老年變應(yīng)性肉芽腫性血管炎1例診治體會(huì)

1、老年變應(yīng)性肉芽腫性血管炎1例診治體會(huì)【關(guān)鍵詞】 肉芽腫；血管炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎，又稱ChurgStrauss綜合征（CSS）。是一種以哮喘、血和組織中嗜酸粒細(xì)胞增多、血管外壞死性肉芽腫為特征的系統(tǒng)性小血管炎。該病臨床少見，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率約2.26.8/百萬1，臨床上易被漏診。本文通過總結(jié)1例老年CSS患者的診治體會(huì)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。1 病例摘要 患者女性，71歲，因喘息、氣短3年，加重2月余，于2007年11月入院。該患者于2004年12月起間斷干咳、喘息、氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)給予抗感染、平喘治療后癥狀改善。2005年6月胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺片狀、磨玻璃樣改變，右肺為著（見

2、圖1），未予特殊處理。入院前2月余上述癥狀復(fù)現(xiàn)，再次平喘及抗感染治療無效，間斷使用口服或靜脈皮質(zhì)激素治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。期間查血常規(guī)示白細(xì)胞12.2109/L17.7109/L，嗜酸粒細(xì)胞12%20%，復(fù)查胸部CT示右肺病灶范圍明顯擴(kuò)大，左肺小片狀實(shí)變及小結(jié)節(jié)影，且出現(xiàn)雙側(cè)少量胸腔積液及心包積液（圖1）。入院查體：身高150 cm，體重60 kg，生命體征平穩(wěn)，精神差，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，雙肺底及側(cè)胸部可聞及濕性啰音，四肢關(guān)節(jié)無變形及壓痛，無其他陽性體征。入院后血常規(guī)示白細(xì)胞12.8109/L，嗜酸粒細(xì)胞15%，尿常規(guī)及肝功、腎功正常，血?dú)夥治鍪綪O2 33 mmHg、PCO2

3、42.2 mmHg、SaO2 67%，血沉30 mm/h，免疫球蛋白及補(bǔ)體正常，C反應(yīng)蛋白35 mg/L，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性，余自身抗體均陰性。心臟彩超示左房?jī)?nèi)徑增大，肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑增寬；左室各壁增厚，運(yùn)動(dòng)幅度正常；各瓣膜彈性、厚度及活動(dòng)度正常。入院后予以氨茶堿、異丙托溴胺、沙美特羅/替卡松、地塞米松等常規(guī)平喘抗炎治療5 d后，癥狀無改善，且出現(xiàn)右上下肢麻木、無力、肌肉疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左上下肢肌力級(jí)，右上肢肌力級(jí)，下肢肌力+級(jí)。肌電圖示：雙側(cè)腓總、左脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)時(shí)近端潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢，考慮神經(jīng)炎表現(xiàn)。頭顱CT掃描未見異常。初步診斷為變應(yīng)性肉

4、芽腫性血管炎。予以甲基潑尼松龍160 mg加管，1次/d，3 d；之后潑尼松40 mg，1次/d，環(huán)磷酰胺600 mg靜滴，1次/月。治療1 w后患者咳嗽、喘息、氣短明顯改善，右下肢麻木、無力及肌痛減輕，可自行下地活動(dòng)，雙肺哮鳴音基本消失。復(fù)查血?dú)夥治鍪綪O2 54 mmHg、PCO2 43.9 mmHg、SaO2 90%，1月后潑尼松逐漸減量至目前10 mg維持，復(fù)查胸部CT雙肺多發(fā)片狀、小結(jié)節(jié)狀及磨玻璃影明顯吸收，胸腔積液及心包積液吸收（圖1）。隨訪至今11月余，患者哮喘控制良好，復(fù)查血常規(guī)正常，ANCA轉(zhuǎn)陰，血沉及C反應(yīng)蛋白正常。圖1 胸部CT（略）2 討論2.1 CSS的臨床表現(xiàn)、診斷

5、、鑒別診斷和治療2.1.1 CSS的臨床表現(xiàn) CSS臨床可有發(fā)熱、乏力及體重下降等全身癥狀，同時(shí)有呼吸道、肺及肺外多系統(tǒng)、多器官受累表現(xiàn)。Pagnoux等2報(bào)道，幾乎所有的CSS患者都首先表現(xiàn)為哮喘，38%77%出現(xiàn)一過性的肺部斑片狀浸潤(rùn)影，其他可有過敏性鼻炎或鼻竇炎、外周神經(jīng)病變、心臟受累、皮膚損害、消化道癥狀及腎臟損害等表現(xiàn)。本例患者突出表現(xiàn)為哮喘和肺部浸潤(rùn)。2.1.2 CSS的診斷 活檢是診斷CSS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CSS的病理學(xué)特點(diǎn)為小血管炎、血管外的壞死性肉芽腫形成和嗜酸粒細(xì)胞組織浸潤(rùn)。但實(shí)際上CSS的三種病理變化很少在同一組織標(biāo)本中共存，所以嚴(yán)格遵循三條病理標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)只能使不足2

6、0%的CSS患者得以診斷3。1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定了CSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今4：哮喘；外周血嗜酸粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)10%；單神經(jīng)炎或多發(fā)神經(jīng)炎；鼻竇異常；X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤(rùn)；活檢示血管以外的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。該6條中符合4條，診斷CSS的敏感度為85%，特異度為99.7%。本例患者反復(fù)喘息發(fā)作3年，常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑并間斷小劑量激素治療療效欠佳，且白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸粒細(xì)胞比例明顯高于正常，肺部多發(fā)浸潤(rùn)影，神經(jīng)炎表現(xiàn)及ANCA陽性，符合CSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.1.3 CSS的鑒別診斷 CSS需與其他血管炎或肉芽腫性疾病及其他可引起嗜酸粒細(xì)胞增多的疾病鑒別。如韋格納肉芽腫肺內(nèi)病變易形成空洞，無

7、哮喘癥狀；結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎多侵犯中等大小的血管，沒有肺部浸潤(rùn)和嗜酸粒細(xì)胞增多；顯微鏡下多血管炎主要影響小血管，壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎常見，而無肉芽腫形成；慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎肺外器官一般不受累，沒有肉芽腫形成；特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征常沒有肉芽腫或血管炎形成。2.1.4 CSS的治療 CSS的治療2主要用糖皮質(zhì)激素，推薦潑尼松1 mgkg-1d-1口服，直到癥狀好轉(zhuǎn)，反映炎癥的生物學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常后逐漸減量，維持量治療1年以上。急性期、有多臟器受累，可給予甲潑尼松龍0.51 g每日1次靜滴，連用3 d。若皮質(zhì)激素療效欠佳或產(chǎn)生依賴，可加用環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制劑，提高緩解率，協(xié)助激素

8、減量或停藥，并降低復(fù)發(fā)率。2.2 診治體會(huì)2.2.1 診斷 對(duì)于成年發(fā)病、必須用口服或靜脈激素才能控制的難治性哮喘患者；嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯升高者；哮喘同時(shí)有肺部浸潤(rùn)陰影，抗感染治療無效者；出現(xiàn)多系統(tǒng)、多臟器損傷的表現(xiàn)者；在排除其他ANCA相關(guān)血管炎后，應(yīng)高度考慮CSS的診斷。2.2.2 治療 需注意藥物劑量個(gè)體化。本例患者處于哮喘持續(xù)狀態(tài)，而且出現(xiàn)了胸腔積液、心包積液、肺部廣泛浸潤(rùn)及呼吸衰竭，小劑量地塞米松治療無效，應(yīng)采用大劑量皮質(zhì)激素沖擊和/或聯(lián)合免疫抑制劑治療，但考慮患者年齡大，一般狀況較差，大劑量激素沖擊治療出現(xiàn)急性并發(fā)癥如消化道出血、嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大，使用較小劑量激素聯(lián)合較小劑量環(huán)磷

9、酰胺沖擊治療，短期內(nèi)臨床表現(xiàn)改善明顯，未出現(xiàn)激素相關(guān)的急性不良反應(yīng)。因此，對(duì)于老年CSS患者，早診斷、聯(lián)合小劑量激素和免疫抑制劑治療能顯著改善其預(yù)后，降低激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Ormerod AS，Cook MC.Epidemiology of primary systemic vasculitis in the Australian Capital Territory and southeastern New South WalesJ. Intern Med J,2008;38(11):81623.2 Pagnoux C,Guilpain P,Guillevin L.ChurgStrauss syndromeJ.Curr Opin Rheumatol,2007;19(1):2532.3 郭述良,羅永艾.變應(yīng)性肉芽腫性血管炎J.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2002;22(6):3279.4 Masi AT,Hunder GG,Lie JT,et al.The American College of R