中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(上)課件

1、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（上）2013版解讀乳腺癌嚴(yán)重危害全世界女性健康Global Cancer Statistics.CA CANCER J CLIN 2011;61:6990Unpublished data中國(guó)乳腺癌發(fā)病現(xiàn)況與年齡分層2009年中國(guó)不同地區(qū)和不同年齡段女性的乳腺癌發(fā)病情況（ in all registry area）乳腺癌診治指南與規(guī)范CACA Guideline for Breast Cancer目的：提高我國(guó)乳腺癌診治的整體水平要求：權(quán)威性、共識(shí)性，既順應(yīng)國(guó)際發(fā)展潮流（定期更新），又符合國(guó)情編撰內(nèi)容（2007版，2009版，2011版，2013版）浸潤(rùn)性乳腺癌

2、保乳治療臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺X線檢查與報(bào)告規(guī)范共計(jì)16章節(jié)產(chǎn)生方法：提出草案 2006.06專家評(píng)審 2006.09共識(shí)會(huì)議 2006.11意見(jiàn)反饋和三輪修訂 2006.12-2007.0307版發(fā)布及巡講 2007.04-2007.12對(duì)07版修訂 2008.10對(duì)09版修訂 2011.04對(duì)11版修訂 2013.05乳腺癌診治指南與規(guī)范CACA Guideline for Breast Cancer指南紙質(zhì)版本網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)指南推廣指南全國(guó)繼續(xù)教育巡回演講（20多個(gè)省（直轄市） 長(zhǎng) 沙（湘）、寧 波（浙）、上 海（滬）、鄭 州（豫）石家莊（冀）、福

3、州（閩）、深 圳（粵）、沈 陽(yáng)（遼）重 慶（渝）、廣 州（粵）、杭 州（浙）、溫 州（浙）南 昌（贛）、南 京（蘇）、長(zhǎng) 春（吉）、成 都（川）濟(jì) 南（魯）、煙 臺(tái)（魯）、西 安（陜）、北 京（京）合 肥（徽）、武 漢（鄂）參加6000余人次2013版目錄一乳腺癌篩查指南二常規(guī)乳腺X線檢查和報(bào)告規(guī)范三乳腺超聲檢查和報(bào)告規(guī)范四常規(guī)乳腺M(fèi)RI檢查和報(bào)告規(guī)范五影像引導(dǎo)下的乳腺組織學(xué)活檢指南六乳腺癌術(shù)后病理診斷報(bào)告規(guī)范七浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南八乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南九乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療臨床指南十乳腺癌全身治療指南十一乳腺癌患者康復(fù)治療共識(shí)十二乳房重建與整形臨床指南十三乳腺導(dǎo)管原位癌

4、治療指南十四HER2陽(yáng)性乳腺癌臨床診療專家共識(shí)十五乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診治指南十六乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南重點(diǎn)解讀浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南重點(diǎn)解讀浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南乳腺癌外科發(fā)展歷程“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894“Extended” Margottini.1949 Urban.1951“Modified” Patey.1949 Au

5、chincloss.1951“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992保乳手術(shù)臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)入組年限例數(shù)腫塊直徑隨訪總生存率%（cm）（年）全乳切除保乳術(shù)NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A.

6、 Newman. J Clin Oncol, 2005*單純腫塊切除，不加輔助放療開(kāi)展保乳治療的必要條件外科、病理科、影像診斷科、放療科、內(nèi)科的密切協(xié)作患者主觀意愿客觀條件成熟醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件適宜人群主要針對(duì)具有保乳意愿且無(wú)保乳禁忌證的患者臨床期、期的早期乳腺癌期患者(炎性乳腺癌除外)經(jīng)術(shù)前化療或內(nèi)分泌治療降期后可慎重考慮乳腺癌保留乳房治療保乳治療的絕對(duì)禁忌證同側(cè)乳房既往接受過(guò)乳腺或胸壁放療者病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者患者拒絕行保留乳房手術(shù)炎性乳腺癌乳腺癌保留乳房治療相對(duì)禁忌證活動(dòng)

7、性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者, 對(duì)放療耐受性差腫瘤直徑大于5 cm者靠近或侵犯乳頭（如乳頭Pagets?。V泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。但我們未將“年輕和基因突變”作為禁忌手術(shù)標(biāo)本的規(guī)范處理原發(fā)灶標(biāo)本標(biāo)記上、下、內(nèi)、外、表面、基底各面鈣化灶活檢時(shí)行鉬靶攝片縫線標(biāo)記保乳標(biāo)本的病理取材規(guī)范病理報(bào)告中對(duì)保乳標(biāo)本的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：大體檢查中腫瘤距六個(gè)手術(shù)切面（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）的距離、顯微鏡檢查中各切緣距腫瘤的距離、以及距切緣最近處腫瘤的類(lèi)型（原位癌或浸潤(rùn)性癌）。切緣取材主要有兩種方法：垂直切緣放射狀取材 和 切緣離斷取材腋窩處理腋窩淋巴結(jié)清掃或根據(jù)前哨淋巴

8、結(jié)活檢結(jié)果決定是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) T1-2N0M0ALND隨訪SLN-腫塊切除 +SLNBSLN+ProbeSentinal Lymph NodeDissection保乳治療時(shí)SLNB結(jié)果討論詳見(jiàn)后面幻燈即便歐美保乳比例近年來(lái)理性回歸；但CBCS依然認(rèn)為中國(guó)保乳率仍可提高一些中心近5年明顯下降合理的比例范圍?美國(guó)單中心保乳治療數(shù)據(jù)保乳后放療保乳術(shù)后放療近70的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 17的15年死亡風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)事件/人年EBCTCG. Lancet, 2005.保乳后放療適應(yīng)證原則上所有保乳手術(shù)后的患者都應(yīng)術(shù)后放療70歲以上、期、激素受體陽(yáng)性、切緣陰性的患者鑒于絕對(duì)復(fù)發(fā)率低，放療后乳房水腫疼痛等不良反

9、應(yīng)消退緩慢，可考慮單純內(nèi)分泌治療。部分乳腺短程照射？尚不推薦在臨床試驗(yàn)以外將其作為常規(guī)治療N Engl J Med 2004;351:971-7.與綜合治療的時(shí)間配合需要輔助化療化療后2-4周內(nèi)開(kāi)始術(shù)后放療內(nèi)分泌治療與放療的時(shí)序配合尚無(wú)一致意見(jiàn)，可以同期或放療后開(kāi)展曲妥珠單抗治療只要開(kāi)始放療前心功能正常，可與放療同時(shí)使用不需輔助化療在術(shù)后8周內(nèi)開(kāi)始放療術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動(dòng)態(tài)變化，一般不推薦術(shù)后4周內(nèi)放療監(jiān)測(cè)保乳治療后患側(cè)乳房復(fù)發(fā)* 真正 (confined to the original quadrant)* 其他 (involving outside the original quadra

10、nt)Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.重點(diǎn)解讀浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是一項(xiàng)腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)：準(zhǔn)確確定腋淋巴結(jié)病理學(xué)狀況對(duì)腋結(jié)陰性患者，替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）顯著降低并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。開(kāi)展SLNB的必要條件多學(xué)科協(xié)作外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等學(xué)習(xí)曲線開(kāi)展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過(guò)資料收集和結(jié)果分析以確保整個(gè)團(tuán)隊(duì)熟練掌握SLNB

11、技術(shù)完成一定數(shù)量的SLNB聯(lián)合ALND，使SLNB的成功率達(dá)到90%、假陰性率低于10%。知情同意SLNB指征適應(yīng)證有爭(zhēng)議的適應(yīng)證禁忌癥早期浸潤(rùn)性乳腺癌預(yù)防性乳腺切除炎性乳腺癌臨床腋淋巴結(jié)陰性同側(cè)腋窩手術(shù)史臨床N2期腋窩淋巴結(jié)單灶或多中心性病變導(dǎo)管內(nèi)癌性別不限臨床可疑腋窩淋巴結(jié)年齡不限新輔助化療肥胖此前細(xì)針穿刺、空芯針活檢或切除活檢SLNB操作規(guī)范示蹤劑包括藍(lán)染料和核素標(biāo)記物推薦首選聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑經(jīng)熟練操作后，可單用藍(lán)染料或核素示蹤劑SLN的術(shù)中診斷推薦使用冰凍快速病理組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測(cè)方法。任一陽(yáng)性, 均行ALND。有條件單位可采用經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的分子診斷技術(shù)SLN的術(shù)后診斷金標(biāo)準(zhǔn)是逐層切片病理檢