冠心病循環(huán)系統(tǒng)疾病-課件(PPT 114頁)

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronary atherosclerotic heart disease1貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第1頁，共114頁。心肌梗死Myocardial infarction2貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第2頁，共114頁。概念冠狀動脈急性閉塞供血急劇減少或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血缺氧導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死3貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第3頁，共114頁。臨床特征持久的、劇烈的胸痛血清心肌壞死標(biāo)記物增高心電圖特征性、進(jìn)行性改變嚴(yán)重者心律失常、心力衰竭、心源性休克4貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第4頁，共114頁。一、病因和發(fā)病機(jī)制基本病因冠狀

2、動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定血管腔急性閉塞5貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第5頁，共114頁。一、病因和發(fā)病機(jī)制斑塊破潰出血血小板聚集血栓形成血管持續(xù)痙攣6貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第6頁，共114頁。7貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第7頁，共114頁。8貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第8頁，共114頁。二、病理9貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第9頁，共114頁。冠狀動脈病變左冠脈前降支閉塞左心室前壁、心尖部下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠脈閉塞左心室膈面(右冠優(yōu)勢)、后間隔、右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)10貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第10頁，共114頁。冠狀動脈病變左冠脈回旋支閉塞左心室高側(cè)壁

3、、膈面(左冠優(yōu)勢)、左心房、房室結(jié)左冠脈主干閉塞廣泛左心室11貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第11頁，共114頁。心肌病變冠狀動脈急性閉塞后20-30min心肌細(xì)胞開始壞死1-2h大部分心肌細(xì)胞壞死1-2w壞死組織被吸收并纖維化6-8w纖維瘢痕愈合12貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第12頁，共114頁。心肌病變透壁性MI心內(nèi)膜下MIQ波性MI非Q波性MIST段抬高性MI非ST抬高性MI急性MI陳舊性MI13貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第13頁，共114頁。三、病理生理左心室收縮和舒張功能障礙取決于梗死部位、程度、范圍急性期泵衰竭慢性期心室重塑14貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第14頁，共11

4、4頁。泵衰竭Killip分級級：無心衰，無啰音級：左心衰，啰音50%肺野級：心源性休克15貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第15頁，共114頁。四、臨床表現(xiàn)先兆不穩(wěn)定型心絞痛癥狀16貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第16頁，共114頁。胸痛多發(fā)生于清晨或上午多無明顯誘因部位和性質(zhì)與心絞痛相同程度較重，持續(xù)時間較長17貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第17頁，共114頁。胸痛休息及含服硝酸甘油多不緩解常伴煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感部分疼痛位于上腹部、下頜、頸部或背部18貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第18頁，共114頁。胸痛少數(shù)無疼痛可表現(xiàn)休克或急性左心衰多見于糖尿病或高齡患者19貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教

5、研室心血管科第19頁，共114頁。全身表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高、血沉增快發(fā)病24-48h出現(xiàn)持續(xù)1w左右 壞死物質(zhì)吸收所致20貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第20頁，共114頁。胃腸道癥狀可伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、胃腸道脹氣、呃逆與壞死物質(zhì)刺激迷走神經(jīng)和心排血量降低組織器官灌注不足等有關(guān)21貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第21頁，共114頁。心律失常75%-95%多發(fā)生在起病1-2天以24h內(nèi)最多見22貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第22頁，共114頁。心律失常室性心律失常最多其次房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯室上性心律失常較少23貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第23頁，共114頁。低血壓和休克

6、20%多發(fā)生于起病后數(shù)小時-數(shù)日內(nèi)梗死面積40%易發(fā)生心源性休克，其他原因劇烈疼痛、神經(jīng)反射、血容量不足24貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第24頁，共114頁。心力衰竭32%-48%多發(fā)生于發(fā)病最初幾天內(nèi)主要急性左心衰竭右心室梗死出現(xiàn)急性右心衰竭25貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第25頁，共114頁。體征心臟體征心界不大或輕中度擴(kuò)大心率多數(shù)增快，少數(shù)減慢S1減弱，S3或S4奔馬律心包摩擦音心尖部粗糙收縮期雜音26貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第26頁，共114頁。體征血壓多數(shù)降低心律失常、心力衰竭、休克等相關(guān)體征27貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第27頁，共114頁。五、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查28貴

7、陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第28頁，共114頁。ECG特征性改變STEMIST段弓背向上型抬高(損傷)寬而深的病理性Q波(壞死)T波倒置(缺血)29貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第29頁，共114頁。30貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第30頁，共114頁。NSTEMI普遍性ST段壓低0.1mVaVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波對稱性倒置無病理性Q波無ST段抬高31貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第31頁，共114頁。NSTEMI32貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第32頁，共114頁。33貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第33頁，共114頁。動態(tài)演變STEMI超急期數(shù)小時內(nèi)可無明顯異?；虺霈F(xiàn)T波高尖34貴陽

8、醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第34頁，共114頁。35貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第35頁，共114頁。前壁AMI超急期36貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第36頁，共114頁。37貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第37頁，共114頁。38貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第38頁，共114頁。急性期數(shù)小時內(nèi)ST段弓背向上型抬高與直立T波形成單相曲線持續(xù)數(shù)日-2w39貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第39頁，共114頁。急性期數(shù)小時-2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波同時R波降低3-4d內(nèi)病理性Q波穩(wěn)定70%-80%永存40貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第40頁，共114頁。41貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第41頁

9、，共114頁。42貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第42頁，共114頁。亞急性期數(shù)日-2w內(nèi)ST段逐漸回到基線同時T波逐漸倒置并不斷加深持續(xù)數(shù)周-數(shù)月多數(shù)恢復(fù)直立少數(shù)永存43貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第43頁，共114頁。44貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第44頁，共114頁。前壁AMI演變期45貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第45頁，共114頁。46貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第46頁，共114頁。慢性期陳舊性心肌梗死病理性Q波冠狀T波47貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第47頁，共114頁。48貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第48頁，共114頁。NSTEMI普遍性ST段壓低0.1mV繼而

10、T波對稱性倒置持續(xù)數(shù)日-數(shù)周1-6月內(nèi)恢復(fù)多數(shù)不出現(xiàn)病理性Q波49貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第49頁，共114頁。定位和定范圍V1-3前間壁V3-5前壁V5-6 、aVL前側(cè)壁、aVF下壁、aVL高側(cè)壁50貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第50頁，共114頁。下壁AMI51貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第51頁，共114頁。后壁AMI52貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第52頁，共114頁。側(cè)壁AMI53貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第53頁，共114頁。54貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第54頁，共114頁。55貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第55頁，共114頁。56貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心

11、血管科第56頁，共114頁。57貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第57頁，共114頁。血心肌壞死標(biāo)記物項(xiàng)目肌紅蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(ASTALT)LDH(LDH1)出現(xiàn)時間(h)23-43-4466-128-10峰值時間(h)1211-2424-4816-242424-4848-72持續(xù)時間(d)1-27-1010-143-43-43-67-1458貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第58頁，共114頁。59貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第59頁，共114頁。常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞增高中性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失血沉增快C反應(yīng)蛋白(CRP)增高60貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第

12、60頁，共114頁。超聲心動圖了解室壁運(yùn)動和左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)61貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第61頁，共114頁。放射性核素檢查“熱點(diǎn)”心肌掃描或照相99mTc-焦磷酸鹽111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體急性期62貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第62頁，共114頁。放射性核素檢查“冷點(diǎn)”心肌掃描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI63貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第63頁，共114頁。放射性核素檢查放射性核素血池造影99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞或白蛋白64貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第64頁，共114頁。放射性核素檢查單光子發(fā)射計算機(jī)化體層顯像(SPECT)正電

13、子發(fā)射計算機(jī)體層掃描(PET)觀察心肌代謝變化，判斷存活65貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第65頁，共114頁。六、診斷與鑒別診斷66貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第66頁，共114頁。診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖改變及動態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高及變化67貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第67頁，共114頁。AMI診斷指南心肌壞死標(biāo)記物顯著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一項(xiàng)新出現(xiàn)病理性Q波ST-T動態(tài)改變心肌缺血性胸痛癥狀PCI后68貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第68頁，共114頁。鑒別診斷心絞痛主動脈夾層急性肺動脈栓塞急腹癥急性心包炎69貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第6

14、9頁，共114頁。七、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，50%心臟破裂，游離壁或室間隔，少見70貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第70頁，共114頁。七、并發(fā)癥栓塞，1%-6%心室壁瘤，5%-20%心肌梗死后綜合征，10%71貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第71頁，共114頁。八、治療72貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第72頁，共114頁。原則早發(fā)現(xiàn)早住院早治療盡快恢復(fù)心肌血液灌注挽救瀕死心肌30min內(nèi)開始溶栓90min內(nèi)開始PCI73貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第73頁，共114頁。治療原則防止心肌梗死面積擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍及時處理并發(fā)癥防止心臟猝死保護(hù)和維持心臟功能74貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室

15、心血管科第74頁，共114頁。75貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第75頁，共114頁。監(jiān)護(hù)和一般治療休息急性期臥床休息體力與精神吸氧間斷或持續(xù)吸氧76貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第76頁，共114頁。監(jiān)護(hù)及一般治療飲食少量多餐、容易消化、低脂低鈉保持大便通暢77貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第77頁，共114頁。一般治療及監(jiān)護(hù)CCU動態(tài)監(jiān)測3-5d心電圖心律、心率血壓呼吸血氧飽和度必要時血流動力學(xué)監(jiān)測78貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第78頁，共114頁?？寡“迮c抗凝常規(guī)應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用靜脈溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用79貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第79頁，共114頁

16、。抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服腸溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，長期維持80貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第80頁，共114頁?？寡“迓冗粮窭资讋?00mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑替羅非班81貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第81頁，共114頁。抗凝肝素低分子肝素連續(xù)應(yīng)用5-7d82貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第82頁，共114頁。解除疼痛迅速止痛，確切可靠哌替啶、嗎啡、可待因、罌粟鹼等硝酸甘油持續(xù)靜滴24-48h心肌再灌注83貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第83頁，共114頁。再灌注心肌起病3-6h最多12h內(nèi)，閉塞

17、冠狀動脈再通，心肌血液再灌注，瀕臨壞死心肌存活最積極有效治療措施溶栓療法30min內(nèi)開始84貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第84頁，共114頁。適應(yīng)癥持續(xù)胸痛半小時以上2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV年齡180/110mmHg88貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第88頁，共114頁。禁忌癥使用抗凝藥物或有出血傾向創(chuàng)傷4W或心肺復(fù)蘇10min外科大手術(shù)3W不宜壓迫部位大血管穿刺2w89貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第89頁，共114頁。常用溶栓藥物尿激酶(UK)鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r-SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)90貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)

18、教研室心血管科第90頁，共114頁。常用溶栓藥物纖維蛋白溶解酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶解酶原變?yōu)槔w維蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%91貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第91頁，共114頁。再通判斷直接判斷指征冠狀動脈造影血流TIMI-92貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第92頁，共114頁。間接指征抬高ST段2h內(nèi)回降50%胸痛2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常如竇緩、AVB、非陣發(fā)性室速93貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第93頁，共114頁。94貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第94頁，共114頁。間接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h內(nèi)出現(xiàn)血清CK酶峰值提前到16h內(nèi)出現(xiàn)95貴

19、陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第95頁，共114頁。PCI急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療再灌注效果好具備條件醫(yī)院首選90min內(nèi)開始急診PCI96貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第96頁，共114頁。97貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第97頁，共114頁。98貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第98頁，共114頁。99貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第99頁，共114頁。100貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第100頁，共114頁。101貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第101頁，共114頁。102貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第102頁，共114頁。CABG急診主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)PCI失敗溶栓無效103

20、貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第103頁，共114頁。抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活受體阻滯劑、ACEI、ARB改善心室重塑減少并發(fā)癥防止再梗死降低死亡率104貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第104頁，共114頁。處理并發(fā)癥消除心律失常及時處理嚴(yán)重心律失常避免猝死不主張預(yù)防性使用抗心律失常藥物105貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第105頁，共114頁。控制休克補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥物和血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂IABP輔助循環(huán)急診PCI或CABG106貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第106頁，共114頁。107貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科第107頁，共114頁。糾正心力衰竭嗎啡、血管擴(kuò)張劑硝普鈉與利尿劑為主24h內(nèi)禁