醫(yī)學(xué)資料5.2第五章身體評估第5節(jié)胸部評估

1、 第五節(jié) 胸 部 評 估安徽省阜陽衛(wèi)生學(xué)校桑艷軍 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日肺和胸膜叩診、舒張早期奔馬律、心臟相對濁音界、震顫、雜音聽診的特點與臨床意義 胸廓外形、觸覺語顫、呼吸音、啰音的評估及臨床意義、心瓣膜聽診位置 掌握熟悉學(xué)會教學(xué)目標(biāo)動作規(guī)范，關(guān)愛患者，能與患者建立良好關(guān)系精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日學(xué)習(xí)內(nèi) 容一、胸部體表標(biāo)志二、胸壁、胸廓和乳房三、肺和胸膜四、心臟精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日一、胸部的體表標(biāo)志和人工劃線胸骨角 又稱louis角，由胸骨柄和胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側(cè)分別與第2肋軟骨相連。為前胸計數(shù)肋骨和

2、肋間隙順序的重要標(biāo)志。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日胸部體表標(biāo)志和人工劃線（側(cè)面觀） 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日胸部體表標(biāo)志和人工劃線（后面觀） 肩胛下角 肩胛骨的下端,相當(dāng)于第7后肋間隙和第8胸椎的水平。為后胸部計數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日二、胸壁、胸廓和乳房（一）胸壁 主要評估有無胸壁靜脈曲張、皮下氣腫及胸壁壓痛等。（二）胸廓 正常胸廓 異常胸廓（三）乳房 評估方法 臨床意義 正常胸廓兩側(cè)大致對稱，成人胸廓前后徑與左右徑之比為1:1.5。 1扁平胸 前后徑小于左右徑的一半，見于慢性消耗性疾病和瘦長體型者。2桶

3、狀胸 胸廓前后徑略等與左右徑 ，見于嚴重肺氣腫、老年人和矮胖體型者。 3佝僂病胸 如雞胸：胸廓前后徑略長于左右徑，見于小兒佝僂病。 4胸廓單側(cè)或局部變形 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日三、肺 和 胸 膜（一）視診（二）觸診（三）叩診（四）聽診精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（一）視 診1.呼吸運動 吸氣性呼吸困難 表現(xiàn)為吸氣費力，吸氣時間延長，嚴重時出現(xiàn)“三凹征”，即吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，見于上呼吸道部分阻塞時。 呼氣性呼吸困難 表現(xiàn)為呼氣費力，呼氣時間延長，見于下呼吸道阻塞，如常支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難 表現(xiàn)為呼氣和吸氣

4、均感費力，呼吸淺快，見于肺部廣泛病變或胸腔病變壓迫肺組織時。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（一）視 診2.呼吸頻率和深度 （1）正常人 安靜狀態(tài)下呼吸為1620 /min，呼吸和脈搏之比為1:4。新生兒呼吸約為44 /min，隨著年齡的增長而逐漸變慢。 （2）呼吸頻率異常（3）呼吸深度異常 呼吸深快 嚴重的代謝性酸中毒時，呼吸深大而稍快，稱為酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸），見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。 呼吸淺快 呼吸淺慢精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（一）視 診3.呼吸節(jié)律異常（1）潮式呼吸（cheyne-stokes呼吸) （2）間停呼吸 (bi

5、ots呼吸) （3）嘆氣樣呼吸 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（二）觸 診 1.胸廓擴張度 （1）評估方法 （2）臨床意義 一側(cè)胸廓擴張度降低見于該側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或肺不張等。 雙側(cè)擴張度降低見于雙側(cè)肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎或胸膜增厚等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（二）觸 診2.觸覺語顫 （1）定義 （2）評估方法 （3）臨床意義 語顫增強 見于肺組織實變，如大葉性肺炎實變期等；肺內(nèi)大空洞，如肺結(jié)核空洞、肺膿腫等。 語顫減弱 主要見于肺內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜增厚粘連；胸壁水腫或皮下氣腫。3.胸

6、膜摩擦感精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（三）叩 診 正常前胸部叩診音1.叩診方法 （1）間接叩診法 （2）直接叩診法 2.正常肺部叩診音- 清音 被評估者取坐位或臥位，評估者以左手中指第2指節(jié)作為板指，置于被叩擊部位，右手手指自然彎曲，以中指前端垂直叩擊板指第2節(jié)指骨的前端，判斷由胸壁及其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。叩擊前胸時，板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋骨平行；叩診肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行，叩擊肩胛下角以下部位時，板指與肋間隙平行。注意叩擊力量要均勻，輕重適宜，自上而下，先前胸，再側(cè)胸及背部，并進行上下、左右、內(nèi)外對比。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（三）叩 診3

7、.肺界的叩診（1）肺上界 正常寬度為46cm（2）肺下界 平靜呼吸時分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。（3）肺下界的移動范圍 正常人為68cm。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（三）叩 診4.胸部異常叩診音 （1）濁音和實音 見于肺部含氣量減少或肺內(nèi)不含氣的病變?nèi)绶窝住⒎谓Y(jié)核、肺占位病變、肺不張以及胸腔積液、胸膜增厚等。（2）過清音 見于肺內(nèi)含氣量增多、肺組織彈性降低時，如肺氣腫。（3）鼓音 見于氣胸和肺內(nèi)空腔性病變，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診聽診內(nèi)容正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音精品醫(yī)

8、學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診1.正常呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音發(fā)生機制呼吸時氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管形成的湍流呼吸時氣流進出肺泡引起肺泡壁彈性改變和振動兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的產(chǎn)生機制聽診特點似抬舌后經(jīng)口腔呼氣發(fā)“哈-”音，音調(diào)高，呼氣時相較長似上齒咬下唇吸氣時發(fā)“呋”音，音調(diào)低，吸氣時相較長介于支氣管呼吸音和肺泡呼吸音之間聽診區(qū)域喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎與1、2胸椎附近除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的大部分肺野胸骨角附近，肩胛間區(qū)3、4胸椎水平精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診2.異常呼吸音（1）異常肺

9、泡呼吸音 增強 雙側(cè)增強主要見運動、發(fā)熱、代謝性酸中毒等；一側(cè)增強見于肺或胸膜病變使健側(cè)通氣增加時。 減弱或消失 見于胸腔積液、氣胸、肋骨骨折、胸痛、肺氣腫等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診（2）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音） 見于:肺組織實變，如大葉性肺炎。 肺內(nèi)大空腔，如肺結(jié)核空洞、肺膿腫。壓迫性肺不張。（3）異常支氣管肺泡呼吸音 常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎的初期等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診啰音分類及 產(chǎn)生機制 3.啰音 系指呼吸音以外的附加音。 （1）干啰音 發(fā)生機制 特點:持續(xù)時間較長。呼氣和吸氣均能聽到,以呼

10、氣時更明顯。強度、性質(zhì)和部位易改變。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診分類 高調(diào)干啰音（哨笛音） 低調(diào)干啰音（鼾音）臨床意義 局限而持久的干啰音提示局部支氣管狹窄，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。 雙肺滿布干啰音，常見于支氣管哮喘、和心源性哮喘等。慢性支氣管炎則為散在干啰音。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診啰音分類及產(chǎn)生機制 （2）濕啰音（又稱水泡音） 發(fā)生機制 濕啰音的特點 斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)。 吸氣較為明顯。部位較固定，性質(zhì)不易變化。 大、中、小水泡音可同時存在?？人院罂蓽p輕或消失。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星

11、期日（四）聽 診分類 粗濕啰音（大水泡音） 中濕啰音（中水泡音） 細濕啰音（小水泡音） 捻發(fā)音臨床意義肺部局限性濕啰音提示局部病變，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張等。兩肺底部濕啰音，多見于肺淤血和支氣管肺炎。兩肺滿布濕啰音，多見于急性肺水腫。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診4.語音共振:聽診時出現(xiàn)意義同震顫 。 5.胸膜摩擦音（1）產(chǎn)生 正常胸膜表面光滑,胸膜腔內(nèi)有微量液體起潤滑作用。當(dāng)胸膜炎癥時，其表面粗糙，呼吸時可聽到胸膜摩擦音。（2）特征 一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所聽到的聲音，在前下側(cè)胸壁部最易聽到，呼吸兩相均可聽到，屏氣時消失。（3）臨床意義 常發(fā)生于纖

12、維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日呼吸系統(tǒng)常見疾病主要體征比較疾 病 視 診 觸 診 叩 診 聽 診胸廓外形呼吸運動氣管位置語顫叩診音呼吸音啰音肺實變肺不張肺氣腫胸腔積液氣 胸對稱患側(cè)凹陷桶狀胸患側(cè)飽滿患側(cè)飽滿患側(cè)減弱患側(cè)減弱兩側(cè)減弱患側(cè)減弱/消失患側(cè)減弱/消失居中移向患側(cè)居中推向健側(cè)推向健側(cè)患側(cè)增強減弱/消失兩側(cè)減弱減弱/消失減弱/消失濁音/實音濁音/實音過清音濁音/實音鼓 音異常支氣管呼吸音減弱/消失減弱減弱/消失減弱/消失濕啰音 無 無 無 無精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日四、心 臟 （一）視診 （二）觸診 （三）

13、叩診 （四）聽診精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（一）視 診1.心前區(qū)外形 2.心尖搏動 （1）正常心尖搏動 位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm，搏動范圍的直徑約2.02.5cm。（2）位置改變 左心室肥大時，向左下移位 右心室肥大時，向左移位 全心增大時，心尖搏動向左下移位，且心界向兩側(cè)擴大 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（一）視診（3）強度改變 增強 見于左心室增大、發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進等。 減弱或消失 見于心肌炎、心肌梗塞、心包積液、肺氣腫、左側(cè)胸腔大量積液或氣胸等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（二）觸 診內(nèi)容 （1）心

14、尖搏動 進一步確定心尖搏動的位置、強弱和范圍。 抬舉性心尖搏動，為左心室肥大的可靠體征。 （2）震顫 器質(zhì)性心臟病的特征性體征，常見于心瓣膜狹窄和某些先天性心臟病。（3）心包摩擦感 見于心包炎精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（三）叩 診正常心臟相對濁音界右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）23233423 3.54.55679注：左鎖骨中線距前正中線810cm。1.目的：確定心界2.方法及順序： 間接叩診法 3.心臟相對濁音界和絕對濁音界： 相對濁音界：反映心臟的實際大小和形狀。4.心臟左右界的組成 :見右圖5.正常心濁音界見上表精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（三）叩

15、 診燒瓶形心濁音界（虛線為臥位時心濁音界） 梨形心濁音界 靴形心濁音界 6.心臟濁音界改變及臨床意義 （1）左心室增大 向左下擴大，心腰部可成直角，心界呈靴形。見于主動脈瓣關(guān)閉不全。 （2）左心房增大伴肺動脈擴張 胸骨左緣第2、3肋間擴大，心腰部飽滿或膨出，心界呈梨形，見于二尖瓣狹窄。 （3）心包積液 心界向兩側(cè)擴大，心濁音界隨體位變化而改變。坐位時呈三角燒瓶形，臥位時心底部濁音界明顯增寬 。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽診1. 4個心臟瓣膜共5個聽診區(qū) （1）二尖瓣區(qū) 位于心尖搏動的最強點，又稱心尖區(qū)。 （2）主動脈瓣區(qū) 位于胸骨右緣第2肋間。（3）主動脈瓣第二聽診

16、區(qū) 在胸骨左緣第3、4肋間。（4）肺動脈瓣區(qū) 位于胸骨左緣第2肋間。（5）三尖瓣區(qū) 位于胸骨下端左緣或右緣。 聽診順序 沿逆時針方向進行，即由二尖瓣區(qū)開始，依次聽診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診 2.聽診內(nèi)容 （1）心率 正常成人安靜時多為60100/min 心率異常 心動過速：成人心率超過100 /min 心動過緩：心率低于60/min（2）心律 正常人節(jié)律規(guī)整，青少年可有竇性心律不齊。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診常見的心律失常：期前收縮 聽診特點：心率不齊。期前收縮的第一心音

17、增強， 頻發(fā)期前收縮多見于器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病及藥物中毒等。心房顫動 聽診特點：心律絕對不規(guī)則、第一心音強弱不等和脈搏短絀，即脈率小于心率的現(xiàn)象。 常見原因有二尖瓣狹窄、甲狀腺功能亢進、冠心病等。 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診（3）心音 第一心音(S1) 第二心音(S2) 第三心音(S3) 第四心音(S4) 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 第一心音 第二心音 產(chǎn)生機制音調(diào) 較低 較高音響 較強 較弱持續(xù)時間 較長（約0.1秒） 較短（約0.08秒）最響部位 心尖部 心底部其他 和心尖搏動同時出現(xiàn) 在心尖搏動之后出現(xiàn)意義 標(biāo)

18、志心室收縮期開始 標(biāo)志心室舒張期開始主要有心室舒張，半月瓣驟然關(guān)閉引起的振動產(chǎn)生主要由心室收縮，房室瓣驟然關(guān)閉引起的振動產(chǎn)生 第一心音和第二心音的比較 （四）聽診精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診（4）額外心音 舒張早期奔馬律 出現(xiàn)于第二心音之后，與原有兩個心音組成三音節(jié)律，猶如馬奔跑的蹄聲，心率常超過100 /min。 臨床意義 提示有嚴重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、重癥心肌炎和急性心肌梗塞等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽診（5）雜音最響部位 時期 分為收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音。性質(zhì) 隆隆樣、吹風(fēng)樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣等

19、強度 levine 6級分法 傳導(dǎo)與呼吸、體位和運動的關(guān)系雜音強度分級級別聽診特點震顫1級很弱，在安靜環(huán)境中仔細聽診才能聽到無2級較易聽到的弱雜音無3級較響亮的雜音無4級雜音響亮有5級雜音很響，但聽診器體件離開胸壁聽不到明顯6級極響的雜音，聽診器體件離開胸壁一定距離仍能聽到明顯精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（四）聽 診（6）心包摩擦音 產(chǎn)生機制 聽診特點 為一種高調(diào)、粗糙類似摩擦手背或皮革的聲音，在心臟收縮期和舒張期均可聽到，在胸骨左緣3、4肋間處最響，坐位前傾及呼氣末更明顯，屏氣時仍存在。 臨床意義 常見于心包炎、尿毒癥等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日心

20、臟功能分級心臟功能分級 級（代償期） 體力活動不受限制，日常活動不引起乏力、呼吸困難、心悸。級 體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可引起乏力、呼吸困難、心悸或心絞痛。級 體力活動明顯受限，輕微活動即可出現(xiàn)上述癥狀。級 體力活動完全受限，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀。 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病癥狀及體征表疾 病視 診觸 診叩 診聽 診二尖瓣狹窄二尖瓣面容 心尖部舒張期震顫 心界呈梨形S1增強，心尖部隆隆樣舒張期雜音，可伴開瓣音。二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動向左下移位 同左，可呈抬舉性心界向左下移位心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音主動脈瓣關(guān)閉不全心尖搏動向左下移位同左，

21、可呈抬舉性，有水沖脈、毛細血管搏動心界呈靴形主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音 疾 病視 診觸 診叩 診聽 診主動瓣狹窄心尖搏動增強，向左下移位抬舉性心尖搏動，胸骨右緣第2肋間收縮期震顫心濁音界向左下擴大 胸骨右緣第2肋間收縮期噴射性雜音心包積液心前區(qū)飽滿，心尖搏動減弱或消失 心尖搏動減弱或消失，可有奇脈心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位而改變心率增快，心音遙遠精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日課堂互動病案分析 患者，男，45歲，因心悸、氣緊20年，突然咳粉紅色泡沫痰1天入院。入院前共咳痰約100ml，呼吸困難明顯。查體：口唇發(fā)紺，雙肺濕啰音，心率110次/分，心尖部可觸及舒張器震顫，

22、心濁音界叩診呈梨形，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。 1.屬于異常體征的有哪些？ 2.考慮是何種疾??？精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日一、脈搏二、血壓三、血管檢查 五、周圍血管評估精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日一、脈 搏（一）評估方法 觸診（二）評估內(nèi)容 脈率、節(jié)律、緊張度、強弱和動脈壁彈性等。 （三）正常人 安靜時脈率為60100 /min,節(jié)律規(guī)則,強度相等。 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日一、脈搏（四）常見異常脈搏1.水沖脈 特點 脈搏急促有力,驟起驟落臨床意義 系由脈壓增大所致, 見于主動脈瓣關(guān)閉不全，亦可見于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、

23、動脈導(dǎo)管未閉等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日2.交替脈 指脈搏節(jié)律規(guī)則而強弱交替。與心肌收縮力強弱交替有關(guān)，是左心衰竭的重要體征之一。 3.奇脈 又稱吸停脈，指吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于心包積液、縮窄性心包炎等。 4.不整脈 （1）竇性不整脈 （2）期前收縮 一、脈 搏精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日二、血 壓（BP）（一）血壓標(biāo)準 我國成人目前采用的血壓分類和標(biāo)準 類 型 收縮壓 （mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 1級高血壓（輕度） 140159 9099 2級高血壓（中度） 16017

24、9 100109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日二、血 壓（BP）（二）血壓改變的臨床意義 1.高血壓 （即成人收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg） 臨床意義 見于原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓（如腎實質(zhì)病變、腎上腺腫瘤、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤）。 2.低血壓 （即血壓90/60mmHg） 臨床意義 見于休克、心力衰竭、 急性心肌梗塞、急性心包填塞等，也可見于少數(shù)正常人。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日二、血 壓（BP）3.脈壓改變 脈壓增大（脈壓40mmHg） 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進等。 脈壓減?。}壓30mmHg） 見于心力衰竭、低血壓、主動脈瓣狹窄、心包積液等。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日三、血 管 檢 查（一）肝-頸靜脈回流征 1.評估方法 用手壓迫肝臟可使頸靜脈充盈更加明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。2.臨床意義 因壓迫淤血的肝臟使回心血量增加，充血衰竭的右心不能及時