各類細(xì)菌性感染的治療原則與病原治療

1、第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病 毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為 細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者 及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥 金葡菌等?！局委熢瓌t】應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、

2、全身 癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。有陽(yáng)性結(jié)果時(shí)做藥敏試驗(yàn)。盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào) 整用藥。療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或 穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。【病原治療】見(jiàn)表4.5。表4.5 醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭抱菌素，林可霉有青霉素類過(guò)敏性休克甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素素，克林菌素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲嗯唑史者不宜用頭抱菌素 類腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭抱菌素單用或聯(lián)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián) 合，不

3、宜單用氟喹諾酮類，P酰胺酶抑制劑復(fù)方，銅綠假單胞菌合氨基糖苷類哌拉西林，頭抱他啶，頭抱哌酮、碳青霉烯類具有抗銅綠假單胞菌作用的P酰胺通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類氨芐西林/舒巴坦，頭抱哌酮/舒巴酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類碳青霉烯類，氟喹諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基真菌坦氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）糖苷類厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫 甲硝唑西林/克拉維酸肺膿腫常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道 分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病原診斷、指導(dǎo)抗菌治療 有重要

4、價(jià)值。【治療原則】保持膿液引流通暢至關(guān)重要。在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù) 藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。抗菌藥物總療程610周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消 散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。【病原治療】見(jiàn)表4.6。表4.6肺膿腫患者的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，B酰胺類/B酰氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林或金葡菌甲氧西林敏感胺酶抑制劑苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林阿莫西林+甲硝唑頭抱唑林，頭抱呋辛，克林霉素甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素土磷霉素萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古

5、霉素+利福平，萬(wàn)古霉素或去甲肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素萬(wàn)古霉素+復(fù)方磺胺甲嗯唑氨芐西林，阿莫西林青霉素耐藥頭抱噻肟，頭抱曲松萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素溶血性鏈球菌青霉素G或青霉素V氨芐（阿莫）西林，第一代頭抱菌素，克林霉素腸桿菌科細(xì)菌第二或第三代頭抱菌素土氨基糖苷類氟喹諾酮類，B酰胺類/B酰胺酶抑制劑膿胸膿胸大多由多種細(xì)菌所引起。常見(jiàn)的病原菌在嬰幼兒（5歲）多為金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜 血桿菌；在5歲、發(fā)生于急性肺炎后者，多為肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌，金葡菌、流感嗜血桿 菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌?！局委熢瓌t】首先取膿液做涂片及培養(yǎng)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。按

6、照治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。急性期宜注射用藥，必要時(shí)也可胸腔注射（限用于包裹性厚壁膿腫）。積極引流，排除膿液，促進(jìn)肺復(fù)。給藥劑量要足夠充分，療程宜長(zhǎng)。通常應(yīng)于體溫正常后2周以上，患者周?chē)准?xì)胞恢復(fù)正 常，X線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停藥，以防止膿胸復(fù)發(fā)。總療程36周。慢性膿胸患者應(yīng)采取外科處理?！静≡委煛恳?jiàn)表4.7。表47膿胸的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌金葡菌青霉素（大劑量），克林霉素，B酰胺類/B酰胺酶抑制劑氨芐西林或阿莫西林+甲硝唑甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林頭抱唑林，頭抱呋辛，克林霉素甲氧西林耐藥肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+磷霉素萬(wàn)古霉素或

7、去甲萬(wàn)古霉素+利福平青霉素敏感青霉素G氨芐西林，阿莫西林青霉素耐藥頭抱噻肟，頭抱曲松萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸，第一代或第二代頭抱菌素腸桿菌科細(xì)菌第二或第三代頭抱菌素土氨基糖苷類氟喹諾酮類，B酰胺類/B酰胺酶抑制劑，氨基糖苷類（聯(lián)合用藥）尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）根據(jù)感染部位及有無(wú)合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純性下尿路 感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。急性單純性上、下尿路感染多見(jiàn)于 門(mén)、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為多見(jiàn) （

8、30%50% ）夕卜，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚 可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等?！局委熢瓌t】給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥；獲知藥敏試 驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為 35天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般24周；熱退后可 改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需46周。對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以 矯正或相應(yīng)處理?！?/p>

9、病原治療】見(jiàn)表4.8。表48膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療疾病病原宜詵藥物可詵藥物膀胱炎大腸埃希菌呋喃妥因，磷霉素頭抱氨芐，頭抱拉定，復(fù)方磺胺甲嗯唑，氟喹諾酮類*腐生葡萄球菌頭抱氨芐，頭抱拉定呋喃妥因、磷霉素腸球菌屬阿莫西林呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌等腸氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維氟喹諾酮類*、第二代或第三代頭抱菌素桿菌科細(xì)菌酸）克雷伯菌屬第二代或第三代頭抱菌素氟喹諾酮類腐生葡萄球菌頭抱唑啉，頭抱拉定頭抱呋辛腸球菌屬氨芐西林萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、哌拉西林土氨基糖苷類頭抱他啶或頭抱哌酮+氨基糖苷類念珠菌屬氟康唑兩性霉素B注：*大腸埃希菌對(duì)本類藥物耐藥株在50%以上，必須根

10、據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。細(xì)菌性前列腺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)、病原菌和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可將前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性兩類，而細(xì)菌性 前列腺炎又可分為急性及慢性。急性患者的病原菌大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋 病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬?！局委熢瓌t】慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺 按摩取前列腺液，以防感染擴(kuò)散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)作為參考。應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。獲知病原菌后，根據(jù)藥敏 試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。宜選用在前列腺組織和前列腺液中

11、可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲嗯唑、 大環(huán)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定 藥物濃度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長(zhǎng)，急性細(xì)菌性前列腺炎需4周，慢性細(xì)菌性前列腺炎需1 3個(gè)月。一般為46周。部分患者需行前列腺切除術(shù)?！静≡委煛恳?jiàn)表4.9。表49細(xì)菌性前列腺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌氟喹諾酮類，復(fù)方磺胺甲嗯唑氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類拉維酸耐藥株達(dá)50%以上，必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲嗯唑腸球菌屬氟喹諾酮類氨芐

12、西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸淋病奈瑟球菌或氟喹諾酮類或頭抱曲松（單劑）沙眼衣原體+多西環(huán)素急性感染性腹瀉【治療原則】病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進(jìn)行藥 敏試驗(yàn)，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服?！静≡委煛恳?jiàn)表4.10。表4.10急性感染性腹瀉的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物備注病毒性腹瀉細(xì)菌性痢疾輪狀病毒，諾瓦克樣病毒，腸型腺病毒等 志賀菌屬氟喹諾酮類

13、復(fù)方磺胺甲嗯唑，阿莫西對(duì)癥治療療程57天霍亂（包括副霍亂）霍亂弧菌，ElTor霍亂氟喹諾酮類林，呋喃唑酮，磷霉素， 第一代或第二代頭抱菌 素復(fù)方磺胺甲嗯唑，多西環(huán)糾正失水及電解質(zhì)紊亂沙門(mén)菌屬胃腸炎弧菌沙門(mén)菌屬氟喹諾酮類素、氨芐西林復(fù)方磺胺甲嗯唑，氨芐西為首要治療措施輕癥對(duì)癥治療大腸埃希菌腸炎大腸埃希菌（產(chǎn)腸毒素重癥用氟喹諾林，磷霉素輕癥對(duì)癥治療葡萄球菌食物中毒性、腸致病性、腸侵 襲性、腸出血性、腸 粘附性）金葡菌（產(chǎn)腸毒素）酮類、磷霉素對(duì)癥治療旅游者腹瀉產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、重癥用氟喹諾輕癥對(duì)癥治療副溶血弧菌食物中毒志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、彎曲桿菌等副溶血性弧菌酮類多西環(huán)素復(fù)方磺胺甲嗯唑，氟喹諾輕癥

14、對(duì)癥治療空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌氟喹諾酮類酮類紅霉素等大環(huán)酯類輕癥對(duì)癥治療，重癥及發(fā)抗生素相關(guān)性腸炎及艱難梭菌（重癥）甲硝唑甲硝唑無(wú)效時(shí)用萬(wàn)古霉素病4日患者用抗菌藥物 輕癥患者停用抗生素即假膜性腸炎耶爾森菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌屬氟喹諾酮類或或去甲萬(wàn)古霉素氨基糖苷類可，萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn) 古霉素均需口服給藥 對(duì)癥治療，合并菌血癥時(shí)阿米巴腸病溶組織阿米巴復(fù)方磺胺甲嗯唑甲硝唑雙碘喹林，巴龍霉素用抗菌藥物隱抱子蟲(chóng)腸炎隱抱子蟲(chóng)巴龍霉素螺旋霉素藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)腸炎賈第鞭毛蟲(chóng)甲硝唑阿苯達(dá)唑，替硝唑敗血癥敗血癥病情危急，一旦臨床診斷確立，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場(chǎng) 所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的

15、病原，選用適宜的抗菌藥物治療?！局委熢瓌t】及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)， 并盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥?？咕幬锟蓡斡茫嗫陕?lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后710天，有遷徙病灶者需更長(zhǎng)，直至病灶消失。必 要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注?！静≡恳?jiàn)表4.13。表4.13 敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑、誘因發(fā)病場(chǎng)所備注表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體人

16、工裝置醫(yī)院多為甲氧西林耐藥株金葡菌外科傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院獲得者多為甲氧西林耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)大腸埃希菌尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌 屬、沙雷菌屬等腸 桿菌科細(xì)菌下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)， 腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院脆弱

17、擬桿菌腹腔，盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院念珠菌屬免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少癥），廣譜抗菌藥 物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴(yán)重 燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院【病原治療】在病原尚未明確前，可參考表4.13中患者發(fā)病時(shí)情況及處所，估計(jì)其最可能的病原菌， 按表4.14中的治療方案予以經(jīng)驗(yàn)治療；在明確病原后，如果原治療用藥療效不滿意，應(yīng)根 據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。表414敗血癥的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌、表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑 頭抱唑啉等第一代頭抱菌素，頭抱 有青霉素類抗生素過(guò)敏性休克史者不西林呋辛等第二代頭抱菌素，克林霉宜選用頭抱菌素類素，磷霉素鈉甲氧西林或苯

18、唑西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲復(fù)方磺胺甲嗯唑，異帕米星，阿米氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用藥萬(wàn)古霉素聯(lián)合卡星磷霉素鈉或利福平腸球菌屬氨芐西林或青霉萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素素G+氨基糖苷類肺炎鏈球菌青霉素G阿莫西林，頭抱噻吩，頭抱唑啉， 肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該菌對(duì)頭抱呋辛，紅霉素，克林霉素紅霉素或克林霉素耐藥者多見(jiàn)，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青霉素類抗 生素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭抱 菌素類大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦頭抱噻肟，頭抱曲松等第三代頭抱 菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根 或阿莫西林/克菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，并需注意對(duì)拉維酸氟喹諾酮類耐藥者多見(jiàn)肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬第

19、三代頭抱菌素 氟喹諾酮類，氨基糖苷類，F(xiàn)酰胺類 菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根小酰胺酶抑制劑據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭抱吡肟或氟喹 氨基糖苷類，碳青霉烯類，F(xiàn)酰胺類 同上諾酮類小酰胺酶抑制劑合劑不動(dòng)桿菌屬氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類，頭抱哌酮/舒巴坦，碳同上 青霉烯類，氟喹諾酮類銅綠假單胞菌頭抱他啶、頭抱頭抱哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴同上，一般均需聯(lián)合用藥哌酮、頭抱吡坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨肟、哌拉西林基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖等抗假單胞菌苷類P酰胺類+氨基糖苷類脆弱擬桿菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯類念珠菌屬兩性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜聯(lián)合用藥表

20、4.16感染性心膜炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注草綠色鏈球菌青霉素+慶大霉素等氨基糖苷類頭抱噻吩或頭抱唑啉+慶大霉素等氨基糖苷類有青霉素類過(guò)敏性休克史者不可選頭抱菌素類金葡菌或表葡菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林+慶大頭抱噻吩或頭抱唑啉+慶大同上霉素等氨基糖霉素等氨基糖苷類或磷霉苷類素鈉+氨基糖苷類甲氧西林或苯唑西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+萬(wàn)古霉素+磷利福平霉素鈉腸球菌屬青霉素或氨芐西萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素（聯(lián)僅在必要時(shí)應(yīng)用萬(wàn)古霉素或去林+慶大霉素合用藥）甲萬(wàn)古霉素+氨基糖苷類，此等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)兩藥的血藥濃度，聯(lián)慶大霉素等氨基糖苷類合用藥不

21、宜2周，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密隨訪腎、耳毒性腸桿菌科或銅綠假單胞菌哌拉西林+慶大第三代頭抱菌素或P酰胺類小霉素等氨基糖酰胺酶抑制劑+氨基糖苷苷類類念珠菌屬等真菌兩性霉素B+氟胞嘧啶腹腔感染本組疾病包括急性膽囊炎及膽道感染，細(xì)菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎 繼發(fā)細(xì)菌感染等。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染?！局委熢瓌t】在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作 為調(diào)整用藥的依據(jù)。盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等 需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征;

22、繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)需用抗菌藥物。必須保持病灶部位引流通暢。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變 部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初始治療時(shí)需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌注?！静≡委煛吭诿鞔_病原菌后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。見(jiàn)表4.17。表4.17腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌、變形桿菌哌拉西林，氨芐西林/舒第二代或三代頭抱菌素，氟菌株之間對(duì)抗菌藥物敏屬巴坦，阿莫西林/克拉 維酸喹諾酮類，氨基糖苷類感性差異大，需根據(jù)藥 敏試驗(yàn)結(jié)果選藥；大腸 埃希菌對(duì)氟喹諾酮類 耐藥者多見(jiàn)克雷伯菌屬第三代頭抱菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類，P酰胺類小酰胺酶抑制

23、劑復(fù)合劑腸桿菌屬頭抱吡肟或氟喹諾酮類氨基糖苷類，碳青酶烯類，P酰胺類小酰胺酶抑制劑復(fù)合劑同上腸球菌屬氨芐西林或青霉素+氨基糖苷類萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素?cái)M桿菌屬等厭氧菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，頭霉素 類，p酰胺類小酰胺酶抑 制劑復(fù)合劑，碳青酶烯類皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手 術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染的最常見(jiàn)病原菌為金葡菌；淋巴管 炎及急性蜂窩織炎主要由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。皮 膚、軟組織感染病灶廣泛并伴發(fā)熱等全身癥狀，或有合并癥者，屬?gòu)?fù)雜性皮膚、軟組織感染； 不伴以上情況者

24、為單純性皮膚、軟組織感染?！局委熢瓌t】皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病，只需局部用藥。病灶廣泛， 并伴發(fā)熱等全身癥狀時(shí)宜同時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物。輕癥感染患者可口服給藥，嚴(yán)重感染患者 可靜脈給藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應(yīng)用的抗 菌藥物，如莫匹羅星等。輕癥患者可針對(duì)常見(jiàn)病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。全身感染征象顯著的患者，應(yīng)做創(chuàng)面膿液 培養(yǎng)，并同時(shí)做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)據(jù)以調(diào)整用藥。有膿腫形成時(shí)須及時(shí)切開(kāi)引流?！静≡委煛恳?jiàn)表4.19。表4.19皮膚、軟組織感染的病原治療感染主要病原菌宜選藥物可選藥物癤，癰金葡菌，（甲氧西林敏感

25、株）苯唑西林或氯唑西林第一代頭抱菌素，克林霉素，紅霉素，復(fù)方磺胺甲嗯唑淋巴管炎，急性蜂窩織炎化膿性鏈球菌青霉素，阿莫西林第一代頭抱菌素，紅霉素，克林霉素創(chuàng)面，手術(shù)后切口感金葡菌（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代或第二代頭抱菌素、磷霉素，克林霉素染，褥瘡金葡菌（甲氧西林耐藥株）萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素，復(fù)方磺胺甲嗯唑感染大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類，第二代或第三代頭抱菌素消化鏈球菌等革蘭陽(yáng)性厭氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑脆弱擬桿菌甲硝唑克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸口腔、頜面部感染口腔感染口腔感染主要為口

26、腔正常菌群和某些致病菌（如厭氧菌、草綠色鏈球菌和白念珠菌等） 的混合感染。包括牙齒周?chē)M織感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周?chē)祝ㄑ啦勰撃[）、 干槽癥（拔牙后感染）、急性牙周膿腫等，以及口腔黏膜白念珠菌感染?！局委熢瓌t】以局部治療為主，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，切開(kāi)引流清除感染的牙髓等，并 注意口腔衛(wèi)生，抗菌治療為輔助治療。伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者在進(jìn)行牙周病、牙體病治療 前后可短期口服抗菌藥物37天。必要時(shí)可局部使用抗菌制劑?！静≡委煛恳?jiàn)表4.20。表 4.20口腔感染的病原治療口腔感染宜選藥物可選藥物備注牙周炎，冠周炎急性根尖周?chē)赘刹郯Y急性牙周膿腫阿莫西林，甲

27、硝唑同上阿莫西林，甲硝唑乙酰螺旋霉素，交沙霉素大環(huán)酯類，克林霉素局部處理口腔黏膜白念珠菌感染制霉菌素局部應(yīng)用氟康唑去除有關(guān)易感因素（如用廣譜抗生素），治療被念 珠菌污染的殘根、牙石、菌斑等頜面部感染頜面部感染包括面部癤、癰、口腔頜面部蜂窩織炎、急性化膿性頜骨骨髓炎、嬰幼兒 上頜骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌，或消化鏈球菌、 普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等。【治療原則】盡早進(jìn)行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗(yàn)。根據(jù)感染的來(lái)源和臨床表現(xiàn)等推斷可能的病原菌，立即開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。初始治療宜靜脈給藥；病情明顯好轉(zhuǎn)后可

28、改肌注 或口服。獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)治療的效果調(diào)整用藥。及時(shí)進(jìn)行膿液引流，感染控制后給予局部處理?！静≡委煛恳?jiàn)表4.21表4.21頜面部感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林第一代頭抱菌素，克林霉素，紅霉素面部癤、癰嚴(yán)禁局部擠壓和熱敷甲氧西林耐藥萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素土磷霉素萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素土利福平溶血性鏈球菌青霉素，氨芐西林，阿莫西林第一代頭抱菌素，紅霉素，克林霉素腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭抱菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類（聯(lián)合應(yīng)用）厭氧菌克林霉素，甲硝唑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸銅綠假單胞菌具有抗銅綠假單胞菌作用的頭抱氟喹諾

29、酮類，氨基糖苷類（聯(lián)合應(yīng)用）菌素深部真菌病根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病 性，包括組織漿胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和 孢子絲菌等，此類真菌所致感染多呈地區(qū)流行。條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲 霉屬、毛霉屬、放線菌屬、奴卡菌屬等，此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。【治療原則】應(yīng)首先在感染部位采取標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時(shí)方可確診。自無(wú)菌部 位采取的標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性者為疑似病例。根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。在病原真菌未明確前，可參考常見(jiàn)的病原真菌給 予

30、經(jīng)驗(yàn)治療；明確病原菌后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥。療程需較長(zhǎng)，一般為612周或更長(zhǎng)。嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并 延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。在應(yīng)用抗真菌藥物的同時(shí)，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。有指征時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療。【病原治療】見(jiàn)表4.28。表中抗真菌藥的選用僅根據(jù)其抗真菌活性列出，臨床應(yīng)用需依據(jù)患者感染部 位、感染嚴(yán)重程度、患者基礎(chǔ)情況以及抗真菌藥物在人體分布特點(diǎn)及其毒性大小，綜合考慮 選用不同的藥物及治療方案。表4.28深部真菌感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物兩性霉素B含脂制劑，制霉菌素限局念珠菌屬兩性霉素B土氟胞嘧啶，氟康唑部應(yīng)用氟康唑、兩性霉素B含脂制劑+氟胞隱球菌屬兩性霉素B+氟胞嘧啶嘧啶曲霉兩性霉素B伊曲康唑，兩性霉素B含脂制劑毛霉兩性霉素B多西環(huán)素，頭抱曲松，克林霉素、紅霉放線菌屬氨芐西林或青霉素素諾卡菌屬?gòu)?fù)方磺胺甲嗯唑米諾環(huán)素組織漿胞菌兩性霉素B、伊曲康唑兩性霉素B含脂制劑，氟康唑球抱子菌兩性霉素B酮康唑，氟康唑皮炎芽生菌兩性霉素B伊曲康唑，氟康唑暗色真菌酮康唑兩性霉素B+氟胞嘧啶孢子絲菌屬伊曲康唑碘化鉀，兩性霉素B，氟康唑注：氟胞嘧啶不宜單用。分枝桿菌感染結(jié)核分枝桿菌感