第三章呼吸系統(tǒng)疾病輔導(dǎo)

1、PAGE PAGE 16第三章 呼吸系統(tǒng)疾病輔導(dǎo)學(xué)習(xí)提示：呼吸系統(tǒng)疾病是常見病。本章給大家介紹了總論、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征。呼吸系統(tǒng)疾病在我們國家發(fā)病率是比較高的，嚴(yán)重危害人體的健康。特別是在廣大的基層和農(nóng)村，呼吸系統(tǒng)疾病更是多見。因此大家應(yīng)認(rèn)真了解上述疾病的病因和發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)，為護(hù)理提供理論基礎(chǔ)。對于這一章的學(xué)習(xí)，首先應(yīng)復(fù)習(xí)呼吸系統(tǒng)的解剖和生理。這一章有錄像3講，在學(xué)習(xí)時(shí)請注意收看。學(xué)習(xí)要求：重點(diǎn)掌握呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀、原因、臨床表現(xiàn)及其護(hù)理；慢性阻塞性肺部疾病定義；臨

2、床表現(xiàn)；治療要點(diǎn)；護(hù)理及健康教育；支氣管哮喘概念；臨床表現(xiàn)；內(nèi)、外源哮喘的比較及并發(fā)癥；治療要點(diǎn)、護(hù)理及健康教育；肺炎鏈球菌肺炎、浸潤性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理及健康教育；原發(fā)性支氣管肺癌、慢性肺源性心臟病概念，臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理及健康教育；呼吸衰竭及ARDS概念、ARDS誘因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理及健康教育第一節(jié) 總論 一、呼吸系統(tǒng)的解剖與生理特點(diǎn)這一部分內(nèi)容請大家復(fù)習(xí)解剖學(xué)和生理學(xué)內(nèi)容，要清楚呼吸系統(tǒng)的組成、上下呼吸道的特點(diǎn)以及肺的解剖和循環(huán)特點(diǎn)。二、呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀及護(hù)理(一) 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀1.咳嗽、咳痰從咽到小支氣管粘膜受到刺激均可引起咳嗽。判斷咳嗽的性質(zhì)

3、，咳嗽、咳痰與時(shí)間、體位的關(guān)系，咳嗽的音色、痰的性狀和痰量、咳嗽的伴隨癥狀對疾病的診斷很重要。如咳嗽時(shí)不能將氣道內(nèi)分泌物或異物排出體外，稱為無效咳嗽，是引起呼吸系統(tǒng)感染的重要原因。2.咯血咯血量的多少與受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系，而與疾病嚴(yán)重程度不完全相關(guān)。根據(jù)咯血量不同分為小量咯血(每次少于100ml)、中等量咯血(每次100300ml)、大量咯血(每次300ml以上)?？┭牟l(fā)癥有窒息、休克、肺不張、肺部感染等。窒息和休克是咯血直接致死的主要原因，應(yīng)及時(shí)識別與搶救。3.呼吸困難常見病因及臨床表現(xiàn)：1)肺原性呼吸困難：是臨床最常見的呼吸困難。根據(jù)其特點(diǎn)分為吸氣性呼吸困難；呼氣性呼吸困難

4、混合性呼吸困難2)心源性呼吸困難：左心功能不全時(shí)呼吸困難主要由肺循環(huán)瘀血引起；右心功能不全時(shí)呼吸困難主要由體循環(huán)瘀血引起。3)中毒性呼吸困難：由酸中毒、毒血癥和藥物中毒等引起。4)血源性呼吸困難：由于紅細(xì)胞攜氧能力降低或變性所致。(二)護(hù)理咯血1.護(hù)理評估(1) 病史及心理、社會資料；(2)身體評估；(3)有關(guān)檢查2.主要護(hù)理診斷(1)有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血有關(guān)；與無力咳嗽致血液阻塞大氣道有關(guān)。(2)潛在并發(fā)癥：休克。(3)有感染的危險(xiǎn)：與血液滯留于支氣管引起肺不張有關(guān)(4)焦慮或恐懼：與咯血不止有關(guān)；與對進(jìn)一步檢查及其結(jié)果感到不安有關(guān)。3.護(hù)理計(jì)劃及評價(jià)(舉例)有窒息的危險(xiǎn)：與血液阻塞大氣

5、道有關(guān)。(1)目標(biāo) 1)病人能按要求輕輕將血咯出，并無緊張情緒。 2)咯血期間未發(fā)生窒息或一旦發(fā)生窒息能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并獲得恰當(dāng)?shù)募本取?2)主要護(hù)理措施 1)病情觀察；2)休息；3)保持呼吸道通暢；4) 用藥護(hù)理；5) 備好搶救器械及藥品；6) 配血備用；7) 心理護(hù)理8)窒息的急救措施：病人一旦出現(xiàn)窒息早期表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行急救，步驟如下：清除積血、保持氣道通暢，在無任何設(shè)備時(shí)，立即攔腰抱起病人(或?qū)⒉∪松习肷砻撾x床沿)，呈頭低腳高45俯臥位，另一人將其頭部略向背屈，并拍擊背部，以迅速排出積血，或立即用金屬壓舌板橇開緊咬的牙齒，清除和吸引咽部及氣管內(nèi)的積血，嚴(yán)重時(shí)需緊急氣管插管吸出積血以恢復(fù)氣道

6、通暢。氧療：氣道通暢后，給予高流量吸氧。自主呼吸受損時(shí)給予呼吸興奮劑，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。(3)評價(jià)：咯血期間未發(fā)生窒息，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(簡稱COPD) 是一種以氣流受限為特征的，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高。COPD與慢性支管炎或(和)肺氣腫密切相關(guān)。慢性支管炎是以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，能排除具有咳嗽、咳痰的其他心肺疾病，可診為慢性支氣管炎。阻塞性肺氣腫(簡稱肺氣腫)系指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分(包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)出現(xiàn)異常持

7、久的擴(kuò)張、充氣和肺容量增大并伴有氣道壁的破壞。一、臨床表現(xiàn)(一)癥狀緩慢起病，病程較長。主要癥狀有：咳嗽，咳痰。氣短或呼吸困難，是COPD的標(biāo)志性癥狀。(二)體征 早期可無異常體征，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)典型肺氣腫體征。(三)并發(fā)癥 可有慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等。二、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度分級、疾病進(jìn)展、判斷預(yù)后及治療效果等均有重要意義。三、治療要點(diǎn) (一)急性加重期1. 控制感染：急性加重最多見原因是細(xì)菌或病毒感染。較輕患者，多選擇口服抗菌藥物，對于較重患者，多選用抗菌譜較廣的抗菌藥物并靜脈注射用藥。2.支氣管擴(kuò)張藥： (1)茶堿類：如

8、口服茶堿緩釋或控釋片、氨茶堿等。 (2)2腎上腺素能受體激動劑：主要有沙丁胺醇(舒喘靈)氣霧劑。 (3)抗膽堿能藥：主要有異丙托溴銨(異丙托品)氣霧劑。3祛痰藥 對痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥。常用的藥物有氨溴索或羧甲司坦等。4. 糖皮質(zhì)激素 必要時(shí)可應(yīng)用，如口服潑尼松龍。 5. 氧療 低氧血癥者可用鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，一般吸入氧濃度控制在2830%。(二) 穩(wěn)定期 1.支氣管擴(kuò)張藥及祛痰藥 常用藥物同急性加重期。支氣管擴(kuò)張藥長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀。2.長期家庭氧療(LTOT) 對COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生存率及生活質(zhì)量，改善活動能力、睡眠和認(rèn)知能力。目的是使PaO260mmHg和(或)

9、使SaO2升至90%。3.戒煙 4.營養(yǎng)治療5.呼吸肌功能鍛煉和體育鍛煉 可作腹式呼吸、縮唇呼氣和氣功、太極拳、定量行走或登梯練習(xí)等運(yùn)動，以加強(qiáng)呼吸肌的活動能力和運(yùn)動耐力，改善呼吸功能。四、主要護(hù)理措施1病情觀察；2休息與活動；3飲食及飲水；4呼吸肌功能鍛煉(1)腹式呼吸(2)縮唇呼氣：在呼氣時(shí)縮唇，將口唇縮成吹口哨狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。78次分，每次訓(xùn)練1020分鐘，每日訓(xùn)練2次。5.長期家庭氧療的護(hù)理 應(yīng)向病人說明長期家庭氧療的目的、作用及注意事項(xiàng)。6. 藥物治療的護(hù)理 按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥、支氣管擴(kuò)張藥、祛痰藥等藥物，說明氣霧劑用法，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。7心理護(hù)理

10、五、健康教育1. 向群眾進(jìn)行預(yù)防COPD的健康教育，主要是避免發(fā)病的高危因素，特別是宣傳吸煙對人體的危害，指導(dǎo)群眾戒煙；對有COPD高危因素的人群，定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測。2. 對COPD患者及其家屬進(jìn)行疾病知識教育：避免誘發(fā)因素。勸導(dǎo)患者戒煙。堅(jiān)持呼吸肌功能鍛煉。堅(jiān)持全身鍛煉及耐寒鍛煉。也可用流感疫苗、肺炎疫苗等注射。堅(jiān)持家庭氧療。按醫(yī)囑用藥。教會病人自我監(jiān)測病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)診治。3. 預(yù)后與病情的輕重程度及合理的治療有關(guān)，如發(fā)生并發(fā)癥則預(yù)后較差。第三節(jié) 支氣管哮喘支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的疾病。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)

11、作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作、加劇，常伴有廣泛多變的可逆性氣流受限。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀與體征1癥狀 典型的表現(xiàn)是發(fā)作性胸悶、氣急、咳嗽及伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，常在夜間和凌晨發(fā)作和加重，重者被迫端坐、發(fā)紺。2體征 典型的體征是呼氣相延長伴廣泛的哮鳴音。（二）并發(fā)癥 發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。二、治療要點(diǎn)治療的目的為控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒幽芰?。(一)脫離變應(yīng)原 避免暴露于激發(fā)因素是防治哮喘最有效的方法。（二）藥物治療 治療哮喘的藥物包括支

12、氣管舒張劑和抗氣道炎癥兩大類。1支氣管舒張劑（1）2腎上腺素受體激動劑（簡稱2激動劑），是目前最常用的支氣管解痙藥。（2）茶堿類藥物，輕至中度患者口服氨茶堿。（3）抗膽堿藥，如異丙托溴銨氣霧吸入，尤其適用于夜間哮喘及多痰患者。2抗炎藥物（1）糖皮質(zhì)激素 吸入型激素制劑是目前推薦的長期抗炎治療哮喘最常用的藥物，如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等氣霧劑。（2）白三烯受體拮抗劑（3）色苷酸鈉 能預(yù)防變應(yīng)原、運(yùn)動和干冷空氣等誘發(fā)的哮喘。三、護(hù)理止喘氣霧劑的正確使用方法。吸藥前先緩慢呼氣至殘氣位，然后將噴口放入口內(nèi)，雙唇含住噴口，經(jīng)口緩慢吸氣，在深吸氣過程中按壓驅(qū)動裝置，繼續(xù)吸氣至肺總量位，盡可能屏氣10

13、秒，使較小的霧粒在更遠(yuǎn)的外周氣道沉降，然后再緩慢呼氣。若需要再次吸入，應(yīng)等待至少1分鐘后再吸入藥液。間隔一定時(shí)間是為了“第一噴”吸入的藥物擴(kuò)張狹窄的氣道后，再次吸入的藥物更容易到達(dá)遠(yuǎn)端受累的支氣管。第四節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥 支氣管擴(kuò)張癥是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病，系因支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理性破壞，導(dǎo)致支氣管管腔擴(kuò)張和變形。臨床上以慢性咳嗽、大量膿痰和(或)反復(fù)咯血為特征。一、臨床表現(xiàn)1.慢性咳嗽伴大量膿痰：痰液靜置后可分三層：上層為泡沫、中層為粘液、下層為膿性物和壞死組織，伴有厭氧菌感染時(shí)痰液有惡臭味。2反復(fù)咯血3反復(fù)發(fā)生肺部感染4慢性感染中毒癥狀二

14、、治療要點(diǎn) (一)保持呼吸道引流通暢 1.祛痰劑2.支氣管擴(kuò)張劑3.體位引流：應(yīng)根據(jù)病變部位采取不同體位進(jìn)行引流，引流時(shí)，尤其是進(jìn)行頭低腳高位引流時(shí)，要密切觀察患者的心肺功能及咳痰的情況，以防發(fā)生意外。4.纖維支氣管鏡吸痰(二)控制感染 是急性感染期的主要治療措施，應(yīng)根據(jù)病情、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用合適抗菌藥物。(三)咯血的處理第五節(jié) 肺 炎 肺炎是指終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥，是呼吸系統(tǒng)常見病。臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咳痰及呼吸困難等。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而入院后在平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。主要病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血

15、桿菌、肺炎支原體等。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院 (包括老年護(hù)理院、康復(fù)院) 內(nèi)發(fā)生的肺炎。者多飲水，以保證足夠入量并有利于稀釋痰液。入量不足時(shí)給以靜脈補(bǔ)液。一、肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(肺炎球菌)所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布。臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰及胸痛為特征。為臨床上最常見的肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，發(fā)病率逐漸下降，不典型病例較前增多。（一）臨床表現(xiàn)1大多數(shù)病人有數(shù)日上呼吸道感染的前軀癥狀。多急驟起病，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫通常在3940?？捎行赝?，深呼吸時(shí)加重，并可放射至肩及

16、腹部。感染嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克，尤其是老年人。2體征 患者呈急性熱病容，口角可有單純皰疹，病變廣泛者可出現(xiàn)紫紺。早期肺部可無異常體征。肺實(shí)變時(shí)體征為。本病自然病程12周，使用有效抗菌藥物后，體溫于13日內(nèi)恢復(fù)正常，其他癥狀及體征也隨之消失。（二）治療要點(diǎn)1抗感染治療 首選青霉素G，用藥途徑及劑量取決于病情輕重及有無并發(fā)癥。2對癥及支持治療 盡量不用退熱劑，避免大量出汗，影響臨床判斷。3感染性休克的治療 肺炎并發(fā)感染性休克時(shí)，首先應(yīng)注意補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒，并監(jiān)測中心靜脈壓；注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。二、革蘭氏陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎的常見致病菌有肺炎桿菌、銅綠假單胞桿菌(綠膿桿菌)

17、、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等。正常人咽部有革蘭陰性桿菌寄生，一些慢性疾病、昏迷病人帶菌率可達(dá)50，故此類肺炎感染途徑主要是吸入感染，特別是在有慢性肺病、糖尿病或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的病人，因機(jī)體免疫力低下易于誘發(fā)。近年來住院患者使用機(jī)械呼吸器、霧化吸入器等造成的院內(nèi)感染多數(shù)為革蘭陰性桿菌肺炎。本病發(fā)生無季節(jié)性，并發(fā)癥較多見，預(yù)后較差。三、軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎是由革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。軍團(tuán)桿菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入引起呼吸道感染，可呈小的暴發(fā)流行。年老體弱、慢性疾病、惡性腫瘤或接受免疫抑制劑治療者易患本病，病死率高。夏季或初

18、秋為多發(fā)季節(jié)。第六節(jié) 肺結(jié)核 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵犯多個(gè)臟器，其中以肺結(jié)核最為常見。多呈慢性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)為低熱、消瘦、乏力、咳嗽、咳血等癥狀。傳染源:痰結(jié)核桿菌陽性尤其是痰涂片檢查結(jié)核菌陽性的肺結(jié)核病人是最重要傳染源。傳播途徑:結(jié)核分枝桿菌主要通過呼吸道傳播。一、臨床類型1原發(fā)型肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2血行播散型肺結(jié)核：包括急性、(急性粟粒型肺結(jié)核)亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)。3繼發(fā)型肺結(jié)核 1）浸潤性肺結(jié)核 此型為肺結(jié)核中最常見的一種類型，多見于成年人。早期及病灶較小者，常無明顯癥狀及體征。胸部X線片：顯示在肺尖和鎖骨上下有片狀、絮狀陰影，邊緣模糊

19、，可融合形成空洞。2）空洞性肺結(jié)核 本型臨床癥狀較多，常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血等，痰結(jié)核菌陽性。3）結(jié)核球 結(jié)核球直徑多在24cm間。4）干酪性肺炎 當(dāng)人體處于免疫力明顯低下，且有大量結(jié)核桿菌感染時(shí)，病灶呈干酪樣壞死、液化，進(jìn)而形成空洞及支氣管播散。病人出現(xiàn)明顯結(jié)核中毒癥狀，痰結(jié)核菌陽性。5）纖維空洞性肺結(jié)核 臨床表現(xiàn)病程遷延，常有咳嗽、咳痰、反復(fù)咯血等，肺功能嚴(yán)重受損。病人痰中帶有結(jié)核桿菌且常耐藥，成為結(jié)核病的重要傳染源。4結(jié)核性胸膜炎 包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。二、有關(guān)檢查1痰結(jié)核桿菌檢查：此檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法，也是制定化療方案和考核療效的主要依

20、據(jù)。2結(jié)核菌素試驗(yàn)：用于檢出結(jié)核桿菌感染。目前多采用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物(PPD)。通常取0.1ml(5IU)結(jié)素，在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射后4872h后測量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑(橫徑縱徑)2。硬結(jié)直徑4mm為陰性(-)；59mm為弱陽性(+)；1019mm為陽性(+)；20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡、壞死為強(qiáng)陽性(+)。我國城鎮(zhèn)居民的結(jié)核感染率較高，故結(jié)核菌素5IU陽性僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。若呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，常表示為活動性結(jié)核病。三、治療要點(diǎn)(一)結(jié)核病的化學(xué)藥物治療(簡稱化療) 化療對結(jié)核病的控制起著決定性作用，通過化療藥物殺滅病灶內(nèi)的細(xì)菌。1.化療

21、原則 肺結(jié)核的化療原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。2.常用的抗結(jié)核藥(1) 異煙肼(H，INH)：為全殺菌藥，對不斷繁殖的結(jié)核菌作用最強(qiáng)。不良反應(yīng)主要有：肝臟損害，周圍神經(jīng)炎等。(2) 利福平(R，RFP)：為全殺菌藥。不良反應(yīng)主要有：肝功能損害，過敏反應(yīng)等。 (3)吡嗪酰胺(Z，PZA)：為殺菌藥。不良反應(yīng)主要為肝臟損害、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等。 (4)乙胺丁醇(E，EMB)：為抑菌藥，口服易吸收。不良反應(yīng)少，偶有球后視神經(jīng)炎。(5)鏈霉素(S，SM)：為半殺菌藥。不良反應(yīng)主要有：聽神經(jīng)損害，腎毒性。(6)對氨基水楊酸鈉(P，PAS)：為抑菌藥。因其副作用多，已漸被乙胺丁醇取代 3.

22、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案 我國常用的短程化療方案有(1) 初治涂陽肺結(jié)核化療方案每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為：2HRZE4HR。間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日1次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為2H3R3Z3E34H3R3。(2) 初治涂陰肺結(jié)核化療方案：每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，頓服，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為：2HRZ4HR。間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次或每周

23、3次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日1次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為2H3R3Z34H3R3。四、預(yù)防1控制傳染源早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈病人是控制傳染源的關(guān)鍵。尤其是徹底治愈痰菌陽性病人，有助于控制傳染源及改善疫情。2切斷傳播途徑結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播，病人咳嗽時(shí)應(yīng)適當(dāng)遮掩，不隨地吐痰，痰液要進(jìn)行滅菌處理。3保護(hù)易感人群卡介苗接種。五、主要護(hù)理措施1. 消毒、隔離：涂陽肺結(jié)核病人應(yīng)住院治療并進(jìn)行呼吸道隔離。2. 病情觀察 觀察發(fā)熱、乏力、盜汗等全身癥狀；咳嗽、咳痰、咯血、氣短等呼吸道癥狀；監(jiān)測生命體征、體重變化；注意痰結(jié)核菌、X線檢查結(jié)果及變化等。3休息4. 飲食 應(yīng)多食肉類、蛋類、牛奶等富

24、含蛋白質(zhì)食物。5. 藥物治療的護(hù)理 (1)抗結(jié)核藥：護(hù)士應(yīng)向病人及其家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)化療的重要性及意義，督促病人按醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持完成規(guī)則、全程化療。向病人說明化療藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及表現(xiàn)，督促病人定期檢查肝功能及聽力情況。出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可自行停藥。觀察藥物療效：病人主觀癥狀的改善情況；痰結(jié)核菌及X線檢查的變化。 (2)垂體后葉素：在肺結(jié)核大咯血病人應(yīng)用垂體后葉素時(shí)，應(yīng)注意療效及不良反應(yīng)。6.胸腔穿刺抽液的護(hù)理 術(shù)前應(yīng)向病人說明目的、注意事項(xiàng)，并安慰病人。抽液時(shí)注意觀察病人有無頭暈、出汗等“胸膜反應(yīng)”，如發(fā)生上述癥狀應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1腎上腺素0.5ml，

25、并密切觀察血壓變化，預(yù)防休克發(fā)生。 7痰標(biāo)本的采集 肺結(jié)核患者有間斷且不均勻排菌的特點(diǎn)，故需多次查痰，通常初診患者需留3份痰標(biāo)本，包括清晨、夜間和即時(shí)痰，如無夜間痰，應(yīng)在留清晨痰后23小時(shí)再留1份痰標(biāo)本。復(fù)診患者每次需留2份痰標(biāo)本。無痰患者可采用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本。 8.心理護(hù)理 了解病人、家屬對結(jié)核病的認(rèn)識，并應(yīng)針對他們存在問題給予指導(dǎo)與幫助。六、健康教育1.開展預(yù)防肺結(jié)核的健康教育。2.向病人及家屬說明堅(jiān)持規(guī)則、全程化療的重要性。 3.對結(jié)核病人的飲食、休息、活動給以具體指導(dǎo)。 4.肺結(jié)核病人的密切接觸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部X檢查，以及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并進(jìn)行治療。笫七節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 原發(fā)性支

26、氣管肺癌，是原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。早期有刺激性咳嗽和痰中帶血等呼吸道癥狀。肺癌是當(dāng)前世界上最常見的惡性腫瘤之一，在很多發(fā)達(dá)國家及我國一些大城市、工礦區(qū)肺癌的發(fā)病率和死亡率均已躍居各種惡性腫瘤的首位。吸煙：吸煙是肺癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。鱗狀上皮細(xì)胞癌(鱗癌)，為最常見的類型。腺癌，女性多見。大細(xì)胞癌，惡性度較高。還有支氣管腺體癌等。一、臨床表現(xiàn) (一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征 1.呼吸系統(tǒng)癥狀 (1)咳嗽：約34患者有咳嗽癥狀，為肺癌最常見的早期表現(xiàn)，常為陣發(fā)性、刺激性干咳或有少量粘液痰。 (2)咯血：肺癌患者常有咯血，多為痰中帶血或間斷血痰。

27、 (3)胸悶、氣急：因癌腫阻塞支氣管；或腫瘤轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)，壓迫主支氣管或隆突；或腫瘤轉(zhuǎn)移引起胸腔積液等均可引起胸悶、氣急。 (4)喘鳴：約有2%患者可有局限性喘鳴，由于腫瘤引起支氣管部分阻塞所致。 2.全身癥狀 (1)發(fā)熱：多由于繼發(fā)肺炎或腫瘤組織壞死引起，多數(shù)為低熱或中度發(fā)熱，應(yīng)用抗生素治療效果不佳。 (2)體重下降：為腫瘤的常見癥狀之一，至腫瘤晚期，由于腫瘤消耗及感染、疼痛所致的食欲減退，可引起消瘦或惡病質(zhì)。 (二)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征 可引起胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征等。 (三) 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征 可轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系

28、統(tǒng)，引起頭痛、頭暈、嘔吐等顱壓增高的癥狀。還可轉(zhuǎn)移至淺表淋巴結(jié)、肝、骨骼等，引起相應(yīng)癥狀和體征。 二、有關(guān)檢查(一)胸部影像學(xué)檢查 是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的一種方法。(二)痰癌細(xì)胞檢查 為最簡單、有效的并能提供組織學(xué)類型的早期診斷方法。(三)纖維支氣管鏡檢查 纖支鏡檢查對肺癌的診斷及分型具有重要意義。三、治療要點(diǎn)肺癌的治療是根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤侵犯范圍和發(fā)展趨向、病理類型等，采取綜合治療措施，以期最大限度的提高患者治愈率和生活質(zhì)量。小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌(包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌)其治療原則不同。非小細(xì)胞肺癌的治療原則為早期患者以手術(shù)治療為主，可切除的局部晚期(a)患者可采取輔助化療手術(shù)治療放

29、療；不可切除的局部晚期(b) 患者可采取化療與放療聯(lián)合治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主。小細(xì)胞肺癌的治療原則為以化療為主，輔以手術(shù)和(或)放療。四、化療的護(hù)理 (1)胃腸道反應(yīng)：出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)減慢藥物滴注速度；遵醫(yī)囑應(yīng)用滅吐靈、氯丙嗪等藥物，有助于緩解惡心、嘔吐?；熐?、后2h內(nèi)避免進(jìn)食；少量多餐。記錄出入量，如入量不足時(shí)，注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)。 (2) 預(yù)防局部組織環(huán)死和栓塞性靜脈炎：如發(fā)現(xiàn)藥物外滲后，應(yīng)立即停止輸注，迅速用利多卡因加地塞米松局部封閉，并冰敷24h；如發(fā)現(xiàn)靜脈炎時(shí)，應(yīng)停止注射，并采用藥物局部外敷或理療。 (3)口腔護(hù)理：化療病人易發(fā)生口腔真菌感染和牙周病，

30、應(yīng)注意作好口腔護(hù)理。 (4)其他：化療病人可發(fā)生脫發(fā)，應(yīng)向病人說明停藥后毛發(fā)可再生。某些化療藥物可引起出血性膀胱炎，應(yīng)鼓勵病人多飲水，促進(jìn)排尿。第八節(jié) 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是指在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成的胸腔積氣和肺壓縮。主要的臨床表現(xiàn)有突發(fā)胸痛、胸悶、氣急，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。一、臨床類型 根據(jù)胸膜裂口的情況及胸腔壓力的不同，可分為三種臨床類型： (一)閉合性(單純性)氣胸 胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，故胸膜腔積氣量較少，胸內(nèi)壓接近或稍超過大氣壓。 (二)交通性(開放性)氣胸 胸膜破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連和牽拉而不能

31、關(guān)閉，隨吸氣和呼氣活動氣體自由進(jìn)出胸膜腔，使胸腔內(nèi)壓接近大氣壓。 (三)張力性(高壓性)氣胸 胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開放，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉。這樣每次呼吸運(yùn)動均有空氣進(jìn)入胸膜腔而不能排出，故而使胸腔內(nèi)氣體愈積愈多，胸膜腔內(nèi)壓力迅速升高為較高正壓，形成高壓性氣胸。抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但不久又迅速復(fù)升。胸膜腔內(nèi)高壓可使肺臟受壓，并使縱膈向健側(cè)移位，靜脈回心血流受阻，造成呼吸、循環(huán)功能障礙，甚至危及生命，故需緊急治療。二、臨床表現(xiàn)(一)癥狀 自發(fā)性氣胸的臨床癥狀與氣體進(jìn)入胸腔的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量、肺部基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)有關(guān)。典型表現(xiàn)為急驟起病，患側(cè)突發(fā)胸痛、刺

32、激性干咳、胸悶和呼吸困難，多喜健側(cè)臥位。張力性氣胸常出現(xiàn)劇烈胸痛、嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、紫紺、煩躁不安、心律失常，甚至發(fā)生意識障礙、呼吸衰竭、休克。 (二)體征 少量氣胸的體征不明顯。大量氣胸時(shí)可發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動及語顫減弱，叩診鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減低或消失。如有皮下氣腫，皮下出現(xiàn)握雪感。 (三)并發(fā)癥 可有膿氣胸、血?dú)庑鼗蚩v膈氣腫。三、治療要點(diǎn)自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。四、主要護(hù)理措施1.病情監(jiān)測 密切監(jiān)測生命體征；觀察胸痛、干咳、呼吸困難等癥狀變化。2.休息 應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，血壓平穩(wěn)者可取半臥位，以利于呼吸、咳嗽及

33、胸腔引流。 3.排氣治療的護(hù)理 (1) 應(yīng)用人工氣胸箱排氣者，協(xié)助醫(yī)生作好準(zhǔn)備工作及協(xié)助進(jìn)行排氣治療，術(shù)前向病人說明治療目的、過程及注意事項(xiàng)，并觀察抽氣過程中及抽氣后的反應(yīng)。 (2)胸腔閉式引流的護(hù)理 1)協(xié)助醫(yī)生作好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備工作，裝配并檢查引流裝置，水封瓶內(nèi)注入適量無菌蒸餾水或生理鹽水。妥善放置、固定引流裝置，水封瓶的位置必須低于患者胸腔，常放于患者床下，以免瓶內(nèi)水反流進(jìn)入胸腔。連接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1.02cm，以確保引流裝置和患者胸腔之間為一密封系統(tǒng)。如應(yīng)用負(fù)壓吸引閉式引流，壓力應(yīng)保持在812cmH2O為宜，以避免過大的負(fù)壓吸引對肺的損傷。 2)保持引流通暢：密切

34、觀察排氣、引流情況，如有氣泡從水封瓶液面逸出或長玻璃管內(nèi)液面隨呼吸上下波動，提示引流通暢。 3) 鼓勵病人定時(shí)翻身，定時(shí)進(jìn)行深呼吸和咳嗽，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。 4)準(zhǔn)確記錄引流液外觀及量。 5)處理傷口、引流管、水封瓶時(shí)應(yīng)注意無菌操作。 6)若發(fā)生水封瓶破損，應(yīng)迅速用血管鉗夾住引流管，并及時(shí)更換水封瓶。若發(fā)生引流管滑脫出胸腔，應(yīng)囑病人呼氣，并迅速用消毒凡士林紗布將傷口覆蓋，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 7)當(dāng)水封瓶內(nèi)無氣泡逸出12天后，患側(cè)呼吸音恢復(fù)，胸部X線檢查確認(rèn)肺已復(fù)張時(shí)，可用血管鉗夾住引流管觀察24h，病情仍穩(wěn)定方可拔管。 8)觀察放置胸腔閉式引流后病人的反應(yīng)，如病人呼吸困難、胸悶好轉(zhuǎn)，說明肺己

35、復(fù)張，若病人呼吸困難加重、出現(xiàn)紫紺、大汗、血壓下降等情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并協(xié)肋處理。 第九節(jié) 慢性肺源性心臟病 慢性肺源性心臟病是由于支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管的慢性病變導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈高壓，右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室擴(kuò)張或(和)肥厚，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。主要臨床表現(xiàn)是肺原發(fā)疾病、肺氣腫及右心功能不全的癥狀及體征。急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭。本病為中老年人的常見病。冬、春季節(jié)多有急性發(fā)作。一、病因和發(fā)病機(jī)制 (一)病因 1支氣管、肺部疾病 以COPD最為多見，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核等。 2

36、胸廓運(yùn)動障礙性疾病 嚴(yán)重的脊柱畸形、胸廓畸形、廣泛的胸膜粘連等。 3其他：肺血管疾病如肺小動脈栓塞、睡眠呼吸暫停綜合征等。(二)發(fā)病機(jī)制1.動脈高壓的形成2.心臟病變和心力衰竭3.其他重要臟器的功能損害二、臨床表現(xiàn)本病發(fā)展緩慢，從COPD發(fā)展到肺心病一般需610年。根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期：(一)肺、心功能代償期(緩解期)1.癥狀 此期主要為慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、乏力、活動耐力下降等。2.體征：肺部有明顯肺氣腫征。(二)肺、心功能失代償期(急性加重期)1.呼吸衰竭2.心力衰竭(三)并發(fā)癥 1. 肺性腦病 因呼吸功能不全導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留而引

37、起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、精神障礙的綜合征稱為肺性腦病。肺性腦病尤其是重型患者預(yù)后差，是肺心病死亡的首要原因。 2酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 肺心病可發(fā)生各種類型酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，以呼吸性酸中毒最為常見。肺心病病人在使用機(jī)械通氣時(shí)，如通氣過度會發(fā)生呼吸性堿中毒。3心律失常 多為一過性心律失常，常表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速。4休克 發(fā)生休克原因有嚴(yán)重感染、出血、嚴(yán)重心力衰竭或心律失常。以感染中毒性休克最多見。 5出血 有消化道出血及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。三、治療要點(diǎn) 肺心病源于慢性肺部疾病，而支氣管、肺的急性感染又是使病情加重，導(dǎo)致肺、心功能衰竭的最主要誘因，因此，肺心病的治療必須抓住以“

38、治肺為主、治心為輔”的原則。(一)急性加重期 1控制感染 根據(jù)感染的環(huán)境(院內(nèi)或院外)、痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物，原則是早期、足量、聯(lián)合、靜脈給藥。 2維持呼吸道通暢及糾正缺氧和二氧化碳潴留糾正缺氧：通常采用鼻導(dǎo)管方法低流量(12L/min)持續(xù)給氧。采用低流量、低濃度給氧其理由如下：防止二氧化碳潴留加重：慢性肺心病病人發(fā)生嚴(yán)重缺氧時(shí)多伴有慢性二氧化碳潴留，長期二氧化碳潴留使患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對二氧化碳濃度改變已不敏感，呼吸的維持主要靠低氧對外周化學(xué)感受器的刺激作用，若吸入較高濃度氧，隨著PaO2的上升，低氧對外周化學(xué)感受器的刺激作用將減弱，甚至消除，結(jié)果肺通氣減少，二氧化碳

39、潴留進(jìn)一步加重，甚至發(fā)生二氧化碳麻醉。防止嚴(yán)重缺氧引起的組織損傷：嚴(yán)重缺氧時(shí)，PaO2與SaO2的關(guān)系處于氧離曲線的陡直部分，只要PaO2稍有上升，SaO2便有較多的增加，即能防止嚴(yán)重缺氧對組織的損傷。采用24小時(shí)持續(xù)不間斷給氧，是因?yàn)殚g歇吸氧既不能防止二氧化碳潴留加重，還會加重缺氧，因此，C0PD、肺心病病人缺氧，尤其伴二氧化碳潴留時(shí)應(yīng)采取低流量持續(xù)給氧的原則。 3控制心力衰竭 肺心病的心力衰竭常經(jīng)積極控制感染、改善呼吸功能及糾正電解質(zhì)紊亂等處理后，多數(shù)患者可以緩解，少數(shù)需加用利尿、強(qiáng)心藥等治療。 4. 控制心律失常 一般經(jīng)控制感染、糾正缺氧后心律失常可自行消失，如持續(xù)存在可根據(jù)心律失常類型

40、選擇抗心律失常藥物。四、主要護(hù)理措施 1.病情監(jiān)測 監(jiān)測生命體征。觀察咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難及紫紺情況；呼吸衰竭及肺性腦病表現(xiàn)：如有無呼吸困難加重、頭痛、意識障礙、球結(jié)膜水腫等；有心衰者應(yīng)觀察體重、出入量尤其是尿量、皮膚水腫情況、心率及節(jié)律、肝臟腫大及壓痛、頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征；有關(guān)檢查結(jié)果，如血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)等。 2. 休息 3. 飲食 因肺心病病人多數(shù)有營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)狀況有利于提高機(jī)體抗病能力及增強(qiáng)呼吸肌力量。4. 對癥護(hù)理 (1) 咳嗽、咳痰的護(hù)理 (2)氧療的護(hù)理：給予持續(xù)低濃度吸氧，氧濃度一般在2535，流量12Lmin，經(jīng)鼻持續(xù)吸入，必要時(shí)可通過面罩或呼吸機(jī)給氧，

41、吸入的氧氣必須濕化。 (3)呼吸衰竭的護(hù)理 (4)心功能不全的護(hù)理 5.藥物治療的護(hù)理 6.心理、社會支持理、社會支持，關(guān)心及照顧患者，提高其生活質(zhì)量。 5.肺心病多數(shù)預(yù)后差，病死率在1015左右，肺性腦病為其主要死因，積極治療，可以提高生活質(zhì)量，延長其壽命。第十節(jié) 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重?fù)p害以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動脈血?dú)夥治?。一、分類按動脈血?dú)夥治龇诸?.型呼吸衰竭 即缺氧性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO260mmHg，PaCO2降低或正常。主要見于肺換氣障礙（通氣血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動靜脈分流）疾病。2.型呼吸衰竭 即高碳酸血癥性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO250mmHg，系肺泡通氣不足所致，單純通氣不足低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙則低氧血癥更為嚴(yán)重，如COPD。二、臨床表現(xiàn) 除導(dǎo)致呼衰基礎(chǔ)疾患的表現(xiàn)外，其臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)。 (一)呼吸困難 發(fā)憋、呼吸費(fèi)力、喘息是患者最常見的主訴，呼吸頻率、節(jié)律和幅度的變化是必有的表現(xiàn)。 (二)發(fā)紺 發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，因