)標(biāo)志。氣管和總支氣管：由結(jié)締組織將馬蹄形的軟骨環(huán)連接成管。車環(huán)狀軟骨相接，分為左右總支氣管。分叉處稱隆突。成人的氣管全長一般約9-16cm，右總支氣管長約2c

3、m，與氣管軸線呈25度角相交。左總支氣管長約4-5cm。呈45度角。導(dǎo)管插入過深時(shí)，很易進(jìn)入右總支氣管。適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇保護(hù)氣道防止誤吸頻繁氣管內(nèi)吸引實(shí)施正壓通氣治療呼吸困難全麻手術(shù)相對禁忌癥喉頭水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫、插管創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重出血等。咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物存留者。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂。下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難，難以從插管內(nèi)清除者，應(yīng)作氣管切開。頸椎骨折脫位者。氣管插管是一門專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)，特別是對急診淺昏迷、牙關(guān)緊閉清醒病人，插管的難度更大。如操作不當(dāng)容易損傷口、咽部及牙齒或刺激咽喉部產(chǎn)生嗆咳、屏氣、喉痙攣，反加重缺氧和粘膜損傷。注 意基本物品

4、和裝置 醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng)，無毒、無刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號(hào)，從，每一號(hào)相差。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長等因素決定。氣管導(dǎo)管長度及粗細(xì)要根據(jù)具體情況選擇經(jīng)口插管時(shí)，成年男子一般用7.5-8.0#，女子用7.0-7.5#，經(jīng)鼻插相應(yīng)小1-2#，2-14歲兒童按以下公式選擇：導(dǎo)管號(hào)數(shù)年齡/44。 2歲以下新生兒按以下公式選擇：導(dǎo)管號(hào)數(shù)年齡/22。導(dǎo)管管徑要求常用氣管導(dǎo)管型號(hào)年齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）從口插入的長度（cm）從鼻插入的長度（cm）未成熟兒2.5811新生兒3.09126個(gè)月3.510141歲4.0-4.512162歲5.0-5.51417

5、2-4歲5.5-6.015184-7歲6.0-6.516197-10歲6.5-7.0172110-12歲7.0-7.5202312-16歲7.5-8.02124成年女性8.0-8.52225成年男性8.5-9.02225另備牙墊、噴霧（內(nèi)裝1地卡因或其它局麻藥）、10ml注射器及注氣針頭、血管鉗、開口器、寬膠布、石蠟油、聽診器、吸引器、吸痰管、呼吸機(jī)或簡易呼吸器。 導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細(xì)適中的導(dǎo)絲，其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口；根據(jù)導(dǎo)管的口徑選出合適的延長管；喉鏡：操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結(jié)。插管前必須反復(fù)開閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上的小

6、電珠明亮無誤方可準(zhǔn)備使用。插管前評估病史（先天綜合征、頸椎骨折）一般檢查（義齒、過度肥胖）頭頸活動(dòng)度（甲頦距離）口齒情況(Mallampati分級(jí))鼻腔、咽喉輔助檢查（間接喉鏡、頸椎X線）操作方法根據(jù)插管的途徑，氣管內(nèi)插管術(shù)可分為經(jīng)口腔和鼻腔插管，根據(jù)是否使用喉鏡顯露聲門，分為明視插管和盲探插管，在臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管術(shù)。經(jīng)口腔明視插管術(shù)經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管。 將病人頭部盡量向后伸仰，使三軸線完全重疊，讓插管徑路接近為一直線。最常用的方法有兩種：一種是用右手托住病人的枕部將頭向后推動(dòng)并托起，然后放入喉鏡。

7、OA：口軸線 LA：喉軸線 PA：咽軸線 另外一種是用右手拇指將病人下唇推開（以免將下唇夾于下牙及喉鏡之間致被壓傷），然后用拇指及食指將下頜用力提起，這樣能使頭部向后仰。 頭部放置妥當(dāng)后，用右手拇指推下頜齒齦，使口腔張開，左手握喉鏡的鏡柄，將鏡片從口腔的右角伸入,喉鏡到口腔中部時(shí)，病人舌頭被推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作。喉鏡進(jìn)入口腔時(shí)應(yīng)動(dòng)作巧，鏡柄不應(yīng)左右搖擺，應(yīng)直接插入。 推進(jìn)片時(shí)，在病人的口腔下部可以看見懸雍垂。發(fā)現(xiàn)懸雍垂后，便可以將鏡片推向口腔中部，并將鏡片垂直提起，徐徐前進(jìn)，直到看見會(huì)厭。 鏡片在推進(jìn)的過程中，始終要有向上垂直提起的力量，切記不能用病人的門齒做著力點(diǎn)，否則會(huì)造成門

8、齒松動(dòng)或脫落。 彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門 如果顯露的部位不是暗黑顏色的氣管，而是一片紅色則為食道，此時(shí)要把鏡片推出少許并提起，將會(huì)厭尖端挑起，然后再輕輕進(jìn)入，聲門便能很好地顯露出來。 顯露喉頭后可見兩條并列的淡色的真聲帶，如果已然分開并且不活動(dòng)即改用左手握鏡柄，固定鏡片位置，右手持導(dǎo)管進(jìn)行插管。插管時(shí)以拇指、食指及中指拿毛筆的方式持住管的頂端。 如果顯露喉頭，聲帶因刺激和病人呼吸而處于不斷的開關(guān)狀態(tài)，此時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管的尖端停止在聲門口，待聲帶打開時(shí)立即插入。 導(dǎo)管的其余部分便很容易順勢滑入。如果導(dǎo)管尖端沒能對準(zhǔn)聲門，插向聲門的右側(cè)或左側(cè)，會(huì)感到有阻力，如再用

9、力推導(dǎo)管，除造成喉部創(chuàng)傷外，還會(huì)使插管失敗，因此，插管時(shí)切忌使用蠻力。當(dāng)導(dǎo)管尖端一入聲門，助手要立即將管芯拔出，以免影響導(dǎo)管的通氣。導(dǎo)管進(jìn)入的深度，成人不超過4-5cm度。插入太深會(huì)滑到一側(cè)支氣管，而阻塞另一側(cè)。 直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門,出現(xiàn)嗆咳壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)（簡易呼吸囊或機(jī)械通氣），可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化可見呼吸囊隨呼吸而張縮監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）可見波形呼吸機(jī)提示正常的呼吸波形判斷是否正確進(jìn)入氣管內(nèi)判斷導(dǎo)管深度標(biāo)準(zhǔn)位置：導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：22-24cm；女性：20-22cm；兒童：12+(年齡/2)cmX線確認(rèn)注入導(dǎo)管套囊內(nèi)的氣量以機(jī)械通氣時(shí)不漏氣和囊內(nèi)壓不超過20-30mmHg為宜，一般注氣約5m