婦產(chǎn)科住院診斷處置手術(shù)課件

1、申訴案件分析 報(bào)告單位 健保局高屏分局 報(bào) 告 人 陳惠玲 9 6 年 3 月 8 日1申訴=三輸醫(yī)院輸保險(xiǎn)對(duì)象輸健保局輸2保險(xiǎn)對(duì)象意識(shí)日益高漲、申訴案件 量及複雜度逐日遽增,負(fù)面影響醫(yī)病關(guān)係及健保局之形象！資訊不對(duì)等，保險(xiǎn)對(duì)象居於弱勢(shì)3各年度申訴案件量註:收案統(tǒng)計(jì)不含Mail及信件。4各層級(jí)申訴案件量595年申訴案件各層級(jí)比重6 各年度申訴原因分析註:醫(yī)院層級(jí)95年度總申訴件數(shù)為586件795年醫(yī)院層級(jí)申訴原因895年醫(yī)院申訴處理情形註:醫(yī)院層級(jí)95年度尚未結(jié)案之申訴件數(shù)為1件9婉復(fù)申訴人之原因保險(xiǎn)對(duì)象不了解相關(guān)法規(guī)保險(xiǎn)對(duì)象不了解醫(yī)師說(shuō)明醫(yī)師說(shuō)明不詳盡保險(xiǎn)對(duì)象希望再向健保局確認(rèn)10希望院方配

2、合事項(xiàng)一就醫(yī)療專業(yè)詳盡說(shuō)明，勿以健保局規(guī)定一語(yǔ)帶過(guò)。事前審查依規(guī)定程序辦理，勿令保險(xiǎn)對(duì)象先自費(fèi)甚或請(qǐng)病人直接找健保局承辦人。自費(fèi)藥品或特材須向保險(xiǎn)對(duì)象清楚說(shuō)明是否有健保項(xiàng)目可選擇及其異同並載於自費(fèi)同意書(shū)含金額。處置費(fèi)內(nèi)含之特材，勿再向保險(xiǎn)對(duì)象收費(fèi)。11希望院方配合事項(xiàng)二塗藥血管支架及陶瓷人工髖關(guān)節(jié)之差額負(fù)擔(dān)特材,需事前說(shuō)明二者之異同，請(qǐng)?zhí)峁┩暾尼t(yī)療資訊供保險(xiǎn)對(duì)象選擇，網(wǎng)路診間病房之公告需完整，自費(fèi)同意書(shū)需有完整的廠牌型號(hào)及金額。自費(fèi)就醫(yī)金額少於健保就診之部分負(fù)擔(dān)時(shí)，避免引導(dǎo)保險(xiǎn)對(duì)象改自費(fèi)就診。12謝謝指教13日期：96年03月08日96年醫(yī)院總額聯(lián)繫會(huì)第一次會(huì)議14大 綱 轄區(qū)醫(yī)院費(fèi)用申報(bào)情

3、形 96年Q1醫(yī)院專業(yè)審查執(zhí)行情形 96年Q2醫(yī)院專業(yè)審查推動(dòng)規(guī)劃 醫(yī)院總額支付委員會(huì)第33次會(huì)議 決議事項(xiàng) 近期規(guī)定變更與配合執(zhí)行事項(xiàng)15轄區(qū)醫(yī)院費(fèi)用申報(bào)情形16高屏分局醫(yī)院95Q1至96Q1門住診點(diǎn)數(shù)趨勢(shì)圖(說(shuō)明：金額百萬(wàn)點(diǎn)數(shù),含補(bǔ)報(bào),不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算(34.44%)17高屏分局醫(yī)院95Q1至96Q1門診件數(shù)趨勢(shì)圖(說(shuō)明：件數(shù)千件,含補(bǔ)報(bào),不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算(33.80%)18高屏分局醫(yī)院95Q1至96Q1住診件數(shù)趨勢(shì)圖(說(shuō)明：件數(shù)千件,含補(bǔ)報(bào))96Q1以96年1月資料估算(34.60%)19高屏分局醫(yī)院94Q1至95Q4門診每人次點(diǎn)數(shù)趨勢(shì)圖(說(shuō)明

4、：金額百萬(wàn)點(diǎn)數(shù),含補(bǔ)報(bào),不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算20高屏分局醫(yī)院96年1月門住診各層級(jí)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)(說(shuō)明：含補(bǔ)報(bào),不含洗腎)21高屏分局醫(yī)院96年1月門診各層級(jí)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)(說(shuō)明：含補(bǔ)報(bào),不含洗腎)22高屏分局醫(yī)院96年1月住診各層級(jí)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)(說(shuō)明：含補(bǔ)報(bào),不含洗腎)23醫(yī)院96年1月門診每人次差值前10名費(fèi)用統(tǒng)計(jì)(說(shuō)明：含補(bǔ)報(bào),不含洗腎，差值係指9601每人次費(fèi)用減9501每人次費(fèi)用)2496年Q1醫(yī)院專業(yè)審查執(zhí)行情形2596年Q1醫(yī)院參與專業(yè)審查類別A級(jí)審查家數(shù)與費(fèi)用分佈統(tǒng)計(jì)費(fèi)用佔(zhàn)率以九十五年十至十二 月申報(bào)費(fèi)用計(jì)算26轄區(qū)新設(shè)立醫(yī)院申報(bào)統(tǒng)計(jì)(95年新設(shè)立)27轄區(qū)醫(yī)院申報(bào)?？顚Ｓ眉?/p>

5、非總額部門費(fèi)用分析(不含洗腎)單位：百萬(wàn)96Q1醫(yī)療點(diǎn)數(shù)，以9601推估28高屏分局醫(yī)院95Q1至96Q1門住診藥費(fèi)金額趨勢(shì)圖(說(shuō)明：金額百萬(wàn)元,含補(bǔ)報(bào),不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算29高屏分局醫(yī)院95Q1至96Q1門住診藥費(fèi)占率趨勢(shì)圖(說(shuō)明：含補(bǔ)報(bào),不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算30門診用藥前10類(ATC藥理分類)31住診用藥前10類(ATC藥理分類)32門診負(fù)成長(zhǎng)藥品品項(xiàng)(9511-9601 vs 9508-9510)33門診正成長(zhǎng)藥品品項(xiàng)(9511-9601 vs 9508-9510)34住診負(fù)成長(zhǎng)藥品品項(xiàng)(9511-9601 vs 9508-9510)35住診正成長(zhǎng)

6、藥品品項(xiàng)(9511-9601 vs 9508-9510)3695Q196Q1高屏醫(yī)院門住診職災(zāi)費(fèi)用申報(bào)統(tǒng)計(jì)單位：萬(wàn)96Q1以96年1月資料估算37 轄區(qū)長(zhǎng)期使用呼吸器依賴患者住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì) 3895年Q1至96年Q1醫(yī)院門診復(fù)健治療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)單位：百萬(wàn)資料摘取：1.醫(yī)令類別2且醫(yī)令代碼42001A44010C之費(fèi)用 2.96Q1係以96年1月推估 層級(jí)95Q195Q295Q395Q496Q1成長(zhǎng)率醫(yī)學(xué)中心36.6840.3741.6741.1443.525.79%區(qū)域醫(yī)院64.4269.8067.5565.5367.823.50 %地區(qū)醫(yī)院151.18156.43155.12153.83155

7、.431.04 %總計(jì)252.28266.59264.35260.50266.772.41 %39轄區(qū)醫(yī)院門診復(fù)健物理治療項(xiàng)目分佈統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目95Q195Q295Q395Q496Q1數(shù)量佔(zhàn)率數(shù)量佔(zhàn)率數(shù)量佔(zhàn)率數(shù)量佔(zhàn)率數(shù)量佔(zhàn)率簡(jiǎn)單治療2614928850 29551 28650 29951 中度治療13525 14225 13724 14025 13623 中度複雜8616 8915 9316 9116 9216 複雜治療5410 5810 549 539 5610 總計(jì)536100 576100 579100 570100 583100 單位：千件4096年Q1門診復(fù)健診療醫(yī)令費(fèi)用成長(zhǎng)10且10萬(wàn)點(diǎn)

8、醫(yī)院名單院所名稱95Q496Q196Q1與95Q4成長(zhǎng)率差值國(guó)軍高雄總3880380425244010372060國(guó)軍岡山醫(yī)69338080463016 111250高雄長(zhǎng)庚179147601963903510 1724275恆春基督教52858064239022 113810天主教聖功6301185695589010 654705基督教信義2636490316743020 530940顏威裕醫(yī)院1722320204597019 323650文雄醫(yī)院87628098154012 105260復(fù)健診療醫(yī)令含物理治療及職能治療41轄區(qū)居家照護(hù)及養(yǎng)護(hù)收容機(jī)構(gòu)來(lái)源病患門住診申報(bào)統(tǒng)計(jì)42轄區(qū)收治源自居家

9、照護(hù)及養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)病患前10名醫(yī)院統(tǒng)計(jì)(說(shuō)明：排序係依占該院費(fèi)用占率,費(fèi)用年月95Q4)4396年Q1醫(yī)院專業(yè)審查執(zhí)行情形開(kāi)源 提昇代辦費(fèi)用正確申報(bào)(職災(zāi)、開(kāi)放性結(jié)核病)節(jié)流 呼吸器依賴患者費(fèi)用監(jiān)控 居家照護(hù)及養(yǎng)護(hù)收容機(jī)構(gòu)院民合理醫(yī)療利用監(jiān)控 監(jiān)控門診復(fù)健治療醫(yī)療利用管理目標(biāo)點(diǎn)數(shù)加計(jì)96Q1*1.2%44醫(yī)院總額94年Q1至95Q3醫(yī)院跨區(qū)就醫(yī)點(diǎn)數(shù)及金額統(tǒng)計(jì)4596年Q2醫(yī)院專業(yè)審查推動(dòng)規(guī)劃4696年Q2醫(yī)院專業(yè)審查措施門、住診管理目標(biāo)點(diǎn)數(shù)項(xiàng)目96年Q196年Q2基期各醫(yī)院95年第2季之結(jié)算核定點(diǎn)數(shù)占率為核計(jì)原則。 各醫(yī)院95年第2季與第3季之結(jié)算核定點(diǎn)數(shù)占率為核計(jì)原則。 1.參考個(gè)別醫(yī)院於95年

10、配合辦理醫(yī)院分級(jí)審查措施執(zhí)行情形。2.參考總局訂定目標(biāo)點(diǎn)數(shù)協(xié)商因素 1.參考個(gè)別醫(yī)院於95年配合辦理醫(yī)院分級(jí)審查措施執(zhí)行情形。2.參考總局訂定目標(biāo)點(diǎn)數(shù)協(xié)商因素 目標(biāo)點(diǎn)值設(shè)定0.940.950.944796年Q2醫(yī)院專業(yè)審查措施醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)各層級(jí)門、住診各4項(xiàng),未達(dá)成指標(biāo)目標(biāo)值者,每項(xiàng)核扣管理目標(biāo)值點(diǎn)數(shù)0.25%區(qū)域醫(yī)院層級(jí)以上96年第一季96年第二季門診住院門診住院病人申訴案件(1/20000)病人申訴案件(1/20000)急重癥醫(yī)療費(fèi)用點(diǎn)數(shù)急重癥醫(yī)療費(fèi)用點(diǎn)數(shù)(操作型定義修正)初級(jí)照護(hù)率住院診斷、處置(手術(shù))編碼正確率初級(jí)照護(hù)率住院診斷、處置(手術(shù))編碼正確率不適當(dāng)用藥比率住院案件

11、出院後14日內(nèi)再住院率糖尿病患醣化血色素HbA1C執(zhí)行率以DRGs校正之住院案件出院後14日內(nèi)再住院率48醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)各層級(jí)門、住診各4項(xiàng),未達(dá)成指標(biāo)目標(biāo)值者,每項(xiàng)核扣管理目標(biāo)值點(diǎn)數(shù)0.25%地區(qū)醫(yī)院層級(jí)(綜合科)96年第一季96年第二季門診住院門診住院病人申訴案件(1/5000)病人申訴案件(1/5000)平均每人就醫(yī)次數(shù)住院案件出院後14日內(nèi)再住院率平均每人就醫(yī)次數(shù)(操作型定義修正)以DRGs校正之住院案件出院後14日內(nèi)再住院率抗生素使用率住院診斷、處置(手術(shù))編碼正確率抗生素使用率住院診斷、處置(手術(shù))編碼正確率不適當(dāng)用藥比率建立及實(shí)施侵入性醫(yī)療感染管制項(xiàng)目管制流程不適當(dāng)用藥比率(操作型

12、定義修正)建立及實(shí)施侵入性醫(yī)療感染管制項(xiàng)目管制流程96年Q2醫(yī)院專業(yè)審查措施醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)49醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)各層級(jí)門、住診各4項(xiàng),未達(dá)成指標(biāo)目標(biāo)值者,每項(xiàng)核扣管理目標(biāo)值點(diǎn)數(shù)0.25%地區(qū)醫(yī)院層級(jí)(婦產(chǎn)科)96年第一季96年第二季門診住院門診住院病人申訴案件(1/5000)病人申訴案件(1/5000)平均每人就醫(yī)次數(shù)住院案件出院後14日內(nèi)再住院率平均每人就醫(yī)次數(shù)(操作型定義修正)以DRGs校正之住院案件出院後14日內(nèi)再住院率抗生素使用率住院診斷、處置(手術(shù))編碼正確率抗生素使用率住院診斷、處置(手術(shù))編碼正確率不適當(dāng)用藥比率建立及實(shí)施侵入性醫(yī)療感染管制項(xiàng)目管制流程不適當(dāng)用藥比率(操作型定義修正)建立

13、及實(shí)施侵入性醫(yī)療感染管制項(xiàng)目管制流程96年Q2醫(yī)院專業(yè)審查措施醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)50醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)各層級(jí)門、住診各4項(xiàng),未達(dá)成指標(biāo)目標(biāo)值者,每項(xiàng)核扣管理目標(biāo)值點(diǎn)數(shù)0.25%精神?？漆t(yī)院96年第一季96年第二季門診住院門診住院病人申訴案件(1/5000)病人申訴案件(1/5000)平均每人就醫(yī)次數(shù)住院案件出院後14日內(nèi)再住院率平均每人就醫(yī)次數(shù)(操作型定義修正)住院案件出院後14日內(nèi)再住院率平均每件診療費(fèi)精神科病人出院30日內(nèi)追蹤治療率平均每件診療費(fèi)(操作型定義修正)精神科病人出院30日內(nèi)追蹤治療率門診不適當(dāng)用藥人次建立及實(shí)施侵入性醫(yī)療感染管制項(xiàng)目管制流程門診不適當(dāng)用藥人次建立及實(shí)施侵入性醫(yī)療感染管制項(xiàng)目

14、管制流程96年Q2醫(yī)院專業(yè)審查措施醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)51醫(yī)院總額支付委員會(huì)第33次會(huì)議決議事項(xiàng)5295年第3季醫(yī)院總額結(jié)算作業(yè) 依正常行政程序，按全民健康保險(xiǎn)法第50條規(guī)定，辦理點(diǎn)值結(jié)算後之補(bǔ)付(追扣) 第3季臺(tái)北北區(qū)中區(qū)南區(qū)高屏東區(qū)全局浮動(dòng)點(diǎn)值0.83640.89720.88830.89820.92250.73910.8786平均點(diǎn)值0.91350.93380.93500.93940.95120.86620.92815396年特約教學(xué)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)成本之核算方式 項(xiàng)目96年核定方式現(xiàn)行(95年)核定方式費(fèi)用類別範(fàn)圍同95年(96年結(jié)算方式採(cǎi)全年結(jié)算一次)送核、補(bǔ)報(bào)、申復(fù)、再議、爭(zhēng)議、追扣及補(bǔ)付核

15、定點(diǎn)數(shù)計(jì)算範(fàn)圍 費(fèi)用年月 核定時(shí)點(diǎn) 費(fèi)用年月 核定時(shí)點(diǎn) 96年1-12月96.1.1- 97.3.31 95年12月(含)之前 96.3.31 95年12月(含)之前96.4.1- 97.3.31計(jì)算方式 1.門診（西、牙醫(yī)）核定醫(yī)療費(fèi)用（不含職災(zāi)外代辦之核定醫(yī)療費(fèi)用） 教學(xué)成本計(jì)算比率教學(xué)成本比率3%健保支付教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本占率0.4955 2.住院核定醫(yī)療費(fèi)用（不含職災(zāi)外代辦之核定醫(yī)療費(fèi)用）教學(xué)成本計(jì)算比率教學(xué)成本比率5%健保支付教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本占率0.4955 健保支付教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本占率(費(fèi)協(xié)會(huì)協(xié)定教學(xué)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)成本之金額公務(wù)預(yù)算挹注金額)/費(fèi)協(xié)會(huì)協(xié)定教學(xué)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療

16、服務(wù)成本之金額。以96年為例= （4522.7）/45 0.4955。 1.門診（西、牙醫(yī)）核定醫(yī)療費(fèi)用（不含職災(zāi)外代辦之核定醫(yī)療費(fèi)用）教學(xué)成本計(jì)算比率教學(xué)成本比率3% 2.住院核定醫(yī)療費(fèi)用（不含職災(zāi)外代辦之核定醫(yī)療費(fèi)用）教學(xué)成本計(jì)算比率教學(xué)成本比率5%54項(xiàng)目條件每點(diǎn)1元門診、住診之藥費(fèi)及藥事服務(wù)費(fèi)藥費(fèi)及藥事服務(wù)費(fèi)門診手術(shù)1.門診案件分類=03(西醫(yī)門診手術(shù))2.門診案件分類=C1(論病例計(jì)酬案件，不含體外電震波腎臟碎石術(shù))申請(qǐng)費(fèi)用+部分負(fù)擔(dān)住診手術(shù)費(fèi)住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單之手術(shù)費(fèi)乙欄手術(shù)費(fèi)住診麻醉費(fèi)住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單之麻醉費(fèi)乙欄麻醉費(fèi)急救責(zé)任醫(yī)院之急診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)1.行政院衛(wèi)生署公告之偏遠(yuǎn)

17、地區(qū)急救責(zé)任醫(yī)院2.門診案件分類=02(西醫(yī)急診)申請(qǐng)費(fèi)用+部分負(fù)擔(dān)經(jīng)行政院衛(wèi)生署核定，本局公告之偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院之醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)1.衛(wèi)生署公告之偏遠(yuǎn)地區(qū)。2.其他偏遠(yuǎn)地區(qū)之認(rèn)定，由各分局提報(bào)總局後，報(bào)署核定。備註96年醫(yī)院總額醫(yī)療給付費(fèi)用一般服務(wù)之保障措施 備註:該等醫(yī)院當(dāng)年各季浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)以前一季各分區(qū)門住診平均點(diǎn)值核付費(fèi)用，惟結(jié)算後如前一季該分區(qū)門住診平均點(diǎn)值小於當(dāng)季浮動(dòng)點(diǎn)值，該分區(qū)該季偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院之浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)以當(dāng)季浮動(dòng)點(diǎn)值核付55近期規(guī)定變更與配合執(zhí)行事項(xiàng)56轄區(qū)住院TW-DRGs醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)導(dǎo)入後醫(yī)療費(fèi)用以導(dǎo)入第一年支付方式計(jì)算=25%*Tw-DRG支付點(diǎn)數(shù)+75%FFS單位：百萬(wàn)57TW-DR

18、Gs各階段導(dǎo)入時(shí)程統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用佔(zhàn)率以95年第四季實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)估算5895Q2疾病分類編碼審查統(tǒng)計(jì)表59導(dǎo)入TW-DRGs支付方式推動(dòng)情形問(wèn)題分析申報(bào)住診案件中,診斷碼、手術(shù)碼無(wú)完成編列Tw-DRG碼整體疾病分類編碼審核錯(cuò)誤率(地教層級(jí)以下最高)導(dǎo)入Tw-DRGs後醫(yī)院之財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)Tw-DRGs品質(zhì)審查及監(jiān)測(cè)模式健保局作業(yè)醫(yī)院配合作業(yè)輔導(dǎo)溝通及意見(jiàn)蒐集分局成立DRG小組提供編審服務(wù)宣導(dǎo)與講習(xí) (含編碼格式、審查、資 訊回饋)正確及完整之病歷記錄及疾病編碼進(jìn)行疾病分類編碼品管作業(yè)善用DRG資源耗用相同之病例群組化之特性，作為管理之比較基礎(chǔ)成本效益及醫(yī)療品質(zhì)並重6095年各層級(jí)不予支付點(diǎn)數(shù)核減統(tǒng)計(jì)6195年各項(xiàng)不予支付點(diǎn)數(shù)統(tǒng)計(jì)6295年不予支付核減點(diǎn)數(shù)前10名醫(yī)院排名院所代號(hào)院所名稱小計(jì)核減項(xiàng)目編號(hào)10143010011屏東醫(yī)院3241306、2121142120001義大醫(yī)院1989966、1331543010145寶建醫(yī)院1719011、6、2140602030026高雄榮總1238891、651502070038吉田耳鼻喉1111663、860502080015國(guó)軍高雄總939353、6、2171302050014高雄醫(yī)學(xué)大920491、381502040021健