復(fù)雜性胸椎腫瘤課件

1、病例討論原發(fā)性胸椎腫瘤基本信息患者女性，49歲主訴：進(jìn)行性胸背部疼痛伴雙下肢麻木無力1月、不能行走1周專科情況：脊柱胸背部壓痛，胸腰椎活動(dòng)受限。臍以下平面淺感覺減退，深感覺存在，上肢肌力正常，雙下肢肌力0級(jí)，雙側(cè)膝腱反射未引出X線片CTMR(T1 sagittal)T2 sagittalMR(Horizontal)感染？腫瘤？原發(fā)？轉(zhuǎn)移？原發(fā)：良性or惡性？轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶？診斷與鑒別診斷初步評(píng)估1.T7-9椎體及附件腫瘤 2.雙側(cè)胸腔積液WBB外科分期：4-10區(qū)，A-D層，T7-9腫瘤與胸主動(dòng)脈、肺組織關(guān)系密切診療計(jì)劃穿刺活檢or直接手術(shù)？一期手術(shù)：減壓手術(shù)or全脊椎切除？二期手術(shù)+輔助治療？

2、重建方式？I期后路減壓內(nèi)固定手術(shù)I期術(shù)后病理病理描述：富于巨細(xì)胞性腫瘤，結(jié)合光鏡形態(tài)、免疫組化及影像學(xué)，符合骨巨細(xì)胞瘤。免疫組化：?jiǎn)魏思?xì)胞：P63（+），S-100（-），Ki-67（+，20-30%）；多核巨細(xì)胞：PGM1（+），kpl（+）,P16（+）Denosumab治療術(shù)后病理：骨巨細(xì)胞瘤地諾賽麥 120mg, 皮下注射，1次/4周，共3個(gè)療程術(shù)后1周患者肌力恢復(fù)至2級(jí)術(shù)后12周患者肌力恢復(fù)至4級(jí)3個(gè)療程后復(fù)查CT及MRI再次評(píng)估治療效果CTBeforeAfterMR-T1MR-T2MR-T2BeforeAfter治療后評(píng)估T7-9椎體附件骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后WBB外科分期：4-9區(qū)，A-

3、C層，T7-9病灶周圍骨殼形成，與胸主動(dòng)脈及肺組織關(guān)系較治療前改善下一步治療方案繼續(xù)迪諾賽麥治療？手術(shù)治療？手術(shù)后繼續(xù)迪諾賽麥治療？II期術(shù)前3D打印模型II期：后路腫瘤整塊切除術(shù)中胸膜修補(bǔ)及內(nèi)固定重建術(shù)中重建及術(shù)后大體標(biāo)本II期術(shù)后病理病理診斷：間葉源性腫瘤，依照臨床病史和光鏡形態(tài)，可符合骨巨細(xì)胞瘤伴反應(yīng)性新骨形成，局部囊性變伴出血、纖維組織增生及膠原化。隨訪情況討論：最常見的原發(fā)骨腫瘤之一，約占所有骨原發(fā)腫瘤的4-5%中國(guó)更為常見，約占20%男女均可發(fā)病，以20-40歲女性多見好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端和骨骺，約50%發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，也可發(fā)生于中軸骨骨巨細(xì)胞瘤具有良性腫瘤的細(xì)胞組織學(xué)特

4、征，卻有惡性腫瘤的生物學(xué)行為：局部侵襲性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性Szendroi M. Giant cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(1):5-12.Niu X, Zhang Q, Hao L, et al. Giant cell tumorof the extremity: retrospective analysis of 621 Chinese patients from one institution. J Bone Joint Surg Am. 2012 ;94(5):461-7.治療現(xiàn)狀仍有爭(zhēng)議，至今尚無統(tǒng)一的最佳治療方法以手術(shù)

5、為主，但要考慮以下問題： A.手術(shù)方式的選擇：廣泛切除or囊內(nèi)切除 B.如何重建：自體骨/異體骨/骨水泥/內(nèi)固定 C.輔助治療：雙膦酸鹽/Denosumab/放療 D.復(fù)雜/難治性骨巨細(xì)胞瘤，評(píng)估和治療方式爭(zhēng)論較大1.Charest-Morin R, Fisher CG, Varga PP, et al. EnBlocResectionVersusIntralesionalSurgeryin the Treatment of Giant Cell Tumor of the Spine. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(18):1383-1390.2.Amanatu

6、llah DF, Clark TR, Lopez MJ, et al. Giant cell tumor of bone. Orthopedics. 2014;37(2):112-20.3.van der Heijden L, Dijkstra PD, van de Sande MA, et al. The clinical approach towardgiant cell tumor of bone. Oncologist. 2014;19(5):550-61.4.Luksanapruksa P, Buchowski JM, Singhatanadgige W, et al. Manage

7、mentofspinalgiant cell tumors. Spine J. 2016;16(2):259-69.Denosumab （地諾賽麥)通用名：地諾單抗商品名：Xgeva/Prolia生產(chǎn)商：Amgene公司，2013年FDA批準(zhǔn)上市作用機(jī)制： RANKL抑制劑，系完全人化單克隆抗體，通過與RANKL結(jié)合，從而阻斷RANKL與 RANK的作用，使破骨細(xì)胞活化受抑制，促使破骨細(xì)胞凋亡，維持骨吸收與形成之間的平衡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖Lewin J, Thomas D. Denosumab: a new treatment option for giant cell tumor of bo

8、ne. Drugs Today 2013;49:693700.地諾單抗RANKL抑制劑皮下注射不經(jīng)過腎臟，而依靠?jī)?nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)清除治療期間不需要監(jiān)測(cè)腎功能急性期副反應(yīng)少見頜骨壞死發(fā)生較早對(duì)延緩腫瘤患者骨相關(guān)事件（SRE）發(fā)生時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)唑來膦酸雙膦酸鹽類靜脈注射經(jīng)過腎臟代謝，可致腎功能不全治療期間需要監(jiān)測(cè)腎功能急性期副反應(yīng)多見，如發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)痛頜骨壞死發(fā)生較晚延緩腫瘤患者骨相關(guān)事件（SRE）的發(fā)生1.Tse LF, Wong KC, Kumta SM, et al. Bisphosphonatesreducelocalrecurrencein extremitygiant cell tumo

9、r of bone: a case-control study. Bone. 2008;42(1):68-73.2. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumabcomparedwithzoledronic acidfor thetreatmentofbonemetastasesin patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study.J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-9.3. Chawla S, Henshaw R, Seeg

10、er L, et al. Safety and efficacy ofdenosumabfor adults and skeletally mature adolescents withgiant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel-group, phase 2 study. Lancet Oncol. 2013;14(9):901-8.Denosumab治療GCT主要適應(yīng)癥（1）難以手術(shù)者（2）特殊部位者，如脊柱、骨盆等（3）轉(zhuǎn)移性骨巨細(xì)胞瘤降低骨巨細(xì)胞瘤外科分期，有利于手術(shù)切除、降低手術(shù)分級(jí)甚至不

11、需要手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)用法：120mg，1次/4周，第一治療周期的第8天、15天分別增加120mg負(fù)荷劑量臨床試驗(yàn)結(jié)果：客觀有效率為86-96%1.Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, et al. Denosumab in patients with giant cell tumour of bone.: an open-label phase 2 study. Lancet Oncol.2010;11:27580.2.Chawla S, Henshaw R, Seeger L, et al. Safety and efficacy of Denosumab for adul

12、ts and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel group, phase 2 study. Lancet Oncol. 2013;14:9018.Denosumab治療脊柱GCT脊柱區(qū)域解剖復(fù)雜，疾病特點(diǎn)不同于四肢長(zhǎng)骨地諾單抗用于難治性脊柱骨巨細(xì)胞瘤逐漸受到重視Pubmed、EMBASE、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索公檢出21篇相關(guān)文獻(xiàn)（中文1篇），以個(gè)案報(bào)道為主，病例數(shù)5例者僅有3篇Denosumab輔助治療+手術(shù)效果滿意，仍需要

13、大宗病例研究Denosumab目前尚未在我國(guó)上市，制約了相關(guān)臨床研究1. Dubory A, Missenard G, Domont J, Court C. Interest ofDenosumabfor the Treatment ofGiant-cellsTumorsand Aneurysmal Bone Cysts of the Spine. About Nine Cases.Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(11):E654-60.2. Goldschlager T, Dea N, Boyd M, et al. Giant cell tumorsof the

14、 spine: hasdenosumabchanged the treatment paradigm? J Neurosurg Spine. 2015 ;22(5):526-33.3. 楊毅，郭衛(wèi)，楊榮利等：地諾單抗治療復(fù)發(fā)或難治性骨巨細(xì)胞瘤療效和安全性的初步觀察。中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2016；5（1）：19Denosumab治療GCT待解決的問題尚未有相對(duì)統(tǒng)一的治療方案如何把握Denosumab治療時(shí)機(jī)如何確定Denosumab治療周期，何時(shí)停藥長(zhǎng)期用藥后的副反應(yīng)Denosumab停藥后是否會(huì)復(fù)發(fā)1.Palmerini E, Chawla NS, Ferrari S, et al. Denosumabin advanced/unresectablegiant-cell tumour of bone(GCTB): For how long? Eur J Cancer. 2017;76:118-124.2.van der Heijden L, Dijkstra PDS, Blay JY, Gelderblom H. Giant