呼吸機(jī)培訓(xùn)-PPT課件

1、人工呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用安醫(yī)附院 老年呼吸內(nèi)科 呼吸病特色診療病區(qū) 呼吸西病區(qū)劉榮玉 主要內(nèi)容機(jī)械通氣的目的、指征、相對(duì)禁忌癥使用呼吸機(jī)的基本步驟常用的機(jī)械通氣模式通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的并發(fā)癥撤機(jī)與拔管機(jī)械通氣目的1.提供一定的流速、壓力、氧濃度的氣體及適當(dāng)?shù)耐饬恳愿纳仆夤δ堋?.改善肺氣體交換功能。3.減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞。4.減少全身和心肌氧耗。5.肺內(nèi)霧化吸入治療。6.預(yù)防性機(jī)械通氣,如：開胸術(shù)后預(yù)防性治療。7.維持胸壁穩(wěn)定性。呼吸機(jī)的分類 常頻呼吸機(jī) 高頻呼吸機(jī)（1）正壓呼吸機(jī) 壓力轉(zhuǎn)換型 容量轉(zhuǎn)換型 時(shí)間轉(zhuǎn)換型 流速轉(zhuǎn)換型（2）負(fù)壓呼吸機(jī) 鐵 肺 （

2、Tank呼吸機(jī)） 盔甲式呼吸機(jī) 夾克衫式呼吸機(jī)高頻正壓呼吸機(jī) （HFPPV）高頻噴射呼吸機(jī) （HFJV）高頻振蕩呼吸機(jī) （HFO）機(jī)械通氣的連接方式 負(fù)壓 鐵肺、胸腹雨披式 胸甲、夾克無(wú)創(chuàng) 面罩（鼻、口鼻） 正壓 鼻囊管 呼吸機(jī) 接口器 病人氣管插管（鼻、口腔） 有創(chuàng) 氣管切開 鐵肺、胸腹雨披式建立氣道與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)的區(qū)別 無(wú)創(chuàng)-面罩 有創(chuàng)-插管或切開氣道阻力 低 高數(shù)十倍呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 少 較多有效通氣 較低 較好密閉性 差 好消除分泌物 較困難 容易鎮(zhèn)靜藥使用 不能 可以維護(hù)呼吸道防御功能 存在 失去死腔 增加 減少舒適和配合 要求高 要求低

3、脫機(jī) 易脫機(jī) 不易脫機(jī) 康復(fù) 可早期鍛煉 稍晚使用方便迅速 快 慢圖1 NIPPV在呼吸衰竭中的臨床地位積極的常規(guī)治療鼻（面）罩通氣繼續(xù)使用插管通氣12h后如無(wú)改善（PaCO2下降16%，pH 7.30， PaO240mmHg ）常規(guī)脫機(jī)面罩通氣輔助脫機(jī)有效無(wú)效呼吸機(jī)治療的適應(yīng)癥 急性呼吸衰竭各種原因呼吸系統(tǒng)疾患、神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等慢性呼吸衰竭(COPD)急性加重呼吸康復(fù)治療機(jī)械通氣的禁忌癥機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥：（1）巨型肺大泡和肺氣囊腫；（2）大咯血活動(dòng)期；（3）急性心肌梗塞；（4）嚴(yán)重低血壓或休克；（5）未經(jīng)胸腔減壓的嚴(yán)重氣胸；（6）活動(dòng)性肺結(jié)核

4、。機(jī)械通氣的主要顧忌氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等氣壓傷 有人認(rèn)為，只要肺大泡直徑小于1.5cm，沒有反復(fù)發(fā)生自發(fā)性氣胸的病史，如病情需要，經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣，仍然相對(duì)安全的。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥一、肺大泡和肺氣囊腫肺大泡和肺氣囊腫病人的機(jī)械通氣對(duì)策（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期發(fā)生過肺大泡破裂、自發(fā)性氣胸者，一般不采用正壓常規(guī)通氣，但可應(yīng)用高頻通氣。（2）密切監(jiān)測(cè)，設(shè)置好氣道高壓報(bào)警限。及時(shí)處理可能誘發(fā)氣道高壓的各種臨床情況。（3）實(shí)行壓力標(biāo)限通氣和肺保護(hù)策略?？刹捎脡毫χС滞猓≒SV）、壓力切換型SIMV、壓力控制通氣（PCV）等壓力預(yù)置型通氣模式。維持肺泡

5、峰壓不超過30cmH2O，采用小潮氣量，避免過高的PEEP，吸呼比不超過1:2。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥肺大泡和肺氣囊腫病人的機(jī)械通氣對(duì)策（4）可采用補(bǔ)充自主呼吸用力的通氣新模式，如氣道壓力釋放通氣（APRV）、雙相氣道正壓通氣（BiPAP）、成比例輔助通氣（PAV）等，避免人機(jī)對(duì)抗。（5）常備氣胸穿刺和引流裝置。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥二、急性心肌梗塞急性心肌梗塞時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣的顧忌：（1）心臟驟?；驀?yán)重的心律失常；（2）血液動(dòng)力學(xué)的紊亂，低血壓、休克；（3）誘發(fā)和加重心衰。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥急性心肌梗塞時(shí)機(jī)械通氣的對(duì)策：（1）急性肺水腫，適當(dāng)加用PEEP影響胸膜腔負(fù)壓，減少靜脈回心血量，減輕左室

6、后負(fù)荷平均主動(dòng)脈壓增加改善冠狀動(dòng)脈灌注增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫的液體外滲和肺泡的液體充盈，提高PaO2。減少病人的呼吸功和呼吸氧耗機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥急性心肌梗塞時(shí)機(jī)械通氣的對(duì)策： （2）氣管插管應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電示波情況下，由技術(shù)熟練的醫(yī)生操作，盡量縮短操作時(shí)間，避免操作過程中對(duì)病人的有害刺激。 （3）初期給予高濃度氧，待缺氧癥狀改善后，逐漸將FiO2降至50以下. 采用小VT 、較低的I:E、避免過高的PEEP，盡量減少血壓波動(dòng)和正壓通氣對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的不良影響。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥三、低血壓和休克低血壓或休克病人應(yīng)用正壓通氣的主要顧慮： 正壓通氣增加胸內(nèi)壓，減少回心血流，可減少心輸出量，引起

7、低血壓，加重休克。采取的對(duì)策：（1）采用小潮氣量（68ml/kg），較快頻率，正常吸呼比，盡量采用結(jié)合自主呼吸的輔助或支持模式，避免加用外源性PEEP。（2）應(yīng)用機(jī)械通氣的同時(shí)，積極補(bǔ)液擴(kuò)容、糾酸。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥咯血病人應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)的主要顧忌： 1、可誘發(fā)病人劇烈的咳嗽，導(dǎo)致病人咯血加重或大咯血； 2、機(jī)械通氣不利于病人排出氣道內(nèi)的血凝塊，且可將其送到更遠(yuǎn)一級(jí)的支氣管和肺泡的可能。四、咯血機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥對(duì)策與考慮： 氣管插管前給予病人充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明顯減弱，由技術(shù)熟練者操作或以纖維支氣管鏡引導(dǎo)。 研究表明：如濕化恰當(dāng)，正壓通氣并不影響氣道粘膜纖毛粘液毯的

8、廓清功能。氣管插管尚可便于氣管內(nèi)血塊吸出，保持呼吸道通暢，避免窒息。同時(shí)，可經(jīng)人工氣道局部應(yīng)用止血藥物。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥五、活動(dòng)性肺結(jié)核將活動(dòng)性肺結(jié)核列為機(jī)械通氣的禁忌癥，主要是擔(dān)心結(jié)核經(jīng)機(jī)械通氣播散的問題。 迄今為止，尚未見到有任何研究證明，正壓通氣可導(dǎo)致病人的肺結(jié)核播散。卻有報(bào)道，數(shù)例活動(dòng)性肺結(jié)核的病人經(jīng)數(shù)周至數(shù)月的正壓通氣，并未見有結(jié)核肺內(nèi)播散的現(xiàn)象。 肺結(jié)核病人應(yīng)用過的呼吸機(jī)及管道，在應(yīng)用后嚴(yán)格消毒，可以杜絕經(jīng)呼吸機(jī)或其管道傳播給他人的危險(xiǎn)。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（1）通氣模式定 義特 點(diǎn)缺 點(diǎn)1、輔助通氣 （AV）靠病人觸發(fā)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔

9、助自主呼吸易與呼吸機(jī)同步需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件2、控制通氣 （CV）完全由呼吸機(jī)控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼比恰當(dāng)應(yīng)用可最大限度減少或完全替代病人的呼吸功易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，長(zhǎng)期使用易致呼吸肌萎縮3、輔助控制通氣 （ACV）結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠病人觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用可保證呼吸頻率、通氣容量（或壓力）正確設(shè)置觸發(fā)敏感度和流量，可降低病人呼吸功如輔助頻率過快，可致通氣過度和發(fā)生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎縮各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（2）通氣模式定 義特 點(diǎn)缺 點(diǎn)4、連續(xù)氣道正壓通氣 （CPAP）自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周

10、期均氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善V/Q比例失調(diào)與氧合，易于監(jiān)測(cè)通氣狀態(tài)對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用，降低血壓和心輸出量；呼吸機(jī)沒有提供輔助功5、間隙指令通氣（IMV）和同步間隙指令通氣（SIMV）呼吸機(jī)按照指令間隙為病人提供正壓通氣，間隙期病人行自主呼吸避免呼吸性酸中毒，降低平均氣道壓，避免病人呼吸肌萎縮和對(duì)呼吸機(jī)依賴，利于撤機(jī)自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路阻力。頻率設(shè)置過慢，可致疲勞和高碳酸血癥6、壓力支持通氣（PSV）病人吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和肺擴(kuò)張減少呼吸功，增加潮氣量，減慢呼吸頻率，人機(jī)協(xié)調(diào)好，較舒適壓力支持不恰當(dāng)則致通氣量失當(dāng)，中樞驅(qū)

11、動(dòng)受抑者不宜使用各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（3）通氣模式定 義特 點(diǎn)缺 點(diǎn)7、壓力支持通氣加間隙指令通氣 （PSV+SIMV）即：PSV和SIMV的聯(lián)合保證最少的通氣頻率，以低水平PSV來(lái)克服氣道阻力，增加自主呼吸時(shí)的潮氣量在SIMV和PSV間協(xié)調(diào)較差，若SIMV和PSV水平設(shè)置過高，可致呼吸性酸中毒8、反比通氣 （IRV）呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間，吸呼比為1.5:14:1增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對(duì)高PEEP的需要與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用9、雙相氣道正壓通氣 （BiPAP）自主呼吸時(shí)交替給予兩種不同水平的氣道正壓利用兩種不同的壓

12、力定時(shí)切換產(chǎn)生的FRC改變，增加呼出氣量，提供通氣輔助，保留病人的自主呼吸病人需要有較穩(wěn)定的自主呼吸，提供的機(jī)械輔助功較低各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（4）10、呼氣末正壓通氣（PEEP) 包括： 連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）自主呼吸時(shí)，患者吸氣和呼吸時(shí)均保持氣道壓力為正壓 呼氣氣道正壓通氣（EPAP） 自主呼吸時(shí)，患者吸氣時(shí)氣道壓力為負(fù)壓或零，而呼氣時(shí)保持氣道為正壓 連續(xù)正壓呼吸（CPPB） 在機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)加用PEEP，患者吸氣和呼氣均保持氣道內(nèi)正壓 連續(xù)正壓通氣（CPPV） 在機(jī)械通氣控制呼吸時(shí)加用PEEP，患者吸氣和呼氣均保持氣道內(nèi)正壓各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（5）11、指

13、令每分鐘氣量通氣（MMV）：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)每分鐘通氣量，病人存在自主呼吸，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量。12、氣道壓力釋放通氣（APRV）：靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP釋放來(lái)提供部分通氣支持，可降低氣道峰壓和氣壓傷的危險(xiǎn)，增加潮氣量。13、液體通氣（LV）：經(jīng)氣管先注入一種對(duì)O2和CO2高度可溶和低表面張力的液體（全氟碳類化合物），然后進(jìn)行常規(guī)通氣?？娠@著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應(yīng)性。尚屬試驗(yàn)階段。14、成比例通氣（PAV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）、容量保障壓力支持通氣（VAPSV）等，均因應(yīng)用臨床時(shí)間不長(zhǎng)，尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)積累，需進(jìn)一步研究。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置 1、潮氣量（VT）6、吸氧濃度（Fi

14、O2） 2、頻率（f）7、呼氣末正壓（PEEP） 3、吸氣流速（VI）8、通氣模式 4、吸氣時(shí)間（TI） 或吸呼比（IE）9、濕化器 5、觸發(fā)敏感度10、報(bào)警范圍一、潮氣量（VT） 定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)VT，定壓型呼吸機(jī)需通過預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來(lái)調(diào)節(jié)VT 。成人VT一般為515ml/kg， 小潮氣量（58ml/kg）肺保護(hù)性通氣策略、允許性高碳酸血癥呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)死腔的概念 有效VT 比VT更有意義，有效VT VTVD ， VD為病人的生理死腔和呼吸機(jī)死腔之和。 呼吸機(jī)管道的順應(yīng)性為 23ml/cmH2O 峰壓。若病人的氣道峰壓為2.45kPa（25cmH2O），呼吸機(jī)可壓縮容量，即

15、為呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)死腔為： 23ml/cmH2O25cmH2O5075ml。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置二、通氣頻率（f） 通氣頻率取決于通氣模式。達(dá)到理想的每分鐘通氣量和PaO2目標(biāo)值 控制性通氣時(shí)成人頻率一般為1220次/分。 選擇IMV或SIMV通氣時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者自主呼吸能力選擇機(jī)控頻率，初始選擇較高頻率（較自主呼吸頻率略少），待病人情況好轉(zhuǎn)后，在維持潮氣量不變的情況下，逐步降低通氣頻率，直至病人能完全自主呼吸。 使用A-C通氣模式時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的生理需要設(shè)定通氣頻率，若存在呼吸性酸中毒，預(yù)設(shè)頻率可較高。通常設(shè)定比自主呼吸低24次/分。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置3、吸氣流速 嬰兒：410L/min； 成人：4080

16、L/min。 適當(dāng)?shù)奈鼩饬魉?，可維持良好的通氣功能。 吸氣流速過快，將增加氣道峰壓和潮氣量。 吸氣流速過慢，可維持較低的氣道峰壓，但可引起人機(jī)對(duì)抗和呼吸功明顯增加。4、吸氣時(shí)間（或吸呼比） 正常人平靜呼吸時(shí)，吸氣時(shí)間約為0.81.2s，吸氣與呼氣時(shí)間比（I:E）約為1:1.51:2.0。 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置5、觸發(fā)敏感度不敏感或無(wú)反應(yīng)觸發(fā)系統(tǒng)將顯著增加病人吸氣負(fù)荷 呼吸機(jī)的觸發(fā)方式有： 壓力觸發(fā)：0.52cmH2O（或在PEEP水平以下24cmH2O)。 流量觸發(fā)：13L/min （或流速觸發(fā)0.1L/sec）6、吸氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可以給予高FiO2以迅速糾正缺氧，以后酌情降

17、低至0.50以下并設(shè)法維持SaO290%呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置7、呼氣末正壓（PEEP） 有人提出“最佳PEEP”，是指獲得最佳氧合效果而副作用最低的PEEP水平。選擇原則中較為簡(jiǎn)單而適用的有：1）最佳氧合，PaO2/FiO2300；2）在FiO20.6時(shí)能維持PaO2在8.0kPa以上的最小PEEP。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置8、濕化器（1）濕化器的參數(shù)：輸入氣體溫度為332，濕化量每日約500ml為宜；（2）報(bào)警條件設(shè)置：高溫報(bào)警設(shè)置不高于37 ，低溫報(bào)警設(shè)置不低于30 ；（3）分泌物的量和粘稠度：氣管分泌物粘稠結(jié)痂，說明濕化不足；如痰液稀薄且量多，需要頻繁吸引，提示濕化過度。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)常規(guī)參

18、數(shù)的調(diào)整 呼吸機(jī)根據(jù)初始參數(shù)為病人進(jìn)行機(jī)械通氣治療后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人病情變化，根據(jù)呼吸機(jī)上的監(jiān)測(cè)參數(shù)，尤其是定期測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果來(lái)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，尤其要注意血?dú)夥治鼋Y(jié)果的前后比較，根據(jù)其變化趨勢(shì)與變化速度進(jìn)行分析，調(diào)整通氣參數(shù)， 一、達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值; 二、維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值； 三、加強(qiáng)人機(jī)協(xié)調(diào)。一、達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的措施（1）1、增加FiO2最直接的方法 大多數(shù)正常人，如FiO2為100，持續(xù)給氧0.6，持續(xù)給氧48h，通常是安全的。 危重病人正壓通氣，氧中毒的閾值和可持續(xù)時(shí)間尚未確定，但給予高濃度FiO2數(shù)小時(shí)是安全的。 經(jīng)過數(shù)小時(shí)或10多小時(shí)后，降低F

19、iO2 0.6，仍不能維持達(dá)到PaO2安全閾值，則應(yīng)采取其他增加PaO2的方法。呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)調(diào)整2、加用適當(dāng)?shù)腜EEP 方法：先采用35cmH2O，以后逐步增加，每次增加23cmH2O，一般達(dá)到10cmH2O即可。 注意：1）應(yīng)將PEEP控制在15cmH2O以下； 2）調(diào)整過程中，既要觀察增加PaO2的良好反應(yīng)，也要觀察它對(duì)心血管系統(tǒng)、血壓的不良反。3、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間甚至反比通氣 4、降低氧耗 如退熱、鎮(zhèn)靜、糾正休克、心衰等一、達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的措施（2）呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)調(diào)整二、維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值慢性呼吸性酸中毒病人， PaCO2只要能降至60mmHg以下，pH7.30，已可認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)值。PaCO2下降不宜過快，在23天內(nèi)讓PaCO2降至目標(biāo)值即可，以免發(fā)生代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒。方法：調(diào)節(jié)通氣量或/和通氣頻率。在ARDS、重癥哮喘等實(shí)行控制性低通氣時(shí)，允許PaCO2逐漸增加，但希望增加的速度最好控制在10109/L或 20cmH2O。 2、自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量10ml/kg。 3、FiO2=1.0時(shí)，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg，PaCO2300mmHg. 6、胸肺順應(yīng)性25ml/cmH2O。三、撤離呼吸機(jī)的