心律失常緊急處理共識(shí) (2)

1、心律失常緊急處理專家(zhunji)共識(shí)鄭州大學(xué)附屬(fsh)鄭州中心醫(yī)院 趙智琛 趙肸共九十三頁(yè)心律失常緊急處理(chl)的總體原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)共九十三頁(yè)心律失常緊急處理的總體原則各種( zhn)心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)共九十三頁(yè) 心律失常緊急處理(chl)的總體原則識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)兼顧治療與預(yù)防心律失常本身(bnshn)的處理急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則共九十三頁(yè)識(shí)別(shbi)和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等

2、在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見(jiàn)效快又安全電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者根據(jù)臨床癥狀(zhngzhung)，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察共九十三頁(yè)識(shí)別(shbi)和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙異位心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評(píng)估患者血液動(dòng)力學(xué)狀況：有否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動(dòng)過(guò)速處理流程圖室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴

3、束支阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)QRS寬度0.12秒？共九十三頁(yè)糾正(jizhng)與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同心律失常病因明確者在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒 應(yīng)用(yngyng)抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生共九十三頁(yè)

4、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因-首要顧及治療(zhlio)的主要矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生(fshng)快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面 即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面共九十三頁(yè)衡量(hng ling)獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命(shngmng)的心律失常多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙共九十三頁(yè)兼顧治療(zhlio)與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)，根本措施包括：加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)

5、合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作在緊急處理(chl)后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療共九十三頁(yè)心律失常(xn l sh chn)緊急處理的病史采集流程情況緊急時(shí)沒(méi)有充足(chngz)的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢邊詢問(wèn)邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)： 既往有無(wú)心臟?。?既往有無(wú)類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時(shí)間？ 體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙： 血壓，意識(shí)，胸痛，心衰共九十三頁(yè)心律失常本身(bnshn)的處理血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致(dzh)確定心律

6、失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整QRS波時(shí)限寬窄QRS波群形態(tài)是單形還是多形QT間期是否延長(zhǎng)P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀共九十三頁(yè)急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用(yngyng)原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用(ciyng)非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮共九十三頁(yè)心律失常緊急處理的總體(z

7、ngt)原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)共九十三頁(yè)一 . 竇性心動(dòng)過(guò)速概述(i sh)任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速疾病(jbng)狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過(guò)少見(jiàn)共九十三頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)速診斷(zhndun)要點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開(kāi)始(kish)逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別共九十三頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)速的處理(chl)糾正病因和誘因是根本措施在糾正病因的

8、同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制(kngzh)心動(dòng)過(guò)速（如適量-受體阻滯劑）共九十三頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)速的處理(chl)在病因和誘因(yuyn)沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）共九十三頁(yè)二. 室上性心動(dòng)過(guò)速概述(i sh)特指房室(fn sh)結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作老年或患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動(dòng)過(guò)速，在診斷室上性心動(dòng)過(guò)速前應(yīng)注意

9、和其他心律失常如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速相鑒別共九十三頁(yè)室上性心動(dòng)過(guò)速診斷(zhndun)要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷(zhndun)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助共九十三頁(yè)室上性心動(dòng)過(guò)速的處理(chl)迷走神經(jīng)(mzu- shng jng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心Valsalva法 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）共九十三頁(yè)室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物(yow)

10、治療維拉帕米和普羅帕酮是首選室上性心動(dòng)過(guò)速停止(tngzh)后立即停止(tngzh)注射使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用在上述方法無(wú)效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥共九十三頁(yè)普羅(p lu)帕酮IC 類，鈉通道(tngdo)阻滯劑，輕中度抑制心肌收縮力適應(yīng)證：室上速， Af/AF共九十三頁(yè)用法(yn f)及劑量室上速：12mg

11、/kg（一般可用70mg），10M內(nèi)緩慢IV；單次最大量不超過(guò)140mg。無(wú)效者1015M后可重復(fù)一次，總量不超過(guò)210mg。室上速終止即停止(tngzh)注射Af/AF：轉(zhuǎn)復(fù)Af：2mg/kg稀釋后IV10M，無(wú)效可在15M后重復(fù)，最大量280mg共九十三頁(yè)注意事項(xiàng)中重度器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心肌缺血、低血壓、緩慢心律失常、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全者相對(duì)禁忌不良反應(yīng)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯加重，QRS波增寬誘發(fā)或使原有心力衰竭加重口干、舌唇麻木(mm)頭痛、頭暈、惡心共九十三頁(yè)維拉帕米，地爾硫卓IV類，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢AVN傳導(dǎo)，延長(zhǎng)AVN不應(yīng)期，擴(kuò)張(kuzhng)血管，負(fù)性肌力作適應(yīng)癥

12、控制Af/AF心室率室上速特發(fā)性室速（僅限于維拉帕米）共九十三頁(yè)用法(yn f)及劑量維拉帕米：2.55.0mg稀釋后2mIV。無(wú)效(wxio)者每隔1530m后可再注射510mg。累積劑量可用至2030mg地爾硫卓：1520mg（0.25mg/kg）稀釋后2m IV。無(wú)效者1015m后可再給2025mg（0.35 mg/kg）緩慢IV。繼之根據(jù)需要15g/kg/m靜滴共九十三頁(yè)注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)除維拉帕米可用于特發(fā)性室速外，只建議用于窄QRS心動(dòng)過(guò)速不能用于預(yù)激綜合征伴Af/AF、收縮(shu su)功能不全心衰、伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速患者不良反應(yīng)低血壓心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)或加重心衰共九十三

13、頁(yè)腺 苷機(jī)制：短暫控制竇房結(jié)頻率(pnl)、房室結(jié)傳導(dǎo)、血管擴(kuò)張適應(yīng)癥室上速穩(wěn)定的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷及治療共九十三頁(yè)方法(fngf)、劑量、注意事項(xiàng)36mg稀釋后快速IV，如無(wú)效，間隔2m可再給612mg注意事項(xiàng)支氣管哮喘、預(yù)激綜合征、冠心病者忌用有可能致Af,做好電復(fù)律準(zhǔn)備心臟移植術(shù)后、服用雙嘧達(dá)莫、卡馬西平、經(jīng)中心(zhngxn)靜脈用藥者減量有嚴(yán)重SAN,AVN傳導(dǎo)障礙者不適用共九十三頁(yè)不良反應(yīng)面紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶不適(bsh)等，可在數(shù)分鐘內(nèi)消失竇性停搏、AVB支氣管痙攣共九十三頁(yè)室上性心動(dòng)過(guò)速食管心房(xnfng)調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別

14、適用于藥物無(wú)效或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別(jinbi)診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì) 共九十三頁(yè)特殊情況(qngkung)下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者： 應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作 不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)，也可選洋地黃類藥物伴竇房結(jié)功能障礙患者： 首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù) 調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者： 避免使用影響呼吸功能的藥物 非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選孕婦：孕婦風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)考慮治療 首先宜用刺激(cj

15、)迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù) 上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用共九十三頁(yè)三. 房性心動(dòng)過(guò)速的處理(chl)短陣房性心動(dòng)過(guò)速如無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可觀察，糾正引起房性心動(dòng)過(guò)速的病因和誘因持續(xù)房性心動(dòng)過(guò)速可選擇藥物轉(zhuǎn)律，當(dāng)無(wú)法終止或有藥物禁忌(jnj)時(shí)，可考慮控制心室率慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速合并心衰可選用可使用洋地黃或胺碘酮，慎用受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥共九十三頁(yè)四. 心房顫動(dòng)與房撲分類初發(fā)性(Primary ):初次發(fā)作陣發(fā)性( Paroxysmal ): 7天內(nèi)能夠(nnggu)自行終止或持續(xù)小于48h，經(jīng)治療

16、轉(zhuǎn)復(fù)竇律持續(xù)性(Persistent):持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天，或持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)但不足7天經(jīng)治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律長(zhǎng)期持續(xù)性 (long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過(guò)1年，但經(jīng)適當(dāng)治療仍能夠轉(zhuǎn)復(fù)竇律永久性( permanent ):不適合或不愿意接受治療者共九十三頁(yè)心房顫動(dòng)的診斷(zhndun)要點(diǎn)共九十三頁(yè)房顫處理(chl)流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主訴房顫危險(xiǎn)度分級(jí)伴發(fā)疾病初始評(píng)估口服抗凝藥物阿司匹林無(wú)需藥物治療室率控制節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀共九十三頁(yè)心房

17、顫動(dòng)急性發(fā)作(fzu)期的治療目的評(píng)價(jià)(pngji)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定減輕心房顫動(dòng)所致的癥狀共九十三頁(yè)心房顫動(dòng)急性期的抗凝指征考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞(shuns)危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等） 共九十三頁(yè)房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)(wixin)因素.CHA2DS2-VASc評(píng)分(png fn)方法危險(xiǎn)因素分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1中風(fēng)/TIA/血栓史2血管病變1年齡6574歲

18、1性別（女性）1總分值9評(píng)分小于1者不抗凝，等于1者可口服華法林或阿司匹林，推薦華法林，大于等于2者口服華法林共九十三頁(yè)心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長(zhǎng)期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長(zhǎng)期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無(wú)血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素共九十三頁(yè)心房顫動(dòng)的室率控制心房顫動(dòng)急

19、性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子(lz)拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物，一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥共九十三頁(yè)心房顫動(dòng)急性(jxng)復(fù)律的指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合

20、并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間48小時(shí)(xiosh)），如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律共九十三頁(yè)近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(1.4cm)時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評(píng)估患者用藥的安全性是否直流電有無(wú)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)患者(hunzh)的轉(zhuǎn)律流程共九十三頁(yè)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)的總體治療原則和措施與心房顫動(dòng)相同心房撲動(dòng)的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大心房撲動(dòng)電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動(dòng)，

21、可從雙相波50 J開(kāi)始藥物轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可因心房率減慢(jin mn)，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律共九十三頁(yè)預(yù)激綜合征合并(hbng)心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)房顫波經(jīng)旁路(pn l)快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別，相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)共九十三頁(yè)短時(shí)間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律藥物治療：心功能正常者：普羅(p lu)帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑

22、（如維拉帕米，地爾硫卓） 這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療 預(yù)激綜合征合并(hbng)心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)共九十三頁(yè)五. 室性期前收縮(shu su)室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可見(jiàn)于各種心臟(xnzng)病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟(xnzng)結(jié)構(gòu)正常者共九十三頁(yè)室性期前收縮(shu su)的處理治療基礎(chǔ)疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)處理合并(hbng)器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，建議口服

23、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑口服共九十三頁(yè)六. 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速：室性心動(dòng)過(guò)速（最多見(jiàn)）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況(qngkung)下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷？共九十三頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速共九十三頁(yè)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療(zhlio)首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者病史：查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施通

24、過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確(jngqu)診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理共九十三頁(yè)心電圖和食管(shgun)心電圖室房分離共九十三頁(yè)七. 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然(surn)30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速不間斷室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速首選胺碘酮，次選利多卡因，只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)共九

25、十三頁(yè)伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療(zhlio) 治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)(yuf)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥 共九十三頁(yè)胺碘酮III類，多離子通道阻滯劑適應(yīng)癥室性心律失常（血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的單形室性心動(dòng)過(guò)速，不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速）Af/AF、房速心肺復(fù)蘇共九十三頁(yè)用法(yn f)及劑量負(fù)荷量150mg，用葡萄糖液稀釋(xsh)后10m IV，繼之以1mg/m靜滴，若需要，間

26、隔1015m可重復(fù)負(fù)荷量150mg,稀釋(xsh)后緩慢靜注，靜脈維持量根據(jù)心律失常酌情調(diào)整，24H最大靜脈用量不超過(guò)2.2g亦可按照如下用法:負(fù)荷量5mg/kg, 0.51.0h靜滴,繼之50mg/h靜滴共九十三頁(yè)心肺(xn fi)復(fù)蘇300mg或5mg/kg稀釋后快速IV。再次以最大電量除顫。如循環(huán)(xnhun)未恢復(fù)，可再追加一次150mg或2.5mg/kg稀釋后快速IV。如果循環(huán)(xnhun)未恢復(fù)，不需要靜注邊碘酮。如果循環(huán)(xnhun)恢復(fù)，為預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)，可應(yīng)用維持量共九十三頁(yè)注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)靜脈胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，因人而異。有時(shí)需加用口服數(shù)日才生效。用藥早

27、期，即使室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作需反復(fù)電復(fù)律，也不說(shuō)明胺碘酮無(wú)效，若無(wú)不良反應(yīng)堅(jiān)持使用不能用于QT間期延長(zhǎng)的TdP低血鉀、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩易出現(xiàn)促心律失常作用不良反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、靜脈炎、肝功能損害應(yīng)用(yngyng)胺碘酮的第2日起每天檢查肝功能共九十三頁(yè)利多卡因Ib類，鈉通道阻滯劑血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（不做首選）：負(fù)荷量11.5mg/kg(一般用50100mg），23m 內(nèi)IV,必要時(shí)間隔510m重復(fù)。但最大量(dling)不超過(guò)3mg/kg。負(fù)荷量后繼以14mg/m靜點(diǎn)維持室顫/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速（不做首選）：11.5 mg/kg IV。如果室顫/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)，每隔510m后可

28、再用0.50.75mg/kgIV,直到最大量為3mg/kg共九十三頁(yè)注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)老年人、心衰、心源性休克、肝或腎功能障礙時(shí)應(yīng)減少用量。連續(xù)應(yīng)用2448H后半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)減少維持(wich)量不良反應(yīng)：語(yǔ)言不清、意思改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、舌麻木共九十三頁(yè)不間斷室性心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)：特殊(tsh)類型的室速，多為持續(xù)性單形性，室率120160，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，可維持?jǐn)?shù)天或十余天不等，電復(fù)律也不能終止，一般藥物無(wú)效，其間可穿插12個(gè)竇性心搏，但竇性心律不能持久可見(jiàn)于特發(fā)室速，也見(jiàn)于結(jié)構(gòu)性心臟病如心梗后室速，也可由抗心律失常藥物促心律失常作用引起較難終止共九十三頁(yè)不宜選用多種或

29、過(guò)大劑量抗心律失常藥，使病情(bngqng)復(fù)雜化。應(yīng)用IC類或維拉帕米等藥物時(shí)，一旦出現(xiàn)負(fù)性變力性作用，更不易處理只要血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胺碘酮和受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時(shí)應(yīng)用，逐日累加劑量，到接近負(fù)荷量時(shí)（7 10g），多數(shù)能終止發(fā)作。在胺碘酮負(fù)荷過(guò)程中可再試用電復(fù)律共九十三頁(yè)九. 加速性室性自主(zzh)心律 心室率大多為6080次/分，很少超過(guò)100次/分.常見(jiàn)于 急性心肌梗死再灌注治療也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量(guling)心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因共九十三頁(yè)加速性室性自主心律(xn l)治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫

30、，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療如心室(xnsh)率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病共九十三頁(yè)十. 多形性室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變(tubin)為心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 共九十三頁(yè)先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)QT間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因受體阻滯劑多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理(chl)流程共九十三頁(yè)QTc=0.74共九十三頁(yè)尖端扭轉(zhuǎn)(nizhun)性室速持續(xù)發(fā)作共九十三頁(yè)在監(jiān)護(hù)(jinh)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT異常(ychng)T波，示QT延長(zhǎng)共九十三頁(yè)獲得性長(zhǎng)QT引起(ynq)扭轉(zhuǎn)性室速的處理根據(jù)相關(guān)指南或共識(shí)尋找 QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)分層對(duì)獲得性 QT 間期延長(zhǎng)的高?；颊?，積極糾正危險(xiǎn)因素，防止 TdP 的發(fā)生停用以一切可引起QT藥物(yow)靜脈補(bǔ)鎂：直至 TdP減少和QT間期縮短至500 ms以內(nèi)(12g稀釋后1520m IV。靜點(diǎn)維持0