【神經(jīng)內(nèi)科-課件】肝性脊髓病

1、hepaticc myelopathy肝性脊髓病又稱門-腔分流性脊髓病，是肝病并發(fā)的一種特殊類型的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以緩慢進行性痙攣性截癱為特征，脊髓側索和后索脫髓鞘病理改變?yōu)橹?。本病多發(fā)生于肝硬化失代償期，肝功能減退和門靜脈高壓癥表現(xiàn)突出。多數(shù)患者有反復的上消化道出血、門-體靜脈分流術和脾腎靜脈吻合術后。多見于手術或自然形成門-腔循環(huán)分流，大多數(shù)病例與肝性腦病并存，往往脊髓癥狀被嚴重腦病的意識及運動障礙所掩蓋而不能做出診斷，直至病理檢查時才發(fā)現(xiàn)脊髓后索、側索的脫髓鞘改變。無手術史者，常有明顯的腹壁靜脈曲張，提示已自然形成了門-體靜脈分流。病因肝性脊髓病發(fā)病原因不明，通常肝性脊髓病半數(shù)是由門脈性

2、肝硬化引起，1/3系病毒性肝炎所致。一般認為可能與肝解毒功能障礙、血氨增高造成腦組織代謝障礙等有關。此外，與蛋白代謝過程中形成與兒茶酚胺結構相似的假介質，干擾了腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)介質的正常傳遞有關。肝性脊髓病多見于有多次肝性腦病發(fā)作、施行門脈分流術及部分胃切除術患者。臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生于肝硬化失代償期，肝功能減退和門靜脈高壓癥表現(xiàn)突出。多數(shù)患者有反復的上消化道出血、門-體靜脈分流術和脾腎靜脈吻合術后。無手術史者，常有明顯的腹壁靜脈曲張，提示已自然形成了門-體靜脈分流。肝性脊髓病癥狀出現(xiàn)的時間，通常是在門-體腔靜脈吻合術后或脾腎靜脈吻合術后4個月至10年；自然分流的患者在發(fā)生黃疸、腹水、嘔

3、血等肝損害癥狀至出現(xiàn)脊髓癥狀的時間為6個月至8年。也有的病例不經(jīng)肝性腦病而直接出現(xiàn)脊髓癥狀。甚至偶有同時及先神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后出現(xiàn)肝病表現(xiàn)者。臨床表現(xiàn)本病分為3期：1.肝癥狀期（神經(jīng)癥狀前期）主要是慢性肝損害的表現(xiàn)，如食欲減退、腹脹、乏力、肝脾腫大、腹水、蜘蛛痣、丙氨酸轉氨酶（ALT）升高、血清總蛋白降低、A/G比值倒置、血氨升高、食管-胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張及上消化道出血等。2.肝性腦病期（痙攣性截癱期）可反復出現(xiàn)一過性腦病癥狀，主要表現(xiàn)為欣快、睡眠差、興奮或遲鈍等情緒異常；無意識多動、亂跑等行為異常；記憶力與定向力減退等智力異常；言語錯亂、躁狂、意識模糊等精神異常；心動過速、顏面和前胸皮膚

4、潮紅，小腿及足部異常冷感等自主神經(jīng)癥狀以及撲翼樣震顫、構音障礙、一過性視力障礙等其他神經(jīng)癥狀。頭暈、計算力減退、生活尚能自理。但部分病人由肝癥狀期直接進入痙攣性截癱期。臨床表現(xiàn)3.脊髓病期脊髓癥狀與腦病癥狀并不平行消長、腦癥狀以反復一過性發(fā)作為特征，而脊髓病呈緩慢進行性加重。脊髓病變期常發(fā)生于腦病期之后，但也可發(fā)生于腦病期之前，甚至無腦病期發(fā)生。以雙下肢先后出現(xiàn)沉重感，走路自感費力，雙下肢肌肉發(fā)抖，活動不靈活。逐漸發(fā)展成兩側對稱痙攣性截癱，早期呈伸直性痙攣性截癱，肌張力增加，呈強直狀，膝部和踝部直伸，有“折刀現(xiàn)象”，行走呈痙攣步態(tài)、剪刀步態(tài)。晚期呈屈曲性痙攣性截癱，少數(shù)可出現(xiàn)四肢癱，但仍以下肢

5、為重。檢查時發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，常有踝陣攣和臏陣攣陽性，腹壁反射和提睪反射消失，錐體束征陽性等病理體征。肢體癥狀一般是對稱的，近端較遠端癥狀明顯。個別病例有下肢肌萎縮或雙手肌萎縮，肌電圖正?；蛏窠?jīng)源性損害。少數(shù)患者可合并末梢神經(jīng)病變，出現(xiàn)兩側對稱性襪套樣淺感覺減退。偶有深感覺減退。括約肌功能無障礙。伴有肝性腦病時，個別者有尿失禁或尿潴留。檢查 1.進展較快的肝性脊髓病多有轉氨酶增高、白蛋白下降、球蛋白升高等肝功能異常。慢性起病者以血氨增高為重要的實驗室特征，但血氨水平與腦-脊髓損害的嚴重程度并不呈平行關系。2.腦脊液大多正常，有的蛋白質輕度或中度增高。3.血清銅藍蛋白、

6、維生素B12、葉酸及梅毒血清檢查正常。4.肝豆狀核變性并發(fā)痙攣性截癱的患者，在裂隙燈下或肉眼尚可見角膜K-F色素環(huán)，血清銅藍蛋白血清氧化酶及血清總銅量減少，血清直接反應銅量及24小時尿排銅量增加等銅代謝的異常。5.肌電圖檢查顯示上運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)。腦電圖可見輕中度彌散性異常。6.脊髓MRI有助于排除其他脊髓病變。診斷1.有急、慢性肝病及肝硬化的病史。2.做過門-體靜脈吻合術、TIPS術（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術）或有廣泛體內(nèi)自然側支形成等肝病體征。3.有慢性腦病和上運動神經(jīng)元損害癥狀和體征，青壯年緩慢起病，進行性加重的雙下肢痙攣性截癱，并反復出現(xiàn)一過性意識和精神障礙者應高度懷疑為肝性脊髓病

7、。4.血氨明顯增高是診斷本病的重要依據(jù)。一般無肌萎縮、感覺障礙和括約肌功能障礙。腦脊液正常，血清銅氧化酶正常，無角膜色素環(huán)。鑒別診斷1.肝豆狀核變性多見于青少年發(fā)病和有陽性家族史。主要表現(xiàn)為肌強直、肢體震顫、精神障礙、語言障礙、角膜色肝性脊髓病素環(huán)。血清銅和銅藍蛋白降低，尿銅增加。肝活檢肝組織含銅量增加。腦CT掃描可顯示腦室擴大或腦實質軟化灶。2.肌萎縮側索硬化癥多在中年以后發(fā)病，緩慢進展，多表現(xiàn)為四肢上下運動神經(jīng)元性癱瘓，手肌萎縮比較明顯，常伴有肌肉顫動。也可累及尾組運動性腦神經(jīng)，出現(xiàn)吞咽困難，構音障礙，舌肌與胸鎖乳突肌萎縮。無感覺障礙，也不伴有肝臟疾病。3.遺傳性痙攣性截癱多在兒童期發(fā)病，

8、呈緩慢進展的雙下肢痙攣性截癱和剪刀式步態(tài)，并伴有輕度共濟失調。隨年齡增長而病情穩(wěn)定或有好轉。多有明顯的家族史，無肝病表現(xiàn)。4.亞急性脊髓聯(lián)合變性中年起病，呈亞急性或慢性進展，病程長。臨床表現(xiàn)有貧血癥狀如倦怠、乏力、舌炎、腹瀉及皮膚黏膜蒼白等。以后出現(xiàn)脊髓后索與側索的錐體束損害征?？砂橛兄車窠?jīng)損害，呈痙攣性共濟失調步態(tài)，閉目難立征陽性。并發(fā)癥1.肝性腦病為最常見的死亡原因。主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。2.上消化道大量出血常表現(xiàn)為嘔血和黑糞。若出血量不多，可僅有黑糞。大量出血則可致休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。3.感染。4.原發(fā)性肝癌。5.肝腎綜合征。6.門靜脈血栓形成。治療

9、目前肝性脊髓病尚缺乏明確有效的治療方法，往往是積極治療原發(fā)病。治療原則是保護肝臟、降血氨和促進脊髓功能恢復。因發(fā)病機制復雜，多因素參與，需采取綜合措施。1.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食和營養(yǎng) 限制蛋白質的攝入量，每天供給一定熱量和足量維生素，以糖類為主要食物，以后可按臨床癥狀及血氨測定漸增至病人能耐受為止。植物蛋白最好，植物蛋白中含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，而含有多量的支鏈氨基酸，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利于通便。（2）灌腸或導瀉 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼33%硫酸鎂

10、3060ml導瀉。乳果糖口服或灌腸作為首選。乳果糖口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收，同時促進有益細菌的生長。（3）抑制細菌生長 口服新霉素、利福昔明或選服去甲萬古霉素均有良效。治療2.促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂（1）降氨治療 谷氨酸鉀/鈉、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸、鳥氨酸-酮戊二酸和鳥氨酸、門冬氨酸均有顯著的降氨作用。（2）支鏈氨基酸 口服或靜脈注射以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質的形成，但對門-體分流性腦病的療效尚有爭議。對于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復患者的正氮平衡是有效和安全的。（3）人工肝 用活性炭、樹脂等進行血液灌流或用聚丙烯腈進行血液透析可清除血氨和其他毒性物質。3.鞘內(nèi)注射地塞米松治療脊髓病可阻止脊髓錐體束的脫髓鞘，近期療效尚可。4.肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴重的并發(fā)癥在移植術后能得到顯著的改善