范淵達(dá)美國產(chǎn)科管理模式2015

1、 國際產(chǎn)科管理(gunl)服務(wù)模式 共一百三十八頁 范淵達(dá)醫(yī)學(xué)博士(y xu b sh)路易斯安納大學(xué)醫(yī)學(xué)博士美國婦產(chǎn)科學(xué)院院士加州舊金山大學(xué)臨床教授加州太平洋醫(yī)療中心婦產(chǎn)科主任(zhrn)兼國際醫(yī)療部主任(zhrn)中國婦幼保健協(xié)會理事及中美產(chǎn)科培訓(xùn)中心主任 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: yuandafanmd共一百三十八頁美國(mi u)產(chǎn)科流程及最新進(jìn)展中美產(chǎn)科差異比較共一百三十八頁產(chǎn)前(chn qin)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后家庭護(hù)理

2、Prenatal care-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home Care 對病患的 照顧就像一條魚式的管理，每個(gè) 部門(bmn)都非常重要不能夠分開Total ob patient care is just like a fish: from head to tail every part is important and cannot be separated 高品質(zhì)的照顧 Landscape of patient care共一百三十八頁 Culture醫(yī)院(yyun)文化Physicians醫(yī)生Nurses護(hù)士Other supporting

3、 departments其他各部門Administration管理部門Landscape of patient careHigh quality care cannot survive without a robust, supportive culture as a backbone沒有積極的醫(yī)院文化作為基礎(chǔ)，高質(zhì)量的醫(yī)療(ylio)護(hù)理無法保證共一百三十八頁初次產(chǎn)科(chnk)檢查28周前每4周查一次28周后每2周查一次36周每周查一次直至分娩臨產(chǎn)及出現(xiàn)緊急情況及時(shí)(jsh)住院常規(guī)驗(yàn)血產(chǎn)前診斷中心產(chǎn)前糖尿病管理中心超聲檢查專家協(xié)助高危孕產(chǎn)婦孕婦學(xué)及提供服務(wù) 及支持課程門診復(fù)查及復(fù)診 孕檢

4、及生產(chǎn)流程 GBS-溶血性鏈球菌共一百三十八頁 產(chǎn)前 入院(r yun)篩查 入院(r yun) 出院 一般驗(yàn)血陣痛待產(chǎn)產(chǎn)后遺傳性疾病篩檢早產(chǎn)生產(chǎn)或超音波流血產(chǎn)后緊急情況糖尿病篩檢任何急診其它必需已控制高危詢問產(chǎn)前監(jiān)護(hù)任何 高危住院住院情況GBS篩檢引產(chǎn)孕婦學(xué)校，醫(yī)院參觀計(jì)劃剖宮 門診部 入院及床位管制中心 醫(yī)院 門診部共一百三十八頁產(chǎn)前照顧統(tǒng)一(tngy)流程統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目電腦連線，檢驗(yàn)報(bào)告即時(shí)傳送到相關(guān)部門一條龍服務(wù)設(shè)計(jì)統(tǒng)一文教資料共一百三十八頁產(chǎn)前篩查完整的產(chǎn)前篩查程序(chngx)，減少缺陷兒的發(fā)生 USA 3% China 6%共一百三十八頁21-三體綜合征18-三體綜合征13-三體綜

5、合征神經(jīng)管畸形腹壁裂Smith-Lemli-Opitz 綜合征不能保證(bozhng)100%檢出 （數(shù)千隱性遺傳性疾病仍無法驗(yàn)出）加州醫(yī)療中心(zhngxn)產(chǎn)前篩查流程共一百三十八頁篩查的時(shí)機(jī)(shj) 1.9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 .40 weeks(I) 早孕期(ynq)驗(yàn)血查21三體綜合征(II) 頸透明帶(III)中孕期驗(yàn)血查21三體綜合征根據(jù)孕婦的孕周，醫(yī)生要選擇適合的篩查方法共一百三十八頁檢出率缺陷四項(xiàng)血清標(biāo)記物血清檢測整合檢測(III)(I + III)(I + II + III)21-三體80859018-三體677981無腦兒9

6、79797脊柱裂808080腹壁裂858585SLOS606060 檢查的結(jié)果(ji gu)比較共一百三十八頁宮內(nèi)治療(zhlio)每年大約600病例全美不到(b do)10個(gè)中心在做大部份屬基金補(bǔ)助實(shí)驗(yàn)性冶療常見病例Congenital cystic adenomatoid malformation-新生兒肺瘤Congenital diaphragmatic hernia-限制肺成長Conjoined twins-連體雙胎Fetal giant neck mass-巨大胎兒頸部Gastroschisis-腹壁缺陷Hydrocephalus-腦積水Laryngeal atresia-喉閉鎖Lo

7、wer urinary tract obstruction-下尿路梗阻共一百三十八頁手術(shù)(shush)方式Open fetal surgery-開放(kifng)的胎兒手術(shù)Fetal scopic surgery-胎兒鏡手術(shù)Ultrasound guided procedures-超聲引導(dǎo)下手術(shù) 共一百三十八頁妊娠期糖尿病造成母嬰非常復(fù)雜的病情及影響可能引發(fā)產(chǎn)婦未來糖尿病的發(fā)生（50%）篩查管理團(tuán)隊(duì)合作，嚴(yán)格控制孕期，產(chǎn)程，產(chǎn)后血糖(xutng)及胎兒成長共一百三十八頁 糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)因素(yn s)特殊族群-東亞，南亞，西班牙，美國(mi u)土著，太平洋群島，非裔肥胖BMI 25前次妊娠糖尿

8、病或耐糖不健全有過巨胎者4000g有過先天不正常胎或死胎者孕前使用降糖藥物者共一百三十八頁篩查方法(fngf)低風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)群 24-28 孕周高風(fēng)險(xiǎn)群 孕初就作篩查 如孕初篩查陰性24-28周重復(fù)篩查方法不統(tǒng)一最常用的是75 mg 2 hrs OGTT （92/180/153）50 g one hour GTT (140 mg/dl ) 3GTT(95/180/155/140)共一百三十八頁Diagnosis of Hyperglycemic Disorders in PregnancyScreen all women for undiagnosed hyperglycemia as

9、 follows:12 weeks GAObtain A1c with prenatal labsA1c 6.5 Type 2 DM A1c 5.7 to 6.4 GDM12-23 weeks GA24-28 weeks GADiagnose GDM if one or more values equal or exceed the following:FPG 92mg/dL; 1hr 180mg/dL; 2hr 153mg/dLIf entry to care ) in 2nd tri, and/or with risk factors* (pg. 2Obtain 2hr 75gm OGTT

10、Along with third trimester labs, test all women using a 2hr. 75gm OGTT who were not previously dx with DM or GDMRefer to Sweet SuccessTimingTestDx共一百三十八頁血糖(xutng)控制孕期血糖控制 血糖測量 空腹 (95mg / dl) 飯后一小時(shí)(220 mg/dl - Call MD產(chǎn)后(chn hu)復(fù)查：6 周后75 g OGTT然后每年一次測空腹血糖產(chǎn)前及產(chǎn)后(chn hu)復(fù)查共一百三十八頁 高危(o wi)孕產(chǎn)婦早產(chǎn)糖尿病雙胎高血壓肥胖(

11、fipng)情緒及其它共一百三十八頁前子癇(z xin)孕期高血壓及尿蛋白或加上其他癥狀所造成足以影響多器官(qgun)的特殊疾病6-8% 所有孕婦 (頭胎最通常)通常 32 weeks子癇 1 / 2,000HELLP 1 / 500共一百三十八頁癥狀(zhngzhung)癥狀高血壓 140/90 或以上尿蛋白300 mg/24小時(shí)嚴(yán)重頭痛視力(shl)改變右上腹痛嘔心嘔吐影響多器官腎功能減退肝功能失調(diào)肺腫血溶素失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)IUGR共一百三十八頁 篩查及可能(knng)狀況血壓(xuy)尿蛋白肝功能血小板尿酸凝血素 抽流血 ( HELLP)胎盤早剝肝破裂中風(fēng)死亡共一百三十八頁 住院(zh

12、 yun)管理SBP 160 or DBP 100肝功能失常血小板少於100.000/MICROLITER視覺改變嚴(yán)重(ynzhng)頭痛或右上腹痛肺腫尿蛋白, 腎功能失調(diào)共一百三十八頁生產(chǎn)(shngchn)是最終治療血壓控制(kngzh)在140/90直到38周高血壓+子癇 37周引產(chǎn)遇到嚴(yán)重子癇先穩(wěn)定再分娩如果34周先給BMZ和硫酸鎂再剖宮硫酸鎂只用在嚴(yán)重子癇胎兒5th分比或羊水指數(shù) 150 orDBP 105 orMAP 130防止(fngzh)腦出血, 中風(fēng)共一百三十八頁Labetalol（拉貝洛爾）劑量- 開始 20 mg IV- 無效(wxio)10分鍾后再加 40 mg IV -

13、 無效10分鍾再加 80 mg IV 可重復(fù)兩次- 最高劑量 220 mg共一百三十八頁Hydralazine HC1（鹽酸(yn sun)肼屈嗪）血管擴(kuò)張劑量(jling): 5 mg IV or 10 IM 5-10 mg q20-30 min 最大劑量 20 (IV) -30 (IM) mg可造成心跳加快可造成低血壓共一百三十八頁預(yù)期(yq)癥狀消失 38 - 胎膜早破超過18小時(shí)(xiosh)者 - 新生兒GBS感染病史者 - 早期GBS尿菌者共一百三十八頁產(chǎn)程中治療(zhlio)Penicillin G （青霉素） 5 百萬單位, 然后(rnhu) 2.5 萬單位每4小時(shí)或 Ampi

14、cillin （氨芐霉素）2 g, 然后1 g每4小時(shí)Penicillin 過敏者 - Cephalosporin(頭孢類抗生素)2 g Q 8 hrs - Clindomycin （氯林可霉素）900 mg q 8hrs, - Erythromycin（ 紅霉素) 500mg q 6 hrs或 - Vancomycin （萬古霉素）1 g q 12hrs目標(biāo)產(chǎn)前至少4小時(shí)共一百三十八頁GBS 抗菌素Penicillin （青霉素） - 少見(sho jin)Clindomycin 3-10% （氯林可霉素）Erythromycin 10-30% （紅霉素）共一百三十八頁 早 產(chǎn)根據(jù) CDC年

15、度統(tǒng)計(jì)(tngj)結(jié)果, 2007年美國早產(chǎn)分娩數(shù)占 12.7% ,較1990年增長25%其中60-70% 是 34-36 w出生其中20%是 32-33 w出生其中15% 是 28-31W出生其中5% 28 w出生共一百三十八頁 早產(chǎn)(zochn)管理診斷宮縮？胎兒纖連蛋白?宮頸管長度？纖連蛋白陽性(yngxng)+宮頸3cm 95%不會早產(chǎn) 預(yù)防治療 - 產(chǎn)婦 - 新生兒24-33 周沒有特殊情況盡力阻止早產(chǎn)34 周后只作有限度的阻止抑制宮縮劑- Terbutaline .25mg sq x 1- 硫酸鎂 - Nifedipine 鈣離子拮抗劑- Indomethacin 碘甲烷緊急宮頸環(huán)

16、扎共一百三十八頁 硫酸鎂 Loading 4g then 2g q hr松馳子宮肌肉28-34 周使用 - 48 小時(shí)左右28 周前使用大約 3-4 天(使用時(shí)間延長, 增加其副作用; 使用48h后體內(nèi)受體結(jié)合(jih)飽合, 繼續(xù)使用無效.)共一百三十八頁 硫酸鎂副作用潮紅(chohng)惡心，嘔吐心悸頭痛肌肉無力昏睡便秘肺水腫，心痛Calcium gluconate 1g IV if RR 8/min or loss of deep tendon 共一百三十八頁 鈣離子(lz)拮抗劑(Nifedipine)鈣離子拮抗劑20 mg 口服(kuf),間隔30分鐘,重復(fù)2次之后每3-4 小時(shí)一次

17、（至多180 mg / 天)長效劑30-60 mg / 天共一百三十八頁 碘甲烷(Indomethacin)限用小于30周先兆早產(chǎn)孕婦羊水(yngshu)多早產(chǎn)者限用48小時(shí)首次100 mg肛內(nèi)，之后每小時(shí)50mg重復(fù)口服不超過8次共一百三十八頁P(yáng)PROM Ampicillin 2g IV q 6 hrs for 8 doses then 500 mg cap po q 8 hrsfor 15 doses + Zithromax 500mg IV 24 hrs x 2 then 500 mg po q 24 hrs x 5orClindamycin 900 mg IV q 8 hrs for

18、48 hrs then 300 mg po q 8hrs x 5 days orErythromycin 500 mg IVPB q 6 hrs for 48 hrs then 500 mg po q 8 hrs x 5 day共一百三十八頁胎兒(ti r)治療類固醇24-34周 原則只用一次療程Betamethason 12mg q 12 hrs x 2GBS抗生素 72 小時(shí) (等待(dngdi)培養(yǎng)結(jié)果）硫酸鎂12 小時(shí) (防腦癱)32 wks 6 q loading then 2g q hr共一百三十八頁預(yù)防宮頸環(huán)扎適用于孕 13-17 周有宮頸機(jī)能不全早產(chǎn)病史者黃體素 （17 Alp

19、ha-Hydroxyprogesterone Caproate)250mg 每周肌注1次或 Prometrium 200mg每天肛塞 適用于非宮頸機(jī)能不全早產(chǎn)病史者并非想象中的有效防止(fngzh)子宮錐切及10周后人流共一百三十八頁雙胎雙胎的發(fā)生率呈上升趨勢(qsh)，占活產(chǎn)新生兒的32.3/1000，較2004年上升 2% ，其中17% 的雙胎因服用促排卵藥物所致。孕婦年齡 (15 - 35 歲上升 4倍) 共一百三十八頁衣著與在家(ziji)無異圖書館商店(shngdin)課堂支持團(tuán)體孕婦學(xué)校共一百三十八頁吸乳器出租(chz)共一百三十八頁孕期(ynq)體重增長 (U.S.A)37%正常

20、體重增長(zngzhng)43% 增長過多增加巨大兒及剖宮率20% 增長過少共一百三十八頁IOM 孕期體重(tzhng)增長指南體重分型BMI推薦增重 (Kg)消瘦 29.01 X weekly 撿起 每周共一百三十八頁Bio-hazardous waste生物(shngw)危險(xiǎn)廢物Bins secluded in soiled utility rooms 隱蔽的臟雜物間Staff “double-tie” bags工作人員雙重打包Transport in rigid sealed containers在剛性密封(mfng)集裝箱運(yùn)輸Secured storage安全存儲Waste is ha

21、uled off-site and incinerated垃圾拖運(yùn)異地和焚燒共一百三十八頁Electronic Waste電子(dinz)廢物Collected centrally集中收集Patient information swept from hard-drives病人信息從硬盤掃描Secured storage安全存儲(cn ch)Recycled through approved vendor經(jīng)批準(zhǔn)的供應(yīng)商回收共一百三十八頁分娩(fnmin)指南高級客房服務(wù)走動，隨意活動，變換體位伴侶、親友陪產(chǎn)，加強(qiáng)溝通避免干預(yù)不備皮，不禁食，不灌腸,不做肛查中央系統(tǒng)婦監(jiān)復(fù)不影響產(chǎn)婦(chnf)休息

22、減少產(chǎn)婦疼痛, 加強(qiáng)母嬰接觸 家庭式、溫馨, 最好的客戶服務(wù)共一百三十八頁疼痛(tngtng)控制照顧以及支持按摩， 三溫暖但不作水中分娩補(bǔ)充(bchng)水份活動聽覺嗅覺止痛電子器靜脈止痛硬膜外鎮(zhèn)痛共一百三十八頁CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0%Vag Epid (55%)充分(chngfn)作到無痛分娩共一百三十八頁麻醉(mzu)時(shí)機(jī)產(chǎn)婦決定早晚對產(chǎn)婦或新生兒都沒區(qū)分(qfn)結(jié)論根據(jù)15752病例共一百三十八頁安全保障-24/7產(chǎn)科, 麻醉, 新生兒醫(yī)生在產(chǎn)房二線支援三線搶救(qingji)監(jiān)護(hù)病房及其它支援新生兒搶救隊(duì)伍一分鐘到場監(jiān)護(hù)器隨時(shí)隨地可觀察產(chǎn)房-安

23、全(nqun)保障共一百三十八頁胎音監(jiān)護(hù)中央(zhngyng)管制，每分每秒都有人監(jiān)控共一百三十八頁會陰(huyn)側(cè)切明顯增加陰道裂傷 / 增加產(chǎn)后出血 / 延遲產(chǎn)后康復(fù)對新生兒沒有保護(hù)作用(zuyng)增加肛門失禁及性生活失調(diào)共一百三十八頁 簡化(jinhu)產(chǎn)包一次性包多次性包(布料)共一百三十八頁簡化(jinhu)產(chǎn)包大部分一次性使用共一百三十八頁第二產(chǎn)程-五個(gè)成功(chnggng)秘訣第一(dy)耐心共一百三十八頁第二耐心共一百三十八頁第三耐心共一百三十八頁控制露頭共一百三十八頁順胎勢兒旋娩轉(zhuǎn)出及速控度制 共一百三十八頁新生兒的臍帶(qdi)處理共一百三十八頁新生兒臍帶可由父親剪斷面

24、(dun min)不需消毒、包紗布臍帶夾上帶有新生兒識別器共一百三十八頁產(chǎn)后(chn hu)一小時(shí)清洗干凈盡量減少洗澡保護(hù)皮膚共一百三十八頁臍帶(qdi)脫落前海綿擦澡共一百三十八頁 陰道(yndo)助產(chǎn)胎頭吸引 （6%） 3 次脫離(tul)產(chǎn)鉗：（3%）只是幫助，不全程牽引 不查胎方位 順勢置入 近著冠時(shí)立即取下產(chǎn)鉗共一百三十八頁高風(fēng)險(xiǎn)分娩(fnmin)產(chǎn)婦-高齡(golng)或青少年,高血壓, 糖尿病, 用禁藥, 死胎病歷新生兒-早產(chǎn), 過期, 異常, 多胎產(chǎn)前-胎盤前置, 羊水過多或過少共一百三十八頁新生兒科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨時(shí)準(zhǔn)備(zhnbi)搶救-陰道分娩可能需要搶救(qingji)嚴(yán)重胎

25、糞污染, 絨毛炎胎心監(jiān)護(hù)顯示嚴(yán)重異常臨產(chǎn)時(shí)藥物可能影響 產(chǎn)鉗, 胎吸臀位 -剖宮產(chǎn)時(shí) 共一百三十八頁新生兒搶救(qingji)黃金十分鍾專業(yè)培訓(xùn)先進(jìn)(xinjn)儀器定期演練共一百三十八頁袋鼠(dish)式的照顧-皮膚接觸保持新生兒體溫幫助正常呼吸減少新生兒緊張(jnzhng)幫助母乳喂養(yǎng)減少感染或生病促近正常發(fā)育共一百三十八頁共一百三十八頁NICU-家屬參與(cny)照顧24小時(shí) 開放給家屬(jish)刷手兩分鍾家屬無疾病不帶手表, 首飾袋鼠式的照顧減少早產(chǎn)兒不安促近成長減少再住院機(jī)會共一百三十八頁剖宮產(chǎn)率WHO 15%美國(mi u) 初產(chǎn)婦 15-20% 總共 30-35%共一百三十八頁

26、C/S rate in China (2008)共一百三十八頁不恰當(dāng)(qidng)的剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的危害成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)增加近期術(shù)后并發(fā)癥增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥共一百三十八頁不恰當(dāng)(qidng)的剖宮產(chǎn)造成大量社會資源浪費(fèi)剖宮產(chǎn)較陰道分娩費(fèi)用(fi yong)增加倍共一百三十八頁不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對產(chǎn)婦(chnf)的危害成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)增加近期術(shù)后并發(fā)癥增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥增加醫(yī)療(ylio)費(fèi)用浪費(fèi)社會資源共一百三十八頁降低(jingd)剖宮率政策 給醫(yī)生費(fèi)用（2500美元/例） 剖宮產(chǎn)=陰道分娩 分娩“打包”醫(yī)院收費(fèi)： 陰道分娩 30000美元/例 （住院二天） 剖宮產(chǎn) 400

27、00美元/例 （住院四天）醫(yī)療 找出原因(yunyn)對癥下藥共一百三十八頁床位(chungwi)使用率陰道(yndo)產(chǎn) 365 / 2 = 182 （人次）x 30,000= 5,460,000剖宮產(chǎn) 365 / 4 = 91 （人次）x 40,000 = 3,640,000住院 365 / 1 = 365 （人次）x 3,000 = 1,095,000共一百三十八頁美國(mi u)剖宮產(chǎn)主要原因頭盆不稱及產(chǎn)程停滯（）胎兒窘迫（）胎位(tiwi)不正（）其它子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤、多胎、子癇前期、過度早產(chǎn)、產(chǎn)婦體力透支（）產(chǎn)婦要求（小于）共一百三十八頁中國剖宮產(chǎn)的主要(zhyo)原因社

28、會因素、擇期、怕身材變化、怕痛、性生活失調(diào)、紅包(hn bo)文化（30）胎兒窘迫（25）頭盆不稱及產(chǎn)程停滯（20）胎位不正（10）其它子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤、多胎、GDM、高齡初產(chǎn)、近視（19）共一百三十八頁 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)指征 臀位出現(xiàn)并發(fā)癥,轉(zhuǎn)胎失敗(shbi),或已臨產(chǎn)雙胎，第一胎臀位前置胎盤HIV陽性HIV陽性并且丙型肝炎陽性發(fā)生在臨產(chǎn)后的皰疹感染前次剖宮產(chǎn)史或瘢痕子宮孕婦要求共一百三十八頁社會(shhu)因素剖宮產(chǎn)患者要求剖宮產(chǎn)應(yīng)受到尊重但不推薦應(yīng)充分討論比較剖宮產(chǎn)與陰道分娩(fnmin)利弊、下次妊娠及分娩(fnmin)的危險(xiǎn)共一百三十八頁降低(jingd)剖宮產(chǎn)策略對無合并癥的低危臀位孕婦進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)(dozhun)對無合并癥的孕婦41周進(jìn)行引產(chǎn)GDM孕婦39周無合并癥者進(jìn)行引產(chǎn)有合并癥者及時(shí)引產(chǎn)產(chǎn)前教育及培訓(xùn)分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程支持母嬰監(jiān)護(hù)異常時(shí)，由產(chǎn)科醫(yī)生會診后做手術(shù)決定共一百三十八頁米索引(suyn)產(chǎn)方法用藥前評價(jià) 無前列素藥物禁忌(jnj) 有陰道分娩條件 母親及胎兒宮內(nèi)情況良好，NST反應(yīng)型 宮頸Bishop評分6分共一百三十八頁產(chǎn)科(chnk)血栓性疾病雖然大多數(shù)血栓形成在產(chǎn)前危險(xiǎn)性最高的時(shí)候卻是產(chǎn)后相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡(sw