《視網(wǎng)膜病》PPT課件

1、 第十一章 視網(wǎng)膜疾病川北醫(yī)學(xué)院眼科學(xué)教研室 楊小麗1h2h概述-視網(wǎng)膜解剖生理眼球壁最內(nèi)層、由神經(jīng)組織構(gòu)成的光敏感精細(xì)透明膜結(jié)構(gòu)形成視功能的基礎(chǔ)由視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層和視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）組成3h概述-視網(wǎng)膜解剖生理內(nèi)屏障：由視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及其間的緊密連接構(gòu)成外屏障：由視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）細(xì)胞極其連接復(fù)合體構(gòu)成RPE-玻璃膜-脈絡(luò)膜 毛細(xì)血管復(fù)合體4h 概述正常眼底5h概述眼底病變特征血液循環(huán)障礙與視網(wǎng)膜缺血疾病 ： 1、視網(wǎng)膜水腫： &細(xì)胞性：視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，供應(yīng)區(qū)缺血，引起雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維層水腫 &細(xì)胞外：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液成分外漏黃斑囊樣水腫（CME）

2、：液體聚積于放射狀排列的Henle纖維間，呈花瓣?duì)钔庥^6h黃斑囊樣水腫（CME）FFA：黃斑區(qū)呈花瓣?duì)钔庥^，熒光素積存OCT：黃斑中心凹隆起，神經(jīng)上皮層增厚，其間數(shù)個(gè)囊樣暗區(qū)7h概述8h概述眼底病變特征2、視網(wǎng)膜滲出或微梗塞 硬性滲出：網(wǎng)膜水腫 滲出吸收后遺留的 脂質(zhì)沉著棉絨斑：局部缺血 神經(jīng)纖維微小梗死， 細(xì)胞器聚集 干性AMD9h10h概述眼底病變特征3、視網(wǎng)膜出血深層出血：小圓點(diǎn)狀出血、暗紅色淺層出血：線(xiàn)狀及火焰狀出血、鮮紅色視網(wǎng)膜前出血：半月形玻璃體積血11h概述眼底病變特征4、視網(wǎng)膜新生血管：血液循環(huán)障礙代償性改變多見(jiàn)于缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變12h概述眼底病變特征視網(wǎng)

3、膜血管異常改變1、管徑改變：正常動(dòng)靜脈比 2：3，動(dòng)脈狹 窄時(shí)1：22、動(dòng)脈改變：銀絲狀、白線(xiàn)狀3、靜脈改變：串珠樣13h14h概述眼底病變特征視網(wǎng)膜色素上皮病變 1、色素改變：脫失、沉著 2、脈絡(luò)膜新生血管(CNV) 3、RPE增生：細(xì)胞脫失 增生，形成 PVR15hCNV16h概述檢查方法眼底鏡：直接和間接眼底鏡FFA、ICGA、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜循環(huán)狀態(tài)OCT：非接觸、無(wú)損傷，后極部黃斑病診斷視網(wǎng)膜電圖、眼電圖17hFAOCTICGA18h第二節(jié) 視網(wǎng)膜血管病視網(wǎng)膜血管的阻塞性疾病：血栓、壓迫視網(wǎng)膜血管炎癥免疫性疾病全身血管病：HP 全身血液?。喊籽　⒇氀x?。篋M視網(wǎng)膜血管異常：Coa

4、ts病、ROP 、血管瘤19h視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞retinal artery occlusion 視網(wǎng)膜的血供：中央動(dòng)脈及睫狀動(dòng)脈系統(tǒng)視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈：供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層（黃斑部） 少臨床表現(xiàn)：阻塞部位、血管大小、阻塞程度視力嚴(yán)重?fù)p害20h視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞CRAO21h CRAO病因、機(jī)制病因：栓塞、血栓、血管痙攣栓子：膽固醇栓、菌栓、脂肪栓、鈣化栓高血壓動(dòng)脈硬化、AS、血管炎癥易于形成栓子好發(fā)部位：視乳頭篩板水平動(dòng)脈（管徑最細(xì)）22h CRAO臨床表現(xiàn)臨床特征：突發(fā)性單眼無(wú)痛性完全失明先兆癥狀：一過(guò)性黑朦瞳孔散大，直接光反射消失或遲鈍、間接光反射存在視網(wǎng)膜白色水腫： 櫻桃紅斑23h24hCRAO臨床

5、表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈 及分支變細(xì)、少見(jiàn)出血數(shù)周后視乳頭蒼白、 血管白線(xiàn)狀25h CRAO治療目的：盡快恢復(fù)視網(wǎng)膜血循環(huán)及功能 缺氧90min光感受器死亡不可逆-緊急搶救血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張血管、解除痙攣-硝酸甘油含化、妥拉蘇林球后注射吸氧降低眼壓纖溶劑去除病因26h視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞（ BRAO ）顳側(cè)分支常見(jiàn)動(dòng)脈變細(xì)呈白線(xiàn)狀視野呈弓形暗點(diǎn)治療同CRAO視力預(yù)后一般較好視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳上、鼻上及顳下支動(dòng)脈白色混濁，顳下支遠(yuǎn)端動(dòng)脈呈白線(xiàn)，附近有滲出和出血27h視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞全身病的眼底改變 ：DM、HP、血管炎眼底見(jiàn)棉絨斑晚期視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄視野正?；蛴邪迭c(diǎn)FFA斑狀無(wú)灌注區(qū)，毛細(xì)血管擴(kuò)張28h

6、 眼缺血綜合征（OIS）嚴(yán)重的頸動(dòng)脈阻塞或動(dòng)脈阻塞引起病因：粥樣硬化、炎癥老年男性多見(jiàn)主要臨床癥狀：視力逐漸喪失、眶區(qū)疼痛 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄、出血、微動(dòng)脈瘤、新生血管FFA：動(dòng)靜脈期延長(zhǎng)治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)29h30h視網(wǎng)膜靜脈阻塞 retinal vein occlusion，RVO比動(dòng)脈阻塞多見(jiàn) 分支更為常見(jiàn)分為缺血型與非缺血型31h視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞CRVO50歲以上的中老年人全身?。篋M、HP、血管炎癥機(jī)制：血液流變學(xué)異常32hCRVO臨床表現(xiàn)視力明顯下降視野中心或旁中心暗點(diǎn)各象限視網(wǎng)膜靜脈迂曲 擴(kuò)張、 出血、滲出； 視網(wǎng)膜內(nèi)出血、水腫； 視盤(pán)水腫33h CRVO34h CRVO-臨床

7、分型 臨床分型：病程和預(yù)后-FFA眼底功能指標(biāo)非缺血型：無(wú)RAPD，視力下降不顯著（0.05）；迂曲較輕、出血、輕度視盤(pán)和黃斑水腫；FFA循環(huán)時(shí)間稍延長(zhǎng)、毛細(xì)血管滲漏、少有無(wú)灌注區(qū)缺血型：有明顯的RAPD，視力明顯減退（0.05）；迂曲明顯、視盤(pán)及黃斑高度水腫；廣泛無(wú)灌注區(qū)；新生血管形成35h視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞BRVO顳上分支動(dòng)靜脈交叉處最常見(jiàn)原因：動(dòng)脈壁增厚壓迫靜脈視力不同程度下降、與黃斑水腫出血有關(guān)受累靜脈視網(wǎng)膜表層出血、水腫、棉絨斑靜脈擴(kuò)張彎曲 動(dòng)脈變窄有鞘36h右眼顳上分支靜脈栓塞出血，合并黃斑部出血（視力預(yù)后不佳）37h RVO治療病因治療和防治血栓形成血管炎癥：使用激素改善黃斑水腫

8、無(wú)灌注區(qū)和新生血管：激光光凝 -減少網(wǎng)膜水腫、視力無(wú)提高玻璃體積血、網(wǎng)脫：玻璃體手術(shù)38h 視網(wǎng)膜血管炎20-30歲男性雙眼先后發(fā)病、嚴(yán)重程度不等病因:可能與結(jié)核有關(guān)主要臨床特征：周遍小血管閉塞 反復(fù)玻璃體出血 視網(wǎng)膜新生血管 牽拉性視網(wǎng)膜脫離39h Eales病 40h Eales病治療無(wú)特效藥物病因治療糖皮質(zhì)激素激光光凝玻璃體切除手術(shù)41h Coats病視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥好發(fā)于男性?xún)和?，多單眼發(fā)病視力障礙、白瞳 42h Coats病FFA：毛細(xì)血管擴(kuò)張扭曲、微動(dòng)脈瘤、血管梭型擴(kuò)張、囊狀或球形43h Coats病 大片黃白色脂質(zhì)沉著、膽固醇結(jié)晶 并發(fā)癥：滲出性視網(wǎng)膜脫離、青光眼、白內(nèi)障治療

9、：早期激光光凝、冷凝 多次治療、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)44h 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）DR是糖尿病最為常見(jiàn)和嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一我國(guó)發(fā)病率4%研究發(fā)現(xiàn)，DR發(fā)生率隨糖尿病病程發(fā)展有所不同，發(fā)病5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%，10年后增至60%，15年后可高達(dá)75%80%，危害最大的增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）占25%。45h 糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)分型：NPDR和PDRNPDR主要表現(xiàn)：微血管瘤、出血斑、硬性滲出、視網(wǎng)膜血管病變、黃斑病變PDR：重要標(biāo)志新生血管形成46h微血管瘤 周細(xì)胞減少47h FFA：微血管瘤 48h出血斑49h50h棉絨斑 出血51h 出血、硬性滲出52h53h視乳頭新生血管54

10、h FFA：新生血管55hFFA：新生血管56h纖維增殖膜57h出血纖維條索增殖膜58h 視乳頭水腫滲出 59h玻璃體出血無(wú)灌注黃斑水腫60h出血新生血管新生血管形成牽拉性網(wǎng)膜脫離61hB超：牽拉性視網(wǎng)膜脫離62h B超： 玻璃體積血63h DR國(guó)際分期 疾病嚴(yán)重程度 散瞳下檢眼鏡可觀察的發(fā)現(xiàn)1期 無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變 無(wú)異常2期 輕度NDRP 僅有微動(dòng)脈瘤3期 中度NDRP 輕度和重度之間64hDR國(guó)際分期4期重度NDRP 有以下任一，但無(wú)增生性病變的體征:&4個(gè)象限每個(gè)都有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜出血&2個(gè)以上象限有確定的靜脈串珠狀改變&1個(gè)以上象限有明顯的IRMA5期DRP 有以下一種或更多體征:

11、&明顯的新生血管形成&玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血65h治療目的-挽救有用視力嚴(yán)格控制血糖4期：及時(shí)進(jìn)行廣泛的視網(wǎng)膜光凝術(shù)玻璃體切割+眼內(nèi)光凝66h 病例67h68h膜切除及殘留69hFFA：廣泛網(wǎng)膜光凝70h第三節(jié) 黃斑疾病一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy CSC）病因：不清 可能為RPE屏障功能損害誘因：感冒、緊張、勞累等中青年男性多見(jiàn)多單眼發(fā)病、有自限性 71hCSC臨床表現(xiàn)視物有中央暗影、視物變形視野檢查：絕對(duì)或相對(duì)中心暗點(diǎn)眼底鏡：圓形反光 FFA：熒光滲漏點(diǎn) OCT：1、視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層脫離 2、僅色素上皮脫離 3、視網(wǎng)膜

12、神經(jīng)感覺(jué)層脫離和色素上 皮均脫離72h CSC73h CSC74hCSC鑒別診斷孔源性視網(wǎng)膜脫離脈絡(luò)膜腫物中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變黃斑囊樣水腫75h CSC治療：無(wú)特殊藥物 、禁用糖皮質(zhì)激素激光光凝 ：離黃斑中心凹200um以外PDT有自愈性可反復(fù)發(fā)作76h年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）發(fā)達(dá)地區(qū)中老年常見(jiàn)致盲眼病病因：光損傷、遺傳、代謝、營(yíng)養(yǎng)等分型：干性、濕性玻璃膜疣和脈絡(luò)膜新生血管可能形成機(jī)制： &RPE功能失代償 &氧化應(yīng)激理論 &免疫和炎癥假說(shuō)77h 干性AMD萎縮性、非滲出性視野檢查：絕對(duì)中心暗點(diǎn)眼底：玻璃膜疣和RPE異常改變78h 濕性AMD滲出性、新生血管性 CNV 眼底：視網(wǎng)膜

13、下灰黃色病灶伴暗紅色視網(wǎng)膜下出血79hOCT檢查80h濕性AMD治療抗氧化劑：Vit C、 葉黃素、胡蘿卜素TTT（經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ㏄DT（光動(dòng)力學(xué)療法）激光光凝手術(shù)：CNV切除、黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)玻璃體腔注射抗VEGF藥物和/或曲安奈德81h近視性黃斑病變眼軸進(jìn)行性增長(zhǎng)，眼底退行性變化近視性弧形班、豹紋狀眼底無(wú)特殊治療、預(yù)防為主82h黃斑囊樣水腫 （CME）病因：炎癥、感染、免疫、外傷、手術(shù)機(jī)制：視網(wǎng)膜屏障功能損害和RPE離子泵功能損害導(dǎo)致液體滲漏表現(xiàn)：視力緩慢減退、視物變形診斷：FFA、OCT83h黃斑囊樣水腫 （CME）FFA:花瓣?duì)钔庥^、熒光素積存OCT:多個(gè)液性暗腔84hCME治療原則針對(duì)病

14、因治療原發(fā)病1、藥物：激素抑制炎癥 曲安奈德減輕黃斑水腫2、手術(shù)：有視網(wǎng)膜牽拉者行玻璃體切除、撕除內(nèi)界膜3、激光治療85h 黃斑裂孔 黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離86h87h視網(wǎng)膜色素變性retinitis pigmentosa（RP）進(jìn)行性感光細(xì)胞和色素上皮功能喪失的遺傳性營(yíng)養(yǎng)不良性退行性病變兒童或少年期起病，青春期加重，中老年失明88h視網(wǎng)膜色素變性臨床表現(xiàn)臨床特征：夜盲、進(jìn)行性視野縮小、色素性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜電圖異常典型三聯(lián)征：視乳頭蠟黃樣萎縮、視網(wǎng)膜血管狹窄、骨細(xì)胞樣色素沉著 89h視網(wǎng)膜色素變性治療尚無(wú)特殊有效治療長(zhǎng)期隨訪(fǎng)、每年隨診一次視力低于0.3或?yàn)楣軤钜曇皶r(shí)給予低視力治療90h黃斑視

15、網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜內(nèi)表面生長(zhǎng)的纖維化無(wú)血管的細(xì)胞性增殖膜表現(xiàn)：視力下降、視物變形眼底:網(wǎng)膜皺褶、血管變形91h黃斑視網(wǎng)膜前膜尚無(wú)有效藥物治療手術(shù)剝除前膜92h 視網(wǎng)膜脫離 Retinal Detachment RD93h眼球解剖 Eye Anatomy94h視網(wǎng)膜 Layers of the retina透明的膜，位于脈絡(luò)膜內(nèi)側(cè)，前起于鋸齒緣，后止于視盤(pán)視杯外層形成色素上皮層和視杯內(nèi)層形成視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層，兩層間有潛在的間隙95h視網(wǎng)膜脫離 RD視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)感覺(jué)層間積聚液體而發(fā)生分離分型： 孔源性RD 牽拉性RD 滲出性RD96h眼底照片（photo of fundus）NormalRD9

16、7h牽拉性視網(wǎng)膜脫離 traction retinal detachment增殖膜或機(jī)化組織收縮牽拉引起PDR、CRVO、Eales 可繼發(fā)裂孔98h滲出性視網(wǎng)膜脫離 (exudative retinal detachment)全身病、眼局部循環(huán)障礙、眼內(nèi)炎癥、腫瘤等引起特征： &網(wǎng)脫隨體位改變 &脫離網(wǎng)膜表面光 滑，無(wú)牽拉皺褶 &無(wú)網(wǎng)膜裂孔 &有原發(fā)病99h孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD） Rhegmatogenous Retinal Detachment裂孔形成，液化的玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜下引起網(wǎng)脫多見(jiàn)于老年人、高度近 視、眼外傷、家族史100h流行病學(xué)資料有晶體眼網(wǎng)脫發(fā)生率 0.050.1% 5年

17、內(nèi)40%人另眼發(fā)生非外傷性白內(nèi)障術(shù)后的無(wú)晶體眼發(fā)生率 2% 白內(nèi)障術(shù)中有成形玻璃體脫出 26% 原發(fā)高度近視眼 40%視網(wǎng)膜脫離患者占同期住院患者的 21.1%(1981華西羅成仁等)國(guó)外報(bào)道10%101h球王災(zāi)難月-貝利視網(wǎng)膜脫離幾乎失明 ( 2004年04月24日網(wǎng)) 國(guó)家隊(duì)50名跳水運(yùn)動(dòng)員眼底不正常者占30%,其中視網(wǎng)膜脫離占16%,視網(wǎng)膜裂孔占8%，兩項(xiàng)共占24%。中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志 2000,1(19)102h 危險(xiǎn)因素 Risk Factor近視：70%-80%年齡：老年眼外肌運(yùn)動(dòng)：上斜肌牽拉眼球下轉(zhuǎn)易拉出顳上象限的馬蹄孔外傷無(wú)晶體103h 發(fā)病機(jī)制 (Mechanism)玻璃體和視

18、網(wǎng)膜變性相互影響的結(jié)果視網(wǎng)膜變性-視網(wǎng)膜應(yīng)力較大的鋸齒緣、赤道部及黃斑血液供給欠佳-格子樣變性- 變性區(qū)與玻璃體粘連-裂孔有裂孔并非都出現(xiàn)網(wǎng)脫、萎縮干孔104hLattice degeneration周邊小裂孔105h臨床表現(xiàn) Clinical Findings 主訴 先兆：飛蚊癥、閃光感 RD區(qū)相對(duì)應(yīng)的視野缺損視力明顯下降、視物變形106h 臨床表現(xiàn) Clinical Findings眼底檢查：充分散瞳 視網(wǎng)膜灰白色波浪狀隆起查到紅色裂孔 、多位于顳上象限眼壓 ：與脫離范圍及時(shí)間有關(guān) 、大多低，伴脈脫更低裂隙燈：玻璃體后脫離及液化、煙塵樣棕色顆粒107h108h109h110h 輔助檢查 Assistant ExamineB超111h診 斷 Diagnosis主訴臨床表現(xiàn) 眼底輔助檢查裂孔性、牽拉性、滲出性進(jìn)行鑒別，決定治療112h治 療 Treatment 孔源性：手術(shù)封閉裂孔及視網(wǎng)膜復(fù)位牽拉性：觀察、累及黃斑視力下降可采用玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)滲出性：尋找病因針原發(fā)病治療113h封閉裂孔冷凝： 液氮、鞏膜外手術(shù)