心律失常緊急處理共識(鄭州)副本

1、心律失常的急診處理心律失常緊急處理專家(zhunji)共識簡介鄭州大學(xué)第一附屬(fsh)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部高艷霞共八十六頁急診醫(yī)師(ysh)遇到心律失常病人怎么辦？不自信不踏實(t shi)不敢治不會治心電圖看不準(zhǔn)不知道選啥藥不敢用電復(fù)律食道調(diào)搏？-沒見過，不會！共八十六頁共識 目的(md)和背景目的：普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會權(quán)威專家，廣泛征集臨床(ln chun)意見中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2

2、013年5月中華心血管病雜志正式發(fā)表 共八十六頁緊密結(jié)合臨床實踐基層(jcng)臨床醫(yī)務(wù)人員共八十六頁心律失常緊急處理的總體(zngt)原則1 首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙2 其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 3 衡量獲益與風(fēng)險4 兼顧(jing)治療與預(yù)防5 心律失常本身的處理 共八十六頁心律失常緊急處理(chl)原則一識別和糾正血液動力學(xué)障礙血液(xuy)動力學(xué)第一原則 強(qiáng)烈推薦：血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的心律失常采用電復(fù)律血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等 共八十六頁心律失常(xn l sh chn)緊急處理原則二重視基礎(chǔ)心臟病和誘因心

3、臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常(xn l sh chn)的處理策略也有所不同。是否合并有器質(zhì)性心臟??？ 如：房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)：普羅帕酮？胺碘酮？共八十六頁心律失常緊急處理原則二重視基礎(chǔ)(jch)心臟病和誘因心律失常病因明確者要同時兼顧：心衰/ACS抓主要矛盾:即當(dāng)前對患者危害較大(jio d)的方面(如：竇速）心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者應(yīng)改善整體狀況，消除緊張情緒共八十六頁心律失常緊急處理原則二重視基礎(chǔ)(jch)心臟病和誘因舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定(wndng)，抓緊時機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的預(yù)案立

4、即安排PCI共八十六頁心律失常緊急(jnj)處理原則三衡量獲益與風(fēng)險對危及生命的心律失常：多考慮對患者的有效性挽救(wnji)生命采用較為積極的措施對非危及生命的心律失常：多考慮風(fēng)險，用藥的安全性過度治療反而導(dǎo)致新的風(fēng)險共八十六頁心律失常緊急處理原則四兼顧治療(zhlio)與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少(jinsho)復(fù)發(fā)。如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。共八十六頁心律失常緊急(jnj)處理原則五對心律失常本身的處理終止心律失常 惡性室性心律失常，室上性心律失常，有明顯癥狀可終止的心律失常改善癥狀 心房顫動，減慢(jin mn)心室率后可減輕缺血，心功能不全的癥狀，

5、但并非一定要轉(zhuǎn)復(fù)共八十六頁心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物(yow)應(yīng)用原則基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)(xngzh)應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物電復(fù)律或食管調(diào)搏共八十六頁各種心律失常(xn l sh chn)的緊急處理共八十六頁竇性心動過速概述(i sh)任何原因造成的交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不適當(dāng)竇性心動過速極少見共八十六頁竇性心動過速診斷(zhndun)要點(diǎn)竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆

6、其特點(diǎn)是開始逐漸(zhjin)加快，好轉(zhuǎn)時逐漸(zhjin)減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別共八十六頁竇性心動過速的處理(chl)在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低(jingd)心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）共八十六頁室上性心動過速概述(i sh)特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復(fù)(fnf)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別共八十六頁室上性心動過

7、速診斷(zhndun)要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大(jio d)幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。共八十六頁室上性心動過速的處理(chl)迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療(zhlio)措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）共八十六頁室上性心動過速的藥物(yow)治療維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用

8、消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。 在上述方法(fngf)無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥共八十六頁室上性心動過速食管(shgun)心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何(rnh)室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì) 共八十六頁心房顫動的分

9、類(fn li)初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)(chx)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期共八十六頁心房顫動急性發(fā)作期的治療(zhlio)目的 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善(gishn)心臟的功能 3.緩解患者的癥狀共八

10、十六頁急性心房顫動的血栓(xushun)栓塞預(yù)防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要(xyo)抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等） 共八十六頁房顫合并血栓栓塞的危險(wixin)因素瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟病：CHADS2評分決定抗凝治療 血栓栓塞危險因素(yn s)評估（CHADS2評分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension） 1分年齡 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（St

11、roke ）2分 （1分者均應(yīng)抗凝治療；2分者為高?；颊撸┕舶耸撔姆款潉泳o急處理(chl)血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用普通(ptng)肝素： 負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml共八十六頁除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后(yhu)可給515mg

12、/小時維持共八十六頁心房顫動室率控制的藥物(yow)應(yīng)用合并(hbng)心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥共八十六頁心房顫動室率控制的藥物(yow)應(yīng)用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢(hunmn)靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒共八十六頁心房顫動急性(jxng)復(fù)律的指征伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動：合并心肌缺血

13、：ACS有癥狀(zhngzhung)的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用 無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速共八十六頁心房顫動緊急(jnj)處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快！）維持劑量：50mg/h持

14、續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能(knng)需要口服若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。 共八十六頁預(yù)激綜合征合并(hbng)心房顫動與心房撲動房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并(hbng)心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動。共八十六頁預(yù)激伴房顫共八十六頁

15、預(yù)激綜合征合并(hbng)心房顫動與心房撲動一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻(sh pn)消融治療 共八十六頁室性期前收縮(shu su)（室性早搏）室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟(xnzng)病，可有誘因，但也見于心臟(xnzng)結(jié)構(gòu)正常者共八十六頁室性期前收縮(shu su)的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正

16、電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動力學(xué)改變(gibin)，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。共八十六頁室性期前收縮的處理(chl)適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到(d do)目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。 共八十六頁寬QRS波心動過速概述(i sh)寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見）室上速

17、伴束支阻滯（按室上速處理(chl)）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進(jìn)行鑒別診斷？共八十六頁血流動力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的寬QRS心動過速共八十六頁寬QRS波心動過速的治療(zhlio)首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過(tnggu)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷

18、，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。共八十六頁心電圖和食管(shgun)心電圖室房分離共八十六頁非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間30秒，或雖然30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定(wndng)。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速共八十六頁伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療(zhlio) 治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用(shyng)抗心律失常藥，也可

19、電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥 共八十六頁多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病一般(ybn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 共八十六頁多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時起

20、搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑共八十六頁QTc=0.74共八十六頁尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作共八十六頁間歇(jin xi)依賴現(xiàn)象（短-長-短周期）長間歇(jin xi)長間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長間歇長間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp共八十六頁在監(jiān)護(hù)(jinh)導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT異常(ychng)T波，示QT延長共八十六頁QT延長(ynchng)的原因先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病(jbng)，由基因突變所致獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素 共八十六頁發(fā)生獲得性長QT的危險(wixin)因素 老年女性(nxng)心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能

21、異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致 共八十六頁獲得性長QT的危險因素(yn s)：疾病心臟病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血(ch xi)，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機(jī)磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等共八十六頁藥物(yow)造成的長QT抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克立馬丁 阿司米唑抗感染藥金剛烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 紅霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 噴他瞇 施帕沙星 奎寧 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗

22、腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮 溴芐胺 丙吡胺 氟卡胺 依布利特 普魯卡因胺 奎尼丁 索他洛爾 多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾l Israpidine 尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利共八十六頁藥物(yow)造成的長QT利尿藥吲達(dá)帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar 那拉曲坦 舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫達(dá)嗪

23、多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛共八十六頁長QT引起扭轉(zhuǎn)(nizhun)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成(zo chn)心臟驟停，12克，稀釋后1520min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.51克/h持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0共八十六頁長QT引起(ynq)扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待(dngdi)起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌共八十六頁多形性室速的特點(diǎn)(tdin)一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有

24、(mi yu)QT延長，沒有短長短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速共八十六頁QT=400ms多形性室速共八十六頁不伴QT延長(ynchng)的多形性室速病因治療缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因其他(qt)情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復(fù)共八十六頁室顫/無脈搏(mib)的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)(nizhun)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂共八十六頁胺碘酮在室性心律失常(xn l sh chn)中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持共八十六頁胺碘酮在急診心律失常(