醫(yī)學(xué)專題胸痛規(guī)范化評(píng)估

1、胸痛規(guī)范化評(píng)估陜西省人民醫(yī)院急診內(nèi)科 郭偉12021/7/20 星期二胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。22021/7/20 星期二一、流行病學(xué)研究顯示，人群中約 20% - 40% 的個(gè)體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為 15. 5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國(guó)北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的 4.7%。英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入 13 740 例胸痛患者進(jìn)行為期 1 年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主

2、要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的 36%。我國(guó)北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá) 25% 的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。此外，中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (acute coronary syndrome，ACS) 臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá) 20% 的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。32021/7/20 星期二二、胸痛的分類與常見病因胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類方法，其中

3、從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類（表 1）42021/7/20 星期二二、胸痛的分類與常見病因根據(jù)我國(guó)地區(qū)的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本課對(duì)這三種致命性胸痛疾病作重點(diǎn)敘述。52021/7/20 星期二三、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估對(duì)主訴胸痛就診的患者，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡(jiǎn)要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救。對(duì)于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗

4、及四肢厥冷、低血壓 血壓 90/60 mmHg（1 mmHg =0. 133 kPa）、呼吸急促或困難、低氧血癥 (SpO2 30 min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。UA 患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速，特別要警惕室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。

5、82021/7/20 星期二致命性胸痛:1、ACS心電圖是早期快速識(shí)別 ACS 的重要工具，標(biāo)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少 2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低O.1 mV 或者 T 波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖 T 波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的 ST 段抬高。aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高超過 0.1 mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔 5 - 10 min 復(fù)查 1 次心電圖。STEMI 患者典型心電圖表現(xiàn)為除

6、 V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，2 個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)后的 ST 段弓背向上抬高 0.1 mV；V2、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段，女性抬高0.15 mV，40 歲男性抬高0.2 mV，40 歲男性抬高0. 25 mV 考慮診斷 STEMI。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示 STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 T 波高聳提示為 STEMI 超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。92021/7/20 星期二致命性胸痛:1、ACS心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者 ACS 的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白 (cardiac troponin，cTn) 的 2 種亞型 cTnl

7、或 cTnT 是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn 需至少在 2-4h 后由心肌釋放人血，10 - 24 h 達(dá)到峰值（表 2）。102021/7/20 星期二致命性胸痛:1、ACSCK-MB 可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對(duì)于無法早期確診的胸痛患者在首次留取 cTn 標(biāo)本后，間隔 4-6 h 復(fù)查以排除心肌梗死。在此必須強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療。2012 年，第 3 次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類，更有利于醫(yī)師在臨床實(shí)踐中操作。危險(xiǎn)分層對(duì)于 ACS 患者的預(yù)后判斷和治療策

8、略選擇具有重要價(jià)值。STEMI 患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓 100 次 /min、肺部噦音、Killip 分級(jí)一級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn 顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS 的危險(xiǎn)分層涉及較多因素，詳見表 3。所有 ACS 的患者，均可采用 GRACE 積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（表 4）。112021/7/20 星期二NSTE-ACS 的危險(xiǎn)分層與GRACE 積分系統(tǒng)122021/7/20 星期二致命性胸痛: 2、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由

9、高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehlers- Danlos 綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包括 Takayasu 動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，

10、隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。132021/7/20 星期二致命性胸痛: 2、主動(dòng)脈夾層患者其他伴隨癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過速）。夾層累及無名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，

11、甚至急性腎功能衰竭。對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查（表 5）。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診142021/7/20 星期二致命性胸痛: 2、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈 CT 血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，常用的為 DeBakey 分型與 Standford 分型。其中，DeBakey 分型將同時(shí)累及升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈者歸為型，僅累及升主動(dòng)脈者為型，

12、僅累及降主動(dòng)脈者為型，前二者同歸屬為 Standford A 型，是主動(dòng)脈夾層中較常見也是最為高危的類型，需要外科迅速干預(yù)。152021/7/20 星期二致命性胸痛: 3、肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓（DVT）形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。因此，肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素（表 6，7）。162021/7/20 星期二致命性胸痛: 3、肺栓塞呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于 80% 的肺栓塞患者。

13、嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀?；颊吆粑l率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈瓣第二心音 (P2) 亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。患者下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。172021/7/20 星期二致命性胸痛: 3、肺栓塞多數(shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治?Pa0280 m

14、mHg 伴 PaC02 下降。血漿 D- 二聚體 500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B 型利鈉肽(BNP)、N 末端 B 型利鈉肽前體(NT-proBNP) 對(duì)于急性肺栓塞并無診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后?；颊呖捎挟惓Ｐ碾妶D表現(xiàn)，包括 V1- V4 導(dǎo)聯(lián)及、aVF 導(dǎo)聯(lián)的 T 波改變及 ST 段異常；部分患者可有 SiTQ征（導(dǎo)聯(lián) S 波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波及 T 波倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P 波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查（表 8），結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影

15、像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。182021/7/20 星期二致命性胸痛: 3、肺栓塞192021/7/20 星期二致命性胸痛: 3、肺栓塞多排螺旋 CT 肺血管成像對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。肺栓塞面積較大的多數(shù)患者可見間接征象，包括右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度減弱、右心房和（或）右心室擴(kuò)大、室間隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓或右心血栓。核素通氣灌注掃描也是重要的無創(chuàng)診斷方法，對(duì)亞段以下的肺栓塞具有一定的診斷價(jià)

16、值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應(yīng)用受限。磁共振由于其成像耗時(shí)長(zhǎng)，患者難以耐受，且成像質(zhì)量受呼吸、心搏的影響而較少應(yīng)用于肺栓塞。肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在 CT 檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。202021/7/20 星期二致命性胸痛: 3、肺栓塞急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層，2008 年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南推薦簡(jiǎn)單易行的危險(xiǎn)分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策（表 9）。212021/7/20 星期二內(nèi)科住院患者PE預(yù)防策略的權(quán)威推薦LDUH：小劑量普通肝素 LMWH：低分子肝素內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵M

17、WH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40 mg qd；達(dá)肝素5000 U qd。建議治療時(shí)間為614天對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的急性住院患者，推薦使用LMWH、LDUH或磺達(dá)肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）進(jìn)行血栓預(yù)防2009內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議2012 ACCP 9thCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S中華結(jié)核和呼吸雜志 2009 32:3-8222021/7/20 星期二致命性胸痛: 4、其他非致命性胸痛4其他非致命性胸痛：急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨著社會(huì)發(fā)展，

18、生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)，也導(dǎo)致心理精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)?；颊咝赝幢憩F(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（表 10），結(jié)合必要的輔助檢查確診。對(duì)于暫時(shí)無法確診病因的患者，需進(jìn)行跟蹤隨訪，盡可能最終確定病

19、因，以確?；颊攉@及時(shí)得相應(yīng)治療。232021/7/20 星期二四、實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括 cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，cTn 由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008 年推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義將 cTn 列為 ACS 定義與分型的主要標(biāo)志物。倘若無 cTn 檢測(cè)條件，建議使用 CK-MB

20、 作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。需要注意的是，cTn 不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn 水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn) cTn 升高（表 11）。242021/7/20 星期二252021/7/20 星期二四、實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查cTn 的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因，缺血性心肌梗死在 2-4 h 后出現(xiàn)增高，10 - 24 h 達(dá)到高峰，一般在 10 -14 d 左右恢復(fù)基線水平。其他病因?qū)е碌?cTn 升高，多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。最近，cTn 的高敏或超敏測(cè)定方法，其檢測(cè)低限提高 10 - 100

21、 倍，未來有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生物標(biāo)志物。2D- 二聚體：D- 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D- 二聚體 500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。262021/7/20 星期二四、實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查（二）無創(chuàng)輔助檢查1心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者 10 min 內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段，而對(duì)于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義。部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn) SiQT、肺型 P 波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。急性心包炎患者具有除 aVR 及 V1 導(dǎo)聯(lián)外廣泛 ST 段弓背