創(chuàng)傷急診通則

1、創(chuàng)傷急癥急救通則【概念】損傷：指一切致傷因子所引起的機(jī)體組織功能障礙或斷裂。創(chuàng)傷：指機(jī)械性致傷因子所引起的機(jī)體組織功能障礙或斷裂。戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷：特指戰(zhàn)爭引起的創(chuàng)傷，“戰(zhàn)爭是創(chuàng)傷的大流行”。平時(shí)創(chuàng)傷（平常創(chuàng)傷）：日常生活中平民百姓所引起的創(chuàng)傷。如：工傷、交通事故、打架 斗毆，自殺傷。非常創(chuàng)傷：指戰(zhàn)爭、地震、水災(zāi)、火災(zāi)等突發(fā)事件引起的創(chuàng)傷。多發(fā)性創(chuàng)傷（簡稱多發(fā)傷）：是指同一致傷因子引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的 損傷，且至少有一處是危及生命的。多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的單獨(dú)相加，而是一個(gè)獨(dú)立的臨床 綜合征，是一種對(duì)全身狀態(tài)影響大、病理生理變化較嚴(yán)重且危及生命的一種損傷，故又稱為“外傷癥候群”。復(fù)合傷：指

2、兩種或兩種以上的致傷因子如機(jī)械、化學(xué)、熱力、電流等同時(shí)或相繼作用于 人體引起的創(chuàng)傷。多處傷：同一致傷因子引起的一個(gè)解剖部位或臟器多處受傷。合并傷：同一致傷因子引起人體多個(gè)解剖部位或臟器受傷；彼此之間相稱呼。J戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷非常創(chuàng)傷創(chuàng)傷（機(jī)械因子）1或平時(shí)創(chuàng)傷 平常創(chuàng)傷物理因子傷（熱）凍傷（寒、冷）化學(xué)因子：濃硫酸、強(qiáng)堿燒傷生物因子：蛇傷、動(dòng)物傷、昆蟲咬、螯傷社會(huì)因子：心理、精神創(chuàng)傷或異常流行病學(xué)資料表明，創(chuàng)傷病人的死亡呈三個(gè)峰值分布。第一個(gè)峰值出現(xiàn)在傷后數(shù)秒至數(shù) 分鐘內(nèi)，稱即刻死亡，約占創(chuàng)傷總死亡率的50%，死因多為嚴(yán)重顱腦損傷、高位脊髓損傷、 心臟、主動(dòng)脈或其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。第二個(gè)峰值

3、一般出現(xiàn)在傷后23小時(shí)內(nèi)， 稱早期死亡，約占創(chuàng)傷總死亡率的30%，死亡原因多為腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂， 嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血。第三個(gè)峰值一般出現(xiàn)在傷后數(shù)周內(nèi)，稱后期死亡， 約占創(chuàng)傷總死亡率的20%，死因多為嚴(yán)重感染、毒血癥和多臟器功能不全綜合征。如何降低 第二個(gè)峰值和第三個(gè)峰值是創(chuàng)傷救治的重點(diǎn)。危重多發(fā)傷后第一個(gè)小時(shí)稱為“黃金1小時(shí)” 這一小時(shí)的頭10分鐘又是決定性的時(shí)間，此被稱為“白金10分鐘”，比黃金更貴重，這段 時(shí)間內(nèi)如果出血被控制，不發(fā)生窒息，即可避免很多創(chuàng)傷病人死亡。“白金10分鐘”期間是 以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)的搶救贏得時(shí)間。為了達(dá)到改

4、進(jìn)創(chuàng)傷救治的 效果，院前急救的反應(yīng)時(shí)間要向“白金10分鐘”努力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國際、國內(nèi)創(chuàng)傷已成為第四位死因，是青壯年的第一位殺手，給人民群眾生命 安全帶來極大威脅。因此，創(chuàng)傷是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要組成部分?！緞?chuàng)傷分類和創(chuàng)傷評(píng)分】（一）創(chuàng)傷分類按傷型分：開放性創(chuàng)傷：擦傷、裂傷、切割傷、盲管傷、貫通傷閉合性創(chuàng)傷：挫傷、扭傷、閉合性內(nèi)臟傷按傷因分：平時(shí)創(chuàng)傷：工傷、交通事故、打架斗毆傷、墜傷、暴露傷、運(yùn)動(dòng)傷戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷：冷器傷、火器傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射傷按受傷部位和組織器官分類：如顱腦外傷、頜面?zhèn)⑿夭總?、腹部傷、骨折、關(guān)節(jié)脫 位、血管傷等。按傷情分（創(chuàng)傷評(píng)分）：輕度傷、中度傷、重度傷和特重傷?，F(xiàn)場分類

5、和傷標(biāo)顏色：平時(shí)創(chuàng)傷：輕傷員傷標(biāo)為綠色；重傷員傷標(biāo)為黃色；危重傷 員傷標(biāo)為紅色。戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷用藍(lán)色傷標(biāo)表示放射傷，黑色傷標(biāo)表示傳染病，黃色傷標(biāo)表示化 學(xué)性傷，白色傷標(biāo)表示骨折，紅色傷標(biāo)表示重傷。（二）創(chuàng)傷評(píng)分創(chuàng)傷評(píng)分是以計(jì)分的形式來估算創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，分值高低反映傷員的預(yù)后，在大批傷員 搶救時(shí)尤為有用。目前用于創(chuàng)傷評(píng)分的方案很多，下面簡單介紹幾種常用的評(píng)分方法，創(chuàng)傷指數(shù)（trauma indx,TI）是以解剖部位、傷員生理變化、創(chuàng)傷類型為指標(biāo)估算傷情。9分以下輕傷，門診治療即可；10-16分為中度傷，17分以上不重度傷，應(yīng)住院治療， 常用于院前現(xiàn)場急救（表3-1）。表3-1創(chuàng)傷指數(shù)（TI）項(xiàng)目記分1

6、346創(chuàng)傷部位四肢背胸或腹頭頸創(chuàng)傷類型撕裂或挫傷刺傷鈍傷火器傷收縮壓 60-100mmHg收縮壓60mmHg無血壓循環(huán)狀態(tài)外出血脈率 100-140 次/min脈率140次/min計(jì)脈率55次/min呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸停止意識(shí)嗜睡昏呆淺昏迷深昏迷CRAMS計(jì)分 是以生理解剖部分評(píng)分，以循環(huán)（C）、呼吸（R）、腹部（A）、運(yùn)動(dòng)（M）、 語言（S）為評(píng)分指標(biāo)，每項(xiàng)正常記2分、輕度異常記1分，嚴(yán)重異常為0分，五項(xiàng)相加總 分越小，傷情越嚴(yán)重。總分W8分為重傷，應(yīng)住院，也用于院前急救（表3-2）。表3-2 CRAMS記分項(xiàng) 目記 分C毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓100mmHg2毛細(xì)血管充盈延遲和收

7、縮壓85100mmHg1毛細(xì)血管充盈消失和收縮壓85mmHg0正常2R異常（急促、淺或35次/min）1無0無壓痛2A有壓痛1肌緊張，連枷胸或有穿通傷0正常，運(yùn)動(dòng)自如2M對(duì)疼痛有反應(yīng)1無反應(yīng)或不能動(dòng)0自動(dòng)講話2S譫妄1講不清完整的詞語0此外，尚有簡明創(chuàng)傷分度（abbreviate injury scale，ALS）、創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分（injuryseverityscore，ISS）等各種評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法，可評(píng)估傷員預(yù)后?！緞?chuàng)傷急診處理原則】（一）全面了解傷員損傷情況由于受傷的方式和機(jī)制多種多樣，因此傷員的傷情也各有相同。直接威脅生命的因素 需立即去除，如窒息、大出血、張力性氣胸等。有時(shí)一個(gè)

8、傷員有多個(gè)部位損傷，搶救時(shí)不可 只注意開放性損傷，而忽略閉合性損傷。昏迷病人缺乏主訴常不易發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的損傷。因 此，對(duì)于創(chuàng)傷病人，必須通過系統(tǒng)而有重點(diǎn)的檢查，全面了解損傷的部位和性質(zhì)、損傷的嚴(yán) 重程度和傷員的整體情況，切不可只滿足于發(fā)現(xiàn)一個(gè)部位的損傷而漏診了隱蔽部位的嚴(yán)重創(chuàng) 傷，更不能為了診治局部損傷而不顧傷員的生命體征。在檢查傷員時(shí)應(yīng)遵循下列原則：傷員有無威脅生命的征象在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時(shí)，醫(yī)務(wù)人員首先對(duì)傷 員進(jìn)行快速全面的簡略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及出血情況， 確認(rèn)有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)； 神志昏迷

9、者，應(yīng)保持呼吸道通暢，并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化；休克 者立即行抗休克治療。全面而有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查排除了直接威脅生命的征象或致命征象得到有效處理后， 接著應(yīng)對(duì)傷員進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的檢查，包括體格檢查和輔助檢查。（1）體格檢查：開放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，易被遺漏。為了不致遺漏重要的 傷情，對(duì)傷員的體格檢查應(yīng)遵循一定順序，建議按“CRASHPLAN”順序進(jìn)行檢查（C=Cardiac 心臟，R=Respiratory 呼吸，A=Abdmoen 腹部，S=Spine 脊柱，H=Head 頭部，P=Pelvis 骨盆， L=Limb四肢，A=Arteries動(dòng)脈，N=Nerves

10、神經(jīng)），這樣有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的損傷，避免漏診。 傷口檢查應(yīng)注意其大小、形狀、邊緣、傷道走向、可能傷及的臟器以及傷口污染等情況。（2）輔助檢查：影像學(xué)檢查對(duì)創(chuàng)傷有重要的診斷價(jià)值。X線攝片和B超檢查最好在床 邊進(jìn)行。X線檢查適用于骨折、脫位、金屬異物存留和胸、腹腔的游離氣體等。B超適用于 檢查肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器和局部積液。計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）和磁力共振成像（MRI） 能清楚地顯示體內(nèi)多種組織器官，對(duì)頭顱、脊髓、胸腹腔內(nèi)各個(gè)臟器的損都有良好的診斷價(jià) 值，但由于需搬動(dòng)病人，故不適于生命體征不穩(wěn)定的傷員。試驗(yàn)穿刺檢查操作簡單，可在床 邊實(shí)施，對(duì)胸腹腔內(nèi)積氣、積液具有較高的診斷準(zhǔn)確性，但可能造成副損傷

11、，如出血、內(nèi)臟 穿破等，應(yīng)掌握適應(yīng)證和正確的操作方法。實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?生化、淀粉酶等可反復(fù)進(jìn)行，以便動(dòng)態(tài)評(píng)估。近年來，腹腔鏡、胸腔鏡等在創(chuàng)傷診治上已發(fā) 揮了重要作用。（3）動(dòng)態(tài)觀察：創(chuàng)傷的表現(xiàn)千變?nèi)f化，有的損傷早期未表現(xiàn)出來，隨著時(shí)間推移，癥 狀逐漸明顯或損傷進(jìn)一步加重。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài) 觀察，對(duì)傷情進(jìn)行再評(píng)估。再評(píng)估的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷、 隱性大出血，繼發(fā)性顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血。創(chuàng)傷診斷與治療順序的獨(dú)特性：不遵循一般疾病的診斷一治療順序；往往是先搶救 后診斷，或者一邊診斷，一邊治療，在搶救中得出診斷

12、，在診斷過程中同時(shí)治療，必須妥善 處理好診斷與治療、單一傷與全身傷的先后、主次關(guān)系。（二）根據(jù)傷情輕重進(jìn)行救治災(zāi)難事故（地震、空難、交通事故、塌方等）往往同一地點(diǎn)在短時(shí)間內(nèi)有大批傷員， 如何利用有限的醫(yī)療資源對(duì)大批傷員進(jìn)行有效的搶救，這就需要對(duì)傷員進(jìn)行分類，根據(jù)創(chuàng)傷 嚴(yán)重程度，按輕重緩急決定優(yōu)先處理的順序。輕傷員 意識(shí)清楚，多處軟組織損傷，無需特殊治療，傷員標(biāo)記卡為綠色。重傷員 需手術(shù)治療，便可拖延一段時(shí)間，如胸外傷不伴呼吸衰竭、胸腹貫通傷， 而無大出血可能的傷員，傷員標(biāo)記卡為黃色。危重傷員 因窒息、心搏呼吸驟停、大出血及休克等致使傷員有生命危險(xiǎn)，需立 即行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改善通氣

13、者，傷員標(biāo)記卡為紅色。同樣，在一個(gè)多發(fā)傷病人身上，同時(shí)存在多處損傷，有的損傷是危及生命的，有的 損傷處理比較困難，有時(shí)兩種處理相互矛盾，如腦外傷合并休克。因此先做什么，后做什么， 急診醫(yī)師必須保持清醒頭腦，分清輕重緩急，在搶救傷員的過程中始終遵循治療的基本原則： 首先必須盡力搶救傷員的生命，然后修復(fù)損傷的組織，使患者盡可能恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)和功能， 最后再考慮如何進(jìn)一步消除癥狀并減輕傷殘。（三）統(tǒng)一指揮傷員的搶救工作一個(gè)嚴(yán)重的傷員往往需要多人進(jìn)行搶救，一批傷員更需要大量醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行搶救，因 此必須建立一個(gè)有秩序的搶救組織，并由權(quán)威人士統(tǒng)一指揮。這樣才能做到忙而不亂，有條 不紊地進(jìn)行搶救工作?！緞?chuàng)傷

14、的急救與治療】（一）現(xiàn)場急救創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救在整個(gè)創(chuàng)傷搶救鏈上起著十分重要的作用，能否在傷后“黃金一小時(shí)” 內(nèi)到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場并進(jìn)行有效急救，直接影響創(chuàng)傷病人的存活率和生存質(zhì)量?，F(xiàn)場急救任務(wù)分 述于下。迅速將傷員搬離事故現(xiàn)場，使他免受致傷因子的繼續(xù)損害，如撲滅燒傷病人身上 的余火、除去塌方壓在病人身上的重物，并供給新鮮空氣。清除呼吸道內(nèi)的一切梗阻，保證傷員有良好的通氣和換氣功能，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行口 對(duì)口呼吸，或者通過氣管插管進(jìn)行人工呼吸。心搏驟停者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，大出血者予 以壓迫止血。盡可能用無菌紗布或干凈布包扎傷口，以制止繼續(xù)出血和防止進(jìn)一步沾污；開放 性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大紗布填塞

15、創(chuàng)口，并用寬繃帶緊裹胸壁予以制止。骨折需進(jìn)行妥善固定，防止軟組織如皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，并 達(dá)到制動(dòng)、止痛、防止進(jìn)一步損傷和便于轉(zhuǎn)送的目的。固定材料一般常用各種夾板，但緊急 情況下，可就地取材，利用手邊的一切工具進(jìn)行固定。離斷組織、肢體宜用干凈敷料包裹后外置冰袋降溫，不可用任何液體浸泡，亦不 可把斷肢直接置入冰塊中。爭取在最短的時(shí)間內(nèi)將患者送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，一般不超過 6小時(shí)，寒冷季節(jié)可適當(dāng)延長。安全運(yùn)送病人，途中注意觀察，爭取病人存活到達(dá)醫(yī)院，以得到進(jìn)一步的處理。（二）急診室處理穩(wěn)定生命體征傷員被送到急診室時(shí)，可能已經(jīng)過現(xiàn)場處理，也可能未經(jīng)過任何 處理。因此，在急診室首先要

16、快速判別傷員是否仍然存活，并采取積極搶救措施盡力挽救其 生命。心搏呼吸驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)；保持氣道通暢，在急診室開放氣道最可靠的措施 是氣管插管，可疑頸椎骨折的病人可行經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開術(shù)。保持有效的呼吸和循環(huán) 支持。此時(shí)必須同時(shí)注意頸椎保護(hù)，防止進(jìn)一步損傷?？剐菘酥委?創(chuàng)傷病人大多伴有不同程度的休克，在控制活動(dòng)出血的同時(shí)或之前， 迅速建立兩條以上靜脈通路，必要時(shí)行中心靜脈插管，并立即作血型檢查和交叉配血。迅速 將乳酸林格氏液或5%葡萄糖生理鹽液10002000ml在1520分鐘內(nèi)輸完。全血是抗休克最 好的膠體液，但血型鑒定和交叉配血需要一定時(shí)間，其他膠體液如血漿、白蛋白、右旋糖酐 等

17、均可使用。小劑量高張液（7.5%氯化鈉200ml）能迅速擴(kuò)張血容量，直接擴(kuò)張血管，改善 心血管功能，在休克早期有較好的復(fù)蘇效果。急診手術(shù)治療創(chuàng)傷病人多數(shù)需行手術(shù)治療。對(duì)存在下列情況的危重創(chuàng)傷病人須 立即實(shí)施救命性手術(shù)：除非立即實(shí)施進(jìn)一步的確定性急救性手術(shù)，否則初步復(fù)蘇后的呼吸 和循環(huán)功能無法改善，甚或出現(xiàn)進(jìn)一步惡化的趨勢；傷情危重，不允許再搬動(dòng)，必須及時(shí) 實(shí)施確定性急救手術(shù)?？垢腥局委?對(duì)開放性損傷最有效的抗感染措施是徹底的清創(chuàng)術(shù)。同時(shí)，由于創(chuàng) 傷后機(jī)體免疫功能下降，腸道粘膜缺血使屏障功能減退所致腸道細(xì)菌移位，也是創(chuàng)傷并發(fā)感 染的重要來源。因此，全身給予廣譜抗生素是必要的。營養(yǎng)支持治療 創(chuàng)傷后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，并且腸胃功能降低或不能進(jìn)食， 體內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞群縮減和負(fù)氮平