心肺復(fù)蘇ppt急診

1、心肺(xn fi)腦復(fù)蘇術(shù)濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(yyun)急救醫(yī)學(xué)教研室郭向杰健 康 所 系性 命 相 托共八十頁概 念心臟驟停(cardiac arrest)：是指心臟射血功能的突然終止。心肺復(fù)蘇(CPR)：是對心臟驟?；颊咚扇?ciq)的恢復(fù)循環(huán)及呼吸功能的搶救措施。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)：是對心臟驟?；颊咚扇〉囊曰謴?fù)循環(huán)及呼吸功能進而恢復(fù)腦功能、不留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為目的的一系列急救措施。共八十頁發(fā)展史1947年Claude Beek首次報道(bodo)電除顫成功。1958年P(guān)eter Safer發(fā)明口對口人工呼吸，確定為呼 吸復(fù)蘇的首選方法。1960年William Kouwenhov

2、en等發(fā)表了第一篇有關(guān) 胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑。 現(xiàn)代復(fù)蘇三要素： 口對口呼吸 胸外心臟按壓 體外電擊除顫共八十頁發(fā)展史1966年標(biāo)準(zhǔn)化CPR技術(shù)（USA）；1985年評價和修改CPR標(biāo)準(zhǔn)，CPRCPCR；1992年AHA將CPR的標(biāo)準(zhǔn)改為指南；2000年國際指南：規(guī)范和統(tǒng)一CPR診治標(biāo)準(zhǔn)；2005年國際指南：強調(diào)：有效不間斷胸外按壓；2010年國際指南：強調(diào)：提高(t go)胸外按壓質(zhì)量、 提高存活率。共八十頁心臟(xnzng)驟停的原因原發(fā)心臟(xnzng)停止：酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血容量、心 臟病等原發(fā)呼吸停止：呼吸道堵塞呼吸中樞抑制呼吸衰竭等血 氧 過 低：嚴(yán)重胸

3、外傷、術(shù)后肺不張、肺栓塞等其 他 原 因：電擊傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、失血、中毒等共八十頁心臟(xnzng)驟停的判斷指標(biāo) 意識喪失或抽搐 頸、股動脈搏動消失 呼吸斷續(xù)或停止 皮膚蒼白或明顯紫紺 如聽診心音消失更可確立診斷。該判斷要及時、迅速。切忌：不要(byo)反復(fù)聽心音共八十頁心跳(xn tio)驟停的ECG表現(xiàn)無脈搏室速（VT）、室顫（VF）無脈搏心電活動（PEA，電-機械分離）緩慢(hunmn)心律失常或心室停頓（直線）共八十頁心跳(xn tio)驟停的ECG表現(xiàn)圖1 心室顫動共八十頁心跳(xn tio)驟停的ECG表現(xiàn)圖2 心電機械分離(fnl)與心室停搏共八十頁心跳(xn tio)停止的判

4、斷程序及要求心跳停止的判斷迅速(xn s)判斷有無反應(yīng)及呼吸判斷有無心跳(510s)應(yīng)避免不必要的延誤:找聽診器聽心音、 量血壓、接ECG、檢查瞳孔等 共八十頁急救(jji)原則Time is life快 ! 爭分奪秒 ! 時間就是生命 !心跳(xn tio)停止后，4分鐘內(nèi)開始基礎(chǔ)生命支持8分鐘內(nèi)開始高級生命支持共八十頁時間(shjin)與復(fù)蘇 3s 感頭暈 1020s 可發(fā)生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 46min 大腦細胞可能(knng)發(fā)生不可逆損害 開始復(fù)蘇時間 存活率 6min 4% 10min 更低心 跳 停 止共八十頁2005-2010指南中年齡(ninlng)的劃分

5、成人： 8歲兒童： 18歲嬰兒(yng r)：1歲新生兒：出生后第1h，還未離開醫(yī)院者共八十頁CPCR的三個階段(jidun)基礎(chǔ)生命(shngmng)支持（basic life support , BLS）高級生命支持（advanced life support, ALS）延續(xù)生命支持（Prolonged Life Support, PLS）共八十頁基礎(chǔ)生命支持(zhch)的步驟（CAB）共八十頁ABCCAB理由(lyu)心臟驟停90%為VF、VTBLS的關(guān)鍵操作為胸外按壓和早期除顫胸外按壓為心腦提供重要血流ABC延誤胸外按壓院前研究：旁觀者進行胸外按壓存活率動物實驗：延誤或中斷胸外按壓存活

6、率鼓勵參與(cny)CPR：CAB更容易、僅胸外按壓共八十頁判斷患者有無(yu w)反應(yīng)及呼吸 循環(huán)停止10s昏迷 首要表現(xiàn)(bioxin)意識消失判斷反應(yīng)性：拍打大聲呼喚判斷 呼吸：無或不正常（喘息）共八十頁BLSCirculation-判斷(pndun)有無脈搏 觸摸頸動脈搏動(bdng)時間10秒鐘！ 共八十頁對檢查頸動脈脈搏(mib)的質(zhì)疑1992年前-金標(biāo)準(zhǔn) 1992年后-有異議 所需時間長A 510秒完成判斷者僅15%B專業(yè)(zhuny)人員亦然，最長者達24秒 敏感性低僅90%（查無P/實無P） 特異性差僅60%（查有P/實有P）共八十頁00、05、10國際CPR指南(zhnn)

7、規(guī)定 非專業(yè)人員：無需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)和無呼吸即可進行胸外心臟按壓(ny)或電除顫 專業(yè)人員：檢查脈搏，時間不超過10秒若不能肯定，應(yīng)立即行胸外按壓共八十頁Circulation-Cardiac Compression機制：胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器。胸泵機制？心泵機制？ 何為主導(dǎo)，因人而異(yn rn r y)，因時而異近年主張胸泵學(xué)說，總之有效共八十頁Circulation-Cardiac Compression體位：硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟按壓部位：兩乳頭連線與胸骨交叉點，胸骨下半部分(b fen)(中下1/

8、3)確定按壓部位：手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到劍突與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)共八十頁Circulation-Cardiac Compression手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用(lyng)上身重量垂直下壓放松時雙手不離開胸壁5cm共八十頁標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)胸外心臟按壓按壓幅度：5cm頻率：100次/min按壓/放松(fn sn)時間：1:1按壓/呼吸比：30:2患者8歲單人時：30：2雙人時：15：2有高級氣道時，按壓不中斷5個循環(huán)，評估1次(2min) 共八十頁胸外心臟(xnzng)按壓的并發(fā)癥胸肋骨(lig)骨折血氣胸肺挫傷心包積血肝脾

9、破裂脂肪栓塞共八十頁胸外心臟按壓(ny)的不足舒張壓較低 恰當(dāng)胸外按壓，sBp峰值可達6080mmHg 但dBp較低，MAP極少40mmHg 心輸出量低 僅為正常的1/3或1/4，長時間按壓進一步降低腦血流約為正常的50-90%，心肌血流約為20-50% 血流分布異常 主要分布于隔肌以上(yshng)器官 下肢和腹腔臟器少于5%共八十頁開放(kifng)氣道保持呼吸道通暢，是人工呼吸先決條件： 頭后仰、托下頜、張口(徒手三步手法(shuf) 口腔內(nèi)容物可用手挖出 氣道異物的緊急處理 溺水者排水法(俯臥位法) 一個基本原則只要不影響呼吸道通暢， 不要因清理呼吸道而影響B(tài)LS的開始。共八十頁開放(

10、kifng)氣道體位：患者仰臥于堅固的平（地）面上，然后打開氣道，并同時取下假牙、清除口中的異物和嘔吐物。打開氣道的方法： 仰頭抬頦法（無頸部損傷者）：術(shù)者將一手置于患者前額，用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與水平面垂直，以暢通氣道。 托頜法（可用于頸部損傷者）：把手(b shou)放置患者頭部2側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，并同時用2拇指把口唇分開。共八十頁口腔(kuqing)內(nèi)成形異物用手挖除共八十頁昏迷(hnm)后舌根后墜氣道梗阻共八十頁打開(d ki)氣道的方法仰頭抬頦法 托下頜(xih)法共八十頁Basic Life Suppo

11、rt Breathing人工通氣口對口/口對鼻口對氣管(qgun)導(dǎo)管吸口對防護罩/口對面罩面罩-氣囊人工呼吸機械通氣暫停按壓，30:2；氣管插管后不停止按壓呼出氣氧濃度16，PaO2可達80mmHg共八十頁Breathing口對口呼吸方法： 左手小魚際置前額(qin )，食指、拇指夾閉鼻孔； 右手托起下頜或食、中指上提下頦； 口完全包裹患者口； 保持氣道通暢、不漏氣吹氣； 呼氣期間，張口松開鼻孔?？趯Ρ谴禋鈴埧谑芟蕖⒀狸P(guān)緊閉者。 共八十頁Breathing面罩呼吸(hx)球人工通氣環(huán)甲軟骨壓迫(yp)法:防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸。雙人或三人方可實施10指南取消，理由：操作復(fù)雜、影響通氣

12、、仍可誤吸共八十頁人工通氣(tng q)要點連續(xù)吹氣：2口吹氣時間(shjin)：每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通氣頻率：1012次/min（8歲1220次/min） 有心跳或有高級氣道且雙人施救時：810次/min， 通氣時不中止按壓。共八十頁人工(rngng)通氣要點按壓/通氣(tng q)：30：2潮氣量： 400600ml 理由： 小潮氣量V/Q值更合適 大潮氣量有胃膨脹、返流和肺誤吸的危險 胃膨脹腹內(nèi)壓膈肌上抬肺活動及順應(yīng)性共八十頁電擊(din j)除顫機理一定強度的電流瞬間通過心臟使所有(suyu)心肌纖維同時去極化并處于不應(yīng)期從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇律共八十頁Basic

13、Life SupportDefibrillation要求：早，院內(nèi)3min;院外5min;部位：胸骨右緣第二肋間、左側(cè)(zu c)第5肋間腋中線；能量：單相波：360J； 雙相波：200300360J； 電極板不離開皮膚；次數(shù)：1次，減少CPR時間延遲及按壓中斷， CPR5周期（2min）后再檢查心跳共八十頁Basic Life SupportDefibrillation早期除顫的理由： 心跳驟停的最常見類型為VF(90%)； 治療室顫的最有效手段是電除顫； 除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝； 室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn) 為心室(xnsh)停搏或電機械分離。共八十頁影響除顫效果(xiogu)的因素除顫時間

14、電極位置及大小電能(dinnng)及胸阻抗除顫波型共八十頁除顫儀不到位(do wi)時怎么辦？先行(xinxng)CPR胸前區(qū)捶擊： 適應(yīng)癥：有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型VT； 方 法：從2025cm高度向胸骨中下1/3交 界處拳擊12次。共八十頁共八十頁成人高級生命(shngmng)支持（ALS）高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：用力(5cm)快速(100次/min)按壓并等待胸壁回彈(hu dn)盡可能減少按壓中斷避免過度通氣每2min交換1次按壓職責(zé)無高級氣道時：按壓-通氣比：30:2CO2波形定量分析：PETCO210mmHgCPR質(zhì)量有創(chuàng)動脈壓：dBp20mmHg CPR質(zhì)量共八十頁成人高級生命(shn

15、gmng)支持（ALS）恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC)指征： 脈搏和血壓(xuy) PETCO2突然持續(xù)增加（通常40mmHg） 自主動脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動脈波動共八十頁成人(chng rn)高級生命支持（ALS）電擊能量： 雙相波：制造商建議(jiny)值 (120-200J)；如果該值未知，使用可選的最大值。第二次及后續(xù)的劑量應(yīng)相當(dāng)或提高劑量。 單相波：360J 共八十頁成人高級生命(shngmng)支持（ALS）高級氣道： 聲門(shngmn)高級氣道或氣管插管 CO2波形圖：確認和監(jiān)測氣管插管位置 通氣頻率：8-10次/min（持續(xù)胸外按壓）共八十頁成人高級生命(shngmng)支持（ALS

16、）共八十頁Advanced Life Support (ALS)找原因 明診斷 速處理 可逆病因5H、5T低血容量 藥物過量缺氧 心包填塞酸中毒 張力性氣胸(q xin)高/低鉀血癥 冠狀A(yù)血栓(ACS)低溫 肺動脈栓塞共八十頁藥物治療(zhlio)-給藥途徑靜脈給藥優(yōu)選骨內(nèi)給藥優(yōu)選氣管給藥其次心內(nèi)給藥廢棄 （刺破(c p)心肺及血管、停止按壓）共八十頁藥物治療(zhlio)-靜脈給藥部位中心(zhngxn)靜脈或頸外靜脈肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈手背或足背部位靜脈共八十頁藥物(yow)治療-靜脈給藥注意事項錯誤觀點直接給藥完畢(wnb)不處理從莫菲氏滴壺給藥正確方法給藥后用0.9%NS20ml水沖

17、洗或加快輸液速度肘關(guān)節(jié)以上靜脈給藥則抬高肢體2030數(shù)秒給藥時不間斷胸外心臟按壓。共八十頁藥物(yow)治療-氣管內(nèi)給藥劑量：靜脈給藥的22.5倍；方法：將藥物稀釋(xsh)到10ml，通過氣管導(dǎo)管注入 氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上呼 吸機，使藥液盡快到達肺泡進入肺循環(huán)。常用藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因共八十頁心肺復(fù)蘇(f s)常用藥物腎上腺素血管(xugun)加壓素胺碘酮阿托品碳酸氫鈉共八十頁鹽酸(yn sun)腎上腺素機制:主要(zhyo)作用于腎上腺素能-受體和-受體。 受體作用 外周血管阻力 心、腦血流 復(fù)蘇成功率 受體作用 心肌耗氧量 室性心律失常 心功能不全 復(fù)蘇成功率用

18、法：1mg/35min；共八十頁血管(xugun)加壓素腎上腺素副作用：心肌缺血、心動過速、再室顫CPR理想藥物：主要收縮外周血管？血管(xugun)加壓素：強效非腎上腺素能血管收縮劑 AVPV1受體興奮/血管對內(nèi)源性兒茶酚胺敏 感性血管收縮（內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚）血流重新分布冠脈灌注壓 室顫波幅心腦血流量 心腦氧輸送促進復(fù)跳 用法：40u可替代首劑或第2劑腎上腺素共八十頁胺碘酮（可達龍）適應(yīng)癥：VF及無脈搏VT（優(yōu)于利多卡因）作用：作用于Na+、K+、Ca+通道，并對、 受體有阻滯作用，廣譜抗心律失常(xn l sh chn)藥。副作用：iv：Bp和靜脈炎，與C及V有關(guān)，與 劑量無關(guān)用法：

19、VF：首劑：300mg iv；第2劑：150mg iv VT：150mg iv1mg/min，ivdrip維持6h 0.5mg/min；最高劑量2g/日。共八十頁多巴胺主要用于CPR后低血壓小劑量：15ug/kg/min，擴血管(xugun)、主要對腎、腸系膜血管擴張，有利于利尿作用；中劑量：510ug/kg/min， 刺激作用，增加心肌收縮力及心率，故心輸出量增加；大劑量：1020ug/kg/min，刺激作用，收縮血管 ，升壓作用。共八十頁阿托品作用：阻斷M-膽堿能受體，解除迷走神經(jīng)抑制。 對將要停搏的心臟緩慢心率有效。應(yīng)用：電復(fù)律后的心動(xn dn)過緩（PEA或直線者不用）用法：1mg

20、靜注，35分鐘一次，總量3mg。共八十頁碳酸氫鈉(tn sun qn n)CPR早期不用NaHCO3的原因(yunyn)： 心跳驟停早期：呼酸 短暫Base氧解離曲線左移HbO2解離缺O(jiān)2; NaHCO3兒茶酚胺活性直接抑制心臟功能； NaHCO3CO2 。適應(yīng)癥：CPR10min、PH7.2； 代酸、高鉀、三環(huán)抗抑郁藥CA；用 法：起始量1mEq/Kg，然后根據(jù)血氣調(diào)整。共八十頁復(fù)蘇有效(yuxio)指標(biāo)自主心跳恢復(fù)(huf)：可聽到心音、觸及大A搏動；ECG： 竇性、房性或交界性，房撲、房顫等。瞳 孔 變 化:散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)腦功能好轉(zhuǎn)跡象： 意識好轉(zhuǎn)； 肌張力增加； 自主

21、呼吸恢復(fù)； 吞咽動作出現(xiàn)。共八十頁延續(xù)生命(shngmng)支持(PLS)復(fù)蘇后綜合征：心跳驟停5min，自主循環(huán)恢復(fù)后，病人會持續(xù)數(shù)h-數(shù)d昏迷，常伴有多臟器功能衰竭并持續(xù)數(shù)天，包括心血管、肺、肝、腎、血液、代謝(dixi)及內(nèi)分泌的紊亂，稱復(fù)蘇后綜合證。共八十頁復(fù)蘇(f s)后綜合征原因灌注(gunzh)衰竭：心肺復(fù)蘇后腦血流改變分以下階段： 立即出現(xiàn)多灶性無再灌注； 短暫的全腦反應(yīng)性充血，持續(xù)1530分鐘； 遲發(fā)性全腦或多灶性低灌注，當(dāng)全腦氧代謝率恢 復(fù)甚至基礎(chǔ)值時，全腦血流卻正常的50%； 約20小時后，腦血流恢復(fù)正常，或因腦血流停止致腦死亡。共八十頁復(fù)蘇(f s)后綜合征原因再氧合損

22、傷：缺血性腦損害后的再氧合是恢復(fù)腦功能的必要條件，但同時可激發(fā)一系列反應(yīng)，也許是自由基反應(yīng)與鈣離子轉(zhuǎn)移引起(ynq)，導(dǎo)致類脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進一步引起(ynq)腦組織微循環(huán)的損傷，也見于腦外器官。共八十頁復(fù)蘇(f s)后綜合征原因腦外器管衰竭：許多(xdu)實驗證實腦外器官的缺血損害引起、加重腦組織的損害，如低氧血癥、高熱、腎功能衰竭、毒血癥等。共八十頁復(fù)蘇(f s)后綜合征原因血液成分的紊亂：心跳驟停后血流停滯，PaO2和pH降低，造成(zo chn)血液成分紊亂，毛細血管阻塞，血管內(nèi)皮損害。人們已注意到炎性介質(zhì)以及細胞毒素等對心肺復(fù)蘇后腦損害的影響。共八十頁延續(xù)(ynx)生命支持(PLS)

23、腦復(fù)蘇各臟器(zn q)功能支持共八十頁腦復(fù)蘇(f s)Advanced Cerebral Resuscitation背景資料：復(fù)蘇技術(shù)不斷進步存活率不斷升高。嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者，甚至(shnzh)呈植物狀態(tài)。心肺復(fù)蘇者：約50%死于CNS損傷；2050% 生存者有不同程度的腦損傷。心跳驟停=勞動能力生活質(zhì)量共八十頁最終恢復(fù)(huf)腦功能可能性昏迷超過10天，腦功能幾乎無恢復(fù)可能(knng)。昏迷1周，3%可能恢復(fù)良好。（1/38）昏迷3天，6%恢復(fù)良好。（8/124）昏迷24小時可能恢復(fù)良好。共八十頁腦細胞耐缺氧(qu yn)能力腦循環(huán)中斷(zhngdun)： 10秒-腦氧儲備耗盡 20

24、-30秒-腦電活動消失 4分鐘-腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘-腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘-腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時-腦組織均勻性溶解共八十頁腦復(fù)蘇(f s)-腦組織支持療法改善腦組織的血液灌注：腦灌注壓(CPP=MAP-ICP) MAP(BP)： A快速補液； B應(yīng)用血管活性藥； CBP可避免(bmin)腦組織產(chǎn)生灶性無血流現(xiàn)象。 D最適BP水平及維持時間? E定論：長時間高血壓對腦細胞是有害的。共八十頁腦復(fù)蘇(f s)-腦組織支持療法改善腦組織的血液灌注降顱壓(ICP)、減輕腦水腫： 低溫及抬高頭部30利于顱內(nèi)外靜脈(jngmi)引流； 脫水療法：是消

25、退腦水腫和降低顱內(nèi)壓的重 要措施。在CPCR早期應(yīng)盡早采用。 A20%甘露醇：0.25-0.5g/kg ivdrip，具有清除 自由基及減輕腎臟再灌注損傷的效果； B速尿：2040mg iv，無效加倍；共八十頁腦復(fù)蘇-腦組織支持(zhch)療法糖皮質(zhì)激素：作用：保護毛細血管完整性，防止腦水腫，改善微循環(huán)，消除自由基，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細胞自溶或死亡。用法：大劑量，35d。控制癲癇發(fā)作：可以防止腦組織嚴(yán)重缺氧、腦水腫加重、ICP增高(znggo)，更能降低腦代謝。 常用藥物： 丙戊酸鈉、地西泮、水合氯醛 嚴(yán)重癲癇肌松劑。共八十頁腦復(fù)蘇(f s)-腦組織支持療法巴比妥類藥物的應(yīng)用巴比妥類藥對腦組織保護的主要機理是能降低腦代謝率。它可選擇性地降低突觸傳導(dǎo)耗能，同時維持細胞基本代謝所需能量(nngling)。此外，巴比妥鹽還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制自由基反應(yīng)，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，目前已廣泛應(yīng)用于腦復(fù)蘇中。共八十頁腦復(fù)蘇(f s)-腦組織支持療法鈣拮抗劑：解除血管痙攣，改善腦血流；自由基清除劑：SOD、VitE、VitC效果評價不一。莨菪類藥物的應(yīng)用：有抗自由基效應(yīng)、改善微循環(huán)。氧療： 控制(kngzh)SaO2：