【精編完整版】護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題課件最新版

1、護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題 護(hù)理文件概念：是護(hù)理人員對(duì)病人在住院過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、實(shí)施治療、護(hù)理、搶救的客觀記錄。 內(nèi)容：體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 規(guī)范中必須有的護(hù)理文件 一般護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單 護(hù)理文件的內(nèi)容其它：專(zhuān)科特殊護(hù)理記錄單，健康教育計(jì) 劃單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、床 邊翻身卡、輸液巡視卡、吸氧記錄單 等。 意 義可以作為病人狀訴醫(yī)院的法律依據(jù)也可以作為護(hù)理人員澄清事實(shí)、維護(hù)自身權(quán)益的法律武器 具有重要的舉證作用！ 相關(guān)法律條例潛在的法律問(wèn)題對(duì)策 相關(guān)法律條例依據(jù)：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

2、第二章第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二章第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二章第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二章第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄

3、以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三章第二十八條 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)簽定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)簽定所需的材料。（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件。（三）搶救急?；颊撸谝?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件。 中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法第四章第十九條 未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)士工作。 中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法第四章第二十條 護(hù)理員只能在護(hù)士的指導(dǎo)下從事臨床生活護(hù)理工作 中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法第四章第二十

4、一條 護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的搶救措施。 中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法第五章第二十九條 護(hù)士執(zhí)行違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，由衛(wèi)生行政部門(mén)視情節(jié)予以警告、責(zé)令改正、中止注冊(cè)直至取消其注冊(cè)。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章第

5、七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、時(shí)間，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 潛在的法律問(wèn)題（體溫單）1、虛假記錄缺乏舉證的原始性、可靠性、真實(shí)性2、漏測(cè)量、記錄缺乏舉證的完整性3、皮試結(jié)果漏記錄 潛在的法律問(wèn)題（醫(yī)囑單）1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生未補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑2、醫(yī)生口頭吩咐停用某治療，但醫(yī)

6、囑未停。3、醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名，代簽名。4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間漏、不及時(shí)、不真實(shí)。5、因特殊原因未執(zhí)行醫(yī)囑未匯報(bào)醫(yī)生、未記錄。 潛在的法律問(wèn)題（護(hù)理記錄單）1、字跡不清，有涂改。舉證不力，缺乏真實(shí)性。2、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范。未按要求記錄生命體征。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3、記錄日期、時(shí)間有誤。4、客觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確、不具體。 潛在的法律問(wèn)題（護(hù)理記錄單）5、醫(yī)護(hù)記錄不符。6、護(hù)理措施無(wú)記錄或未實(shí)施。7、護(hù)理過(guò)程記錄不全。缺乏舉證完整性8、非注冊(cè)護(hù)士及未經(jīng)護(hù)理部認(rèn)定的進(jìn)修 護(hù)士簽名無(wú)上級(jí)護(hù)士簽名。9、用詞不妥。 潛在的法律問(wèn)題（手術(shù)護(hù)理記錄單）內(nèi)容填寫(xiě)不全時(shí)間與醫(yī)生及麻醉師不同提前記錄代簽名 潛在的法律問(wèn)題（長(zhǎng)期靜脈執(zhí)行單）1、漏記。2、記錄時(shí)間不符（與輸液卡）3、由非執(zhí)行護(hù)士簽名。 潛在的法律問(wèn)題（輸液卡）1、漏記，漏寫(xiě)瓶次、漏時(shí)間、漏簽名、未簽全名。2、滴速不符。 對(duì) 策加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高護(hù)