急腹癥-研究生大課-急診醫(yī)學(xué)課件(PPT 37頁)

1、急性腹痛的診斷唐朝暉 教 授 博士導(dǎo)師創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院華中科技大學(xué)第1頁，共37頁。概 念急腹癥是：腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇病理變化，產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第2頁，共37頁。病因及分類炎癥性病變穿孔性病變梗阻性病變扭轉(zhuǎn)性病變出血性病變損失性病變 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第3頁，共37頁。系指腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥和各種特殊原因引起的非化膿性炎癥，如：化膿性性闌尾炎、腹膜炎、膽囊炎、膽管炎輸卵管炎等，急性壞死性胰腺炎、腸炎、節(jié)段性小腸炎、病毒性腸系膜淋巴結(jié)炎等。炎癥性腹部急癥 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第4頁，共37頁。穿孔性腹部急癥

2、系指非損傷性引起各種病理改變的腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)或腹膜后的某臟器的病理性破裂或穿孔。如：胃、十二指腸潰瘍穿孔，自發(fā)性膀胱破裂，子宮及卵巢破裂等。現(xiàn)為突發(fā)性劇痛、急性腹膜炎或內(nèi)出血性休克。 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第5頁，共37頁。梗阻性腹部急癥各種因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄。如：腸梗阻、膽囊、輸尿管結(jié)石等。表現(xiàn)為腹絞痛和放散痛，同時(shí)伴有梗阻癥狀。 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第6頁，共37頁。先天或后天發(fā)育異常，扭轉(zhuǎn)的臟器有的為空腔臟器如：胃、腸、膽囊扭轉(zhuǎn)，實(shí)質(zhì)性臟器如脾、睪丸扭轉(zhuǎn)等。表現(xiàn)為劇烈絞痛，休克，重度腹膜炎體征。扭轉(zhuǎn)性腹部急癥 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第7頁，共37頁。各種致病

3、因素引起的食管下端、胃十二指腸、小腸、大腸及膽管的大出血，即上下滑化道出血。尚有一部份屬于腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂，及腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂等。表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血及休克。出血性腹部急癥 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第8頁，共37頁。指銳性或鈍性損傷造成胃、腸、肝、膽囊、胰腺、啤、腎、膀胱的損傷。如：腎破裂常有大量血尿及腎周圍血腫，后腹膜亦同時(shí)破裂，混尿液的血流入腹腔，致腹膜炎。胃破裂、腸破裂胰腺損傷等損傷性腹部急癥 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第9頁，共37頁。肌肉的神經(jīng)節(jié)段性分布：多肌節(jié)合并而成。如腹直肌、腹外斜肌、各由512脊髓節(jié)來的纖維共同支配；下胸及上腰段脊髓急性外傷：如脊柱骨折、腹膜后血腫等，引起腹壁

4、肌及腹部牽涉性疼痛，壓痛、腸麻痹和腹脹（但無絞痛），很似急腹癥。腹痛的解剖基礎(chǔ) 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第10頁，共37頁。皮膚的神經(jīng)節(jié)段性分布：除第2頸神經(jīng)根外，每一皮節(jié)的帶狀區(qū)均可有相鄰的上、下位皮節(jié)的神經(jīng)纖維參加，形成相互重疊掩蓋現(xiàn)象。至少有三個(gè)以上神經(jīng)后根損傷，才會(huì)出現(xiàn)皮節(jié)的感覺完全喪失。腹壁前區(qū)周圍性皮神經(jīng)分布：有下6對胸神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)的前皮支，外側(cè)區(qū)為下6對胸神經(jīng)的外側(cè)皮支。腹痛的解剖基礎(chǔ) 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第11頁，共37頁。內(nèi)臟器官的神經(jīng)節(jié)段性分布：植物神經(jīng)傳出纖維的脊髓節(jié)段性分布。交感性的來自胸部及腰上部節(jié)段，副交感性來自骶2、3、4節(jié)。內(nèi)臟器官的植物性傳入神經(jīng)的節(jié)段性分布，感覺

5、支配有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及膈神經(jīng)參加。（1）頸8至腰3皮節(jié)交感神經(jīng)；（2）骶2至骶5皮節(jié)盆神經(jīng)（副交感N）；（3）頸3至頸4（頸5）皮節(jié)膈神經(jīng)（副交感N）腔。腹痛的解剖基礎(chǔ) 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第12頁，共37頁。腹痛的機(jī)理內(nèi)臟痛覺取決于內(nèi)臟刺激性質(zhì)及臟器刺激閾：內(nèi)臟刺激性質(zhì)包括：強(qiáng)烈化學(xué)刺激；當(dāng)器官發(fā)生病理充血時(shí)再受機(jī)械性刺激；內(nèi)臟突然擴(kuò)張或膨大；平滑肌痙攣或強(qiáng)烈收縮。臟器刺激閾在病理狀態(tài)下降低。 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第13頁，共37頁。1、真性內(nèi)臟病2、體性痛（類似內(nèi)臟痛）3、牽涉性痛（或放散痛）腹痛的種類 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第14頁，共37頁。真性內(nèi)臟痛：1、指消化道（或盆腔內(nèi)）管壁平滑肌

6、痙攣或強(qiáng)烈收縮管壁或臟器的突然擴(kuò)張等的刺激所發(fā)的沖動(dòng)，2、沿交感神經(jīng)無髓C纖維上行，經(jīng)腹腔神經(jīng)叢進(jìn)入脊髓后根N節(jié)，達(dá)脊髓后角，與對側(cè)交叉達(dá)丘腦，最后丘腦達(dá)大腦皮質(zhì)。3、特點(diǎn)：發(fā)展較慢呈彌散性痛覺，定位模糊的本體鈍痛，且總覺疼痛在腹正中部，早期刺激迷走N可伴有脈緩、血壓下降，血管擴(kuò)張、惡心、嘔吐等癥狀。 腹痛的機(jī)理 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第15頁，共37頁。1、胸疼痛線以上的食管、氣管由迷走N傳導(dǎo)痛覺2、盆疼痛線以下的膀胱，前列腺、輸尿管、子宮頸及結(jié)腸下段由盆部副交感神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺。3、胸與盆疼痛線之間的膀胱底、腎、子宮體和底、卵巢、輸卵管及睪丸由交感神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺。腹痛的機(jī)理 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第16

7、頁，共37頁。體性痛或體壁痛（類似內(nèi)臟痛）：1、指牽拉腹膜或腸系膜及炎癥，物理、化學(xué)性刺激所發(fā)的沖動(dòng)，沿有髓A-delta纖維上行，經(jīng)肋間N等進(jìn)入脊髓后角（第1N元），經(jīng)突觸達(dá)第2N元脊髓丘腦束，最后由丘腦達(dá)大腦皮層（第3N元）。2、下6對胸N分布于腹前壁，也分布于膈的邊緣，膈中央部經(jīng)膈神經(jīng)傳遞至第3、4至頸節(jié)引起肩、頸疼痛。（軀干N引起）。腹痛的機(jī)理 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第17頁，共37頁。牽涉性痛（放散痛或關(guān)連痛）：1、系指在某種病理情況下，身體的某局部區(qū)域可發(fā)生疼痛，但疼痛的部位往往不是有病變所在處，2、是由于疼痛部位與病變器官常為同一節(jié)段的神經(jīng)纖維所分布。3、與后角傳入纖維同側(cè)的脊髓前角

8、傳出神經(jīng)之間形成內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射弓。肌收縮沖動(dòng)引起脊髓傳入神經(jīng)興奮。內(nèi)臟沖動(dòng)借此反射弓達(dá)到腹壁肌引起反射性肌收縮。腹痛的機(jī)理 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第18頁，共37頁。牽涉性內(nèi)臟痛與軀體性牽涉痛不同在于：1、疼痛來自內(nèi)臟的沖動(dòng)，并由植物N傳導(dǎo)（一般是交感N）。2、其局部定位，符合皮膚節(jié)段規(guī)律。即痛覺過敏區(qū)的皮N，所屬脊髓節(jié)段，與患病的植物N所屬脊髓節(jié)段是一致的。腹痛的機(jī)理 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第19頁，共37頁。腹痛的部位：一般說來，腹痛部位，即器官病變所在的部位，但在急性闌尾炎早期，可在上腹或臍周，腸系膜病變尚可在腰背部痛。 右上腹部：肝、膽、胰頭、十二指腸、結(jié)腸肝曲、膈下膿腫，右下葉肺炎。 中上腹部

9、：賁門、膈疝、胃、胰、肝左葉、膽總管、橫結(jié)腸，早期闌尾炎、心絞痛、心梗、心包炎、糖尿病、酸中毒。急腹癥的臨床特點(diǎn) 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第20頁，共37頁。 左上腹部：胰尾、結(jié)腸脾曲、脾，左腎結(jié)石。 右下腹部：闌尾、回肓腸、腸系膜淋巴結(jié)炎，異位妊娠破裂，輸卵管炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石。 左下腹部：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，異位妊娠破裂、輸尿管結(jié)石。 臍周圍部：小腸、早期闌尾炎、代謝紊亂，各種胃腸毒素引起。急腹癥的臨床特點(diǎn) 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第21頁，共37頁。腹痛性質(zhì)： 陣發(fā)性腹痛：腸、膽、腎絞痛。為空腔臟器的平滑肌痙攣。 持續(xù)性腹痛：炎癥、血障、出血及腫瘤侵犯等。為臟器進(jìn)行性病理損害。 刀割樣腹痛：

10、化學(xué)性。如穿孔、胰出血壞死等。 鉆頂樣腹痛：膽道、胰管蛔蟲。急腹癥的臨床特點(diǎn) 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第22頁，共37頁。腹痛放射： 如心絞痛時(shí)，胸部及左臂內(nèi)側(cè)向下痛，胃痛時(shí)在兩肩胛之間痛，腎結(jié)石牽涉到腹股溝部或睪丸，大腿內(nèi)側(cè)。腹痛強(qiáng)度： 與刺激物強(qiáng)度，病理性質(zhì)及病人的敏感性有關(guān)。如穿孔、平滑肌痙攣、炎癥等。急腹癥的臨床特點(diǎn) 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第23頁，共37頁。腹痛與其他癥狀之間的關(guān)系：內(nèi)科痛先發(fā)熱，后腹痛或伴腹瀉，多喜按外科痛多先腹痛，后發(fā)熱或惡心、嘔吐。多拒按壓外科指征疼痛先于嘔吐，內(nèi)科指征嘔吐先于疼痛為，膽胰疾病則嘔吐后疼痛不緩解。婦科指征：停經(jīng)1-2月，腹痛應(yīng)考慮宮外孕破裂，兩次月經(jīng)之間出

11、現(xiàn)腹痛，應(yīng)考慮卵巢濾泡破裂。急腹癥的臨床特點(diǎn) 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第24頁，共37頁。詳細(xì)詢問病史：全面、耐心、客觀、真實(shí)性周密的臨床檢查：1、注意觀察病人的全身狀態(tài)的各種表情2、檢查腹部令病人平臥，觀察腹部有無呼吸受限（與腹痛程度成正比）有無腸型蠕動(dòng)及局限性不對稱性腫塊3、觸診動(dòng)作輕柔，先由左小腹開始，逐漸移向病處，并由淺入深分層觸診。急腹癥的診斷方法 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第25頁，共37頁。叩診：對檢查肝濁音界有無縮小或消失，提示膈下有無游離氣體。還要檢查有無移動(dòng)性濁音聽診：檢查主要應(yīng)注意腸鳴音的改變，聽診時(shí)間不能短于3分鐘，應(yīng)反復(fù)多次連續(xù)作聽診，以防漏誤診。止痛劑的應(yīng)用：對于腹痛劇烈經(jīng)檢查，

12、生命體征平穩(wěn)，雖診斷不明，可用止痛藥，一旦嚴(yán)重的疼痛緩解，病人會(huì)全面合作，更會(huì)加快腹痛診斷。急腹癥的診斷方法 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第26頁，共37頁。反跳痛：是腹膜炎的傳統(tǒng)陽性體征，對于廣泛性腹膜炎病人，只需要咳嗽便會(huì)出現(xiàn)陽性征，Markle試驗(yàn)：對腹膜炎刺激征敏感試驗(yàn)為足跟試驗(yàn)。病人直立，膝伸直，踮起腳尖，然后雙足跟用力下蹬并發(fā)出聲響。急腹癥的診斷方法 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第27頁，共37頁。實(shí)驗(yàn)室及等輔助檢查：1、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)與白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和尿常規(guī)。2、血、尿淀粉酶，生化檢查（電解質(zhì)、血糖、血尿素氮和肌酐）3、40歲以上要做心電圖。4、女性患者要做妊娠試驗(yàn)HCG5、必要時(shí)輸血或手術(shù)者，ABO

13、型，凝血指標(biāo)檢查。實(shí)驗(yàn)室及等輔助檢查 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第28頁，共37頁。腹部X光平片：腸梗阻，腸套疊，腹部腫塊，腎結(jié)石，膽囊疾病，主動(dòng)脈瘤、腹部手術(shù)或腫瘤的既往史，或嚴(yán)重或一般的腹部疼痛均有很高陽性率。相反，非消化性潰瘍或嘔吐，疼痛超過一周，絞窄性腹壁隆起，或其他有明顯剖腹指征，拍腹平片沒有多少用。腹平片應(yīng)包括仰臥位，或加直立位，左側(cè)臥位（如不能站立）或全部。仰臥位最能提供信息。直立位適合于：（1）與腸梗阻有關(guān)的氣液平面，（2）膈下氣體。實(shí)驗(yàn)室及等輔助檢查 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第29頁，共37頁。直立胸部片:對探測腹腔內(nèi)游離氣體是最敏感的。也能證明肺底部肺炎，食管破裂，偏側(cè)膈抬高、膈下氣液平

14、面或胸腔積液和氣胸。直立位腹平片:在依據(jù)氣液平面為唯一標(biāo)準(zhǔn)作為對麻痹性或機(jī)器性腸梗阻的診斷時(shí)，一定要見到兩個(gè)以上氣液平面和擴(kuò)張小腸環(huán)。實(shí)驗(yàn)室及等輔助檢查 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第30頁，共37頁。B型超聲:對肝、膽、胰及腹腔內(nèi)積液或膿腫的診斷，具有無創(chuàng)性、陽性率高，對內(nèi)科黃疸有良好分辨力：對腎結(jié)石，盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫等有較大的診斷價(jià)值。纖維內(nèi)鏡:對于鑒別上消化道出血具有決定性作用，對于診斷下消化道出血的病變尤其在結(jié)腸范圍內(nèi)占有重要地位。實(shí)驗(yàn)室及等輔助檢查 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第31頁，共37頁。思維開闊廣泛聯(lián)系：關(guān)聯(lián)知識要廣泛，涉及到內(nèi)、外、婦、兒各科，加以鑒別。留診觀察：診斷實(shí)在難以肯定時(shí)

15、，應(yīng)留診觀察，經(jīng)一段時(shí)間觀察，往往癥狀和體征由不典型而轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫停蚨皶r(shí)確診。急腹癥診斷困難時(shí)應(yīng)對策略 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第32頁，共37頁。穩(wěn)、準(zhǔn)、快（一）“穩(wěn)”是指不要在未弄清診斷之前即貿(mào)然決定，盲目剖腹探查。（二）“準(zhǔn)”是指在選擇治療方法時(shí)，一定要掌握好適應(yīng)征，全面分析，治療切合實(shí)際，立竿見影。（三）“快”是指診斷確立和治療決定后，各種措施應(yīng)迅速實(shí)施，任何無意義的拖拉和浪費(fèi)時(shí)間均會(huì)影響最終效果。急腹癥的治療原則 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第33頁，共37頁。炎癥性或臟器穿孔性：診斷確定后，早期手術(shù)；超過48h，且已局限包裹，可非手術(shù)治療。臟器梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)性：可邊抗休克，邊緊急手術(shù)；不完全性梗阻應(yīng)留觀，動(dòng)態(tài)觀度，必要時(shí)緊急手術(shù)。出血性：可先試行非手術(shù)治療，等血止后擇期手術(shù)，效果更滿意；如出血量大，非手術(shù)不能維持正常BP，P，應(yīng)緊急手術(shù)。對臟器破裂或動(dòng)脈瘤破裂大出血，則搶救、及時(shí)手術(shù)。急腹癥的治療原則 創(chuàng)傷外科 同濟(jì)醫(yī)院第34頁，共