醫(yī)學(xué)專題胸痛、胸悶-急診住院醫(yī)

1、胸痛、胸悶病歷 12021/7/20 星期二1病例摘要患者，男，65歲，主因“胸痛2.5小時(shí)”以“ACS”于205:00收入急診搶救室既往史：高血壓，糖尿病。2006年左股骨頸置換術(shù)史。否認(rèn)藥物過敏史現(xiàn)病史：入搶前2.5小時(shí)突發(fā)胸痛，伴出汗、惡心，無嘔吐，無咳嗽、咳痰，立即來我院急診就診，ECG示V1-V6 ST段抬高，轉(zhuǎn)入搶救室治療。2021/7/20 星期二2查體 T36.5、 P75次/分、 RR 22 次/分、BP 120/70mmHg,神清，皮膚濕冷。心率75次分，律齊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。腹軟，肋下肝脾未及，全腹無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫2021/7/20 星期二3接到

2、流水醫(yī)師告知第一印象？2021/7/20 星期二4ACS?2021/7/20 星期二5注意鑒別肺栓塞主動(dòng)脈夾層氣胸2021/7/20 星期二6下一步？2021/7/20 星期二7OMI輔助檢查呼叫?？萍痹\處理2021/7/20 星期二8OMI輔助檢查呼叫?？萍痹\處理2021/7/20 星期二9OMI吸氧監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備除顫儀準(zhǔn)備鹽水紗布建立靜脈通路鹽？糖？+RI？硝酸之類藥物？2021/7/20 星期二10從電腦中將病人轉(zhuǎn)入搶救室，然后-OMI輔助檢查呼叫?？萍痹\處理2021/7/20 星期二11輔助檢查血常規(guī)：WBC 12.71 109/L，N 89.4 %，L11.3%，Hb 100 g/L，HC

3、T34.3%，PLT 344109/L心梗三合一：CK-MBmg/L，MYOmg/L，cTnImg/L凝血：PT 13.6s，INR 1.18，APTT 29s，F(xiàn)bg 5.79g/L，TT 15.9s，D-D 3.1ug/LD-D：血?dú)夥治觯篜H7.52, PCO2 20mmHg, PO2 165mmHg, BE 0.8mmol/L, HCO3 10.1mmHg, PO2 100% 血生化：ALT 41U/L，AST 35 U/L ，LDH 397 U/L ，CK 158 U/L ， CK-MB15 U/L，Glu 6.4mmol/L，BUN 11.3mmol/L，Cr 55 mmol/L，

4、Na 138mmol/L, K 4.9mmol/L, CL101mmol/L 心電圖：竇性心律，V1-V5，II、III、avF，V3R-V5R均有ST段抬高2021/7/20 星期二12初步診斷ACS高血壓病2期極高危層2型糖尿病2021/7/20 星期二13OMI輔助檢查呼叫?？萍痹\處理2021/7/20 星期二14OMI輔助檢查呼叫?？萍痹\處理2021/7/20 星期二15抗血小板：阿司匹林：300mg嚼服波立維：300mg嚼服抗凝低分子肝素（適應(yīng)癥？劑量？）病情評(píng)估：生命體征？犯罪血管？向家屬交代病情有創(chuàng)搶救并簽字2021/7/20 星期二16心內(nèi)二線會(huì)診確認(rèn)診斷向家屬再次交代病情與家

5、屬討論下一步治療方案決定是否收入院寫會(huì)診意見急診醫(yī)師開住院單，家屬辦手續(xù)轉(zhuǎn)病房途中風(fēng)險(xiǎn)簽字呼叫內(nèi)科院總2021/7/20 星期二17我們希望：所有ACS病人盡快入院（擁擠、風(fēng)險(xiǎn)）準(zhǔn)確診斷了解患者是否符合血管開通的適應(yīng)癥了解患者家屬的意圖和經(jīng)濟(jì)狀況?？葡Ｍ褐灰袃r(jià)值的病人（能行藥物溶栓和PCI）主動(dòng)權(quán)在?？?021/7/20 星期二18?？铺幚砹⒓撮_通血管藥物溶栓PCI冠脈搭橋2021/7/20 星期二192021/7/20 星期二202021/7/20 星期二212021/7/20 星期二22心電圖為動(dòng)態(tài)演變，監(jiān)測(cè)心電圖至關(guān)重要2021/7/20 星期二23胸悶病歷22021/7/20 星期

6、二24病歷摘要患者，男，87歲，主因“活動(dòng)后喘憋15天，加重半天”以“喘憋待查”于209:00收入急診搶救室既往史：高血壓，糖尿病5年。否認(rèn)藥物過敏史現(xiàn)病史：患者于15天前活動(dòng)后出現(xiàn)喘憋，休息后可緩解，夜間可平臥休息，未行診治。5天前，患者無明顯誘因感突發(fā)心悸，無胸痛、胸悶，來我院急診就診，ECG提示房顫，因患者半小時(shí)后自行轉(zhuǎn)復(fù)，故未行特殊治療?；颊甙胩烨盁o明顯誘因突發(fā)喘憋，伴出汗、惡心，無胸痛、心悸，無嘔吐，無咳嗽、咳痰，立即來我院急診就診，ECG示V1-V5 ST段抬壓低，轉(zhuǎn)入搶救室治療。2021/7/20 星期二25體格檢查 T36.2、 P90次/分、 RR 26 次/分、BP 170

7、/80mmHg,神清，端坐位。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及細(xì)濕羅音。心界擴(kuò)大，心率90次分，可聞早搏3次/min。腹軟，肋下肝脾未及，全腹無壓痛及反跳痛。雙下肢可凹性水腫2021/7/20 星期二26輔助檢查血常規(guī)：WBC 7.93 109/L，N 77.1 %，Hb 137 g/L，PLT132 109/L心梗三合一：CK-MB 9mg/L，MYO 165mg/L，cTnI 0.07mg/L凝血：PT 13.3s，INR 1.15，APTT 26.9s，F(xiàn)bg 3.91g/L，TT 18.8s，D-D： 3.1ug/L；BNP？血?dú)夥治觯篜H7.379, PCO2 56mmHg, PO2 52

8、.7 mmHg, BE 7.2mmol/L, HCO3 10.1mmHg, PO2 84.1% 血生化：ALT 18.8U/L，AST 24.4 U/L ，LDH 211 U/L ，CK 75.1 U/L ， CK-MB18 U/L，Glu 6.94mmol/L，BUN 4.67mmol/L，Cr 53.9 mmol/L，Na 133mmol/L, K 3.8mmol/L, CL94.6mmol/L 心電圖：竇性心律，V1-V5，avF，均有ST段壓低 2021/7/20 星期二27第一印象？喘憋原因？II型呼吸衰竭心功能不全其他？突發(fā)的喘憋，用呼吸衰竭解釋似乎過快，用心功能不全解釋，似乎缺少

9、點(diǎn)誘因2021/7/20 星期二28復(fù)查心電圖：V1-V5，avF，ST-T有動(dòng)態(tài)變化 復(fù)查心梗三合一:CK-mB 50.60 ng/ml,Myo 137.60 ng/ml,TnI9.91ng/l（第二天復(fù)查，時(shí)機(jī)？）2021/7/20 星期二29診斷？急性非ST段抬高心梗冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心界擴(kuò)大心律失常 室性早搏心功能Killip分級(jí)IV級(jí)II型呼吸衰竭高血壓病2級(jí) 極高危層2型糖尿病2021/7/20 星期二30在急診，需要時(shí)刻小心對(duì)于無痛患者，診斷較困難出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者老年病人有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，無心電圖特征性改變，也應(yīng)

10、考慮本病的可能2021/7/20 星期二31急診科醫(yī)師的重要職責(zé)快速準(zhǔn)確評(píng)估患者病情篩選出危重患者及潛在生命危險(xiǎn)患者與家屬和患者充分的溝通選擇正確的區(qū)域安置患者不怕患者死亡，重要的是讓患者死得其所，得到家屬充分理解2021/7/20 星期二32STEMI的診斷WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.典型的臨床表現(xiàn) 2.特征性的心電圖改變 3.血清心肌壞死標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變 3項(xiàng)中具備2項(xiàng)特別是后2項(xiàng)就可診斷。2021/7/20 星期二33項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()481024102424102

11、42428持續(xù)時(shí)間 ()0.51510514342435的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間注 ： 應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義2021/7/20 星期二34STEMI的危險(xiǎn)分層1.年齡70歲2. 前壁MI3.多部位MI(指2個(gè)部位以上）4.伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如：低血壓、竇速、嚴(yán)重室性心律失常、快速房顫、肺水腫、或心源性休克等5.左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI6.既往有MI病史7.合并糖尿病和未控制的高血壓 有以上任何一項(xiàng)者可被確定為高危患者2021/7/20 星期二35目標(biāo)急診科對(duì)疑診的患者應(yīng)爭取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7

12、V9、V3RV5R)并進(jìn)行分析 ;對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。2021/7/20 星期二36急診的工作方法盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清（如呼吸音是否對(duì)稱，有否胸膜磨檫音等）忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑2021/7/20 星期二37缺血性胸痛的診斷流程2021/7/20 星期二38胸痛患者的診斷流程急腹癥胸腔內(nèi)其他疾患肌肉

13、神經(jīng)疾病主動(dòng)脈夾層、心包炎、肺栓塞無缺血性心臟指標(biāo)或有其他陽性發(fā)現(xiàn)繼續(xù)觀察復(fù)查心電圖按缺血性心臟病處理有缺血變化正常18導(dǎo)聯(lián)心電圖胸痛2021/7/20 星期二39A：抗血小板藥物：主要是防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，常用的包括阿斯匹林、氯吡格雷等。B：-阻滯劑：主要作用是控制心率，降低心肌氧耗，同時(shí)有一定的降壓作用，是治療心絞痛和心肌梗死的基本藥物。常用的包括美托洛爾、比索洛爾等。C：調(diào)整血脂藥物：主要通過減少膽固醇和甘油三脂提高防治冠心病的效果，常用的包括他汀類藥物、貝特類藥物、煙酸等D：硝酸酯制劑：主要通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心絞痛癥狀，常用的包括硝酸甘油、硝酸異山梨醇、單硝酸山梨醇、長效硝酸甘油

14、制劑等。E：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：臨床試驗(yàn)證實(shí)該類藥可有效地用于心絞痛和心肌梗死患者，尤其是合并高血壓、糖尿病患者，以改善預(yù)后。冠心病藥物治療的ABCDE必須用的必須用的盡量用的盡量用的可以用的2021/7/20 星期二40胸痛的分類根據(jù)胸痛的起源分為五類：.胸壁病變.胸腔臟器疾病.肩關(guān)節(jié)及其周圍疾病.腹部臟器疾病.其他：痛風(fēng)、過度通氣綜合征等 2021/7/20 星期二41高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急診常見的高危胸痛2021/7/20 星期二42病史、體格檢查、輔助檢查（心電圖、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（

15、冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度急性胸痛診斷思路2021/7/20 星期二43 凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通路危重癥指征2021/7/20 星期二44病史、查體18導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài))-心肌缺血(30%)ST抬高ECG無明顯變化-血清標(biāo)志物檢查運(yùn)動(dòng)平板UCG (50%AMI的ECG無異常-觀察期間20%AMI)-動(dòng)態(tài)觀察易誤診美國(NHAAP)年齡30伴胸痛壓迫感或消化不良惡心氣短大汗頭昏-ECG 血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT、TNI、心肌酶譜)UCG:階段室壁運(yùn)動(dòng)不良(檢出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素

16、心肌缺血或梗死6小時(shí)后若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛。心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法2021/7/20 星期二45主動(dòng)脈夾層多見于40歲以上男性，有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。2021/7/20 星期二462021/7/20 星期二47可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈上肢血壓差異冠脈急性心

17、梗腸系膜上動(dòng)脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血腎動(dòng)脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入食道嘔血主動(dòng)脈夾層2021/7/20 星期二48主動(dòng)脈夾層診斷X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率2021/7/20 星期二49肺栓塞2021/7/20 星期二50肺栓塞的診斷D二聚體初步篩選ECG：急性肺心病SIQT三聯(lián)征少見（特異性100%，敏感性僅12%），V1-ST-T改變血?dú)夥治鯴線攝片見梗死部位呈楔形致密

18、影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。床旁超聲：選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。2021/7/20 星期二51肺栓塞的診斷SIQT三聯(lián)征心電圖表現(xiàn)：2021/7/20 星期二52直接征象肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈水平，檢出血栓回聲右心房、室內(nèi)血栓間接征象右心擴(kuò)大，右心室/左心室0.5右心室壁運(yùn)動(dòng)明顯減低肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣返流肺動(dòng)脈可出現(xiàn)擴(kuò)張，但不具特異性肺動(dòng)脈血流頻譜在收縮中期斷流，呈雙峰改變下腔靜脈血栓及下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)下腔靜脈直徑小于呼氣時(shí)最大直徑的40%下肢靜脈血栓形成肺栓塞的診斷2021/7/20 星期二53肺栓塞的診斷2021/7/20 星期二54自發(fā)性氣胸胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。查體、胸部x線檢查可確診。 不怕查不出