第五章 心肺復(fù)蘇術(shù)-急危重癥護(hù)理學(xué)-PPT課件

1、第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇了解：心臟停搏的原因；藥物治療中用藥的目的；胸外心臟按壓的原理；復(fù)蘇后器官功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理。熟悉:心搏驟停類型,心前區(qū)捶擊的方法與注意事項(xiàng)；控制氣道的方法。教學(xué)目的與要求 掌握心搏驟停的概念與臨床表現(xiàn)；如何判斷心搏、呼吸驟停；暢通氣道的方法；口對(duì)口、口對(duì)鼻人工呼吸方法及注意事項(xiàng)；胸外心臟按壓的方法及注意事項(xiàng)；心肺復(fù)蘇時(shí)使用碳酸氫鈉和腎上腺素的原則；掌握電除顫的方法及注意事項(xiàng)教學(xué)目的與要求心搏驟停（概述）心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)和護(hù)理第一節(jié) 概述心臟驟停 平素健康或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，受到突然地嚴(yán)重打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重的缺血、缺氧。

2、 是指的針對(duì)呼吸循環(huán)停止所采取的搶救措施，由一系列連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)組成，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密連接不間斷的進(jìn)行。三個(gè)階段：基本生命支持（Basic Life Support,BLS）進(jìn)一步生命支持（Advanced Life Support，ALS）高級(jí)生命支持（Prolonged Life Support，PLS）（cardio-pulmonary resuscitation CPR）心肺復(fù)蘇發(fā)展史Peter Safer 1958年發(fā)明口對(duì)口人工呼吸1947年美國(guó)Claude Beek教授首次報(bào)道對(duì)一室顫患者電除顫成功1960年 William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓

3、的文章，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑發(fā)展史口對(duì)口人工呼吸胸外心臟按壓體外電擊除顫現(xiàn)代心肺復(fù)蘇三要素發(fā)展史80年代初提出了腦復(fù)蘇概念，逐漸被重視，目前已加入心肺復(fù)蘇范圍，心肺復(fù)蘇后能否實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇是影響預(yù)后的重要因素，心肺復(fù)蘇演變?yōu)楝F(xiàn)在的心肺腦復(fù)蘇。2005年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)表了最新的國(guó)際CPR指南。 生 存 鏈早期啟動(dòng)急救 早期心肺復(fù)蘇 早期電除顫 早期高級(jí)生命支持腦缺氧的表現(xiàn)： 3秒鐘：頭暈、惡心 10-20秒：昏厥、抽搐 30-45秒：昏迷、瞳孔散大 60秒后：呼吸停止、大小便失禁 4分鐘：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不可逆 損害心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時(shí)間，在心臟停搏后4分鐘內(nèi)開(kāi)始CPR，8分鐘內(nèi)開(kāi)始高級(jí)心肺

4、復(fù)蘇。18秒后 腦缺氧30秒后 昏迷60秒 腦細(xì)胞開(kāi)始受損4分鐘 腦細(xì)胞嚴(yán)重受損 10分鐘 腦死亡4分鐘為搶救的黃金時(shí)間 復(fù)蘇的成功率與開(kāi)始CPR的時(shí)間密切相關(guān)： 心搏驟停后CPR開(kāi)始的時(shí)間 CPR成功率 1分鐘內(nèi) 90 4分鐘內(nèi) 60 6分鐘內(nèi) 40 8分鐘內(nèi) 20 12分鐘 2-5每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降710%，超過(guò)12分鐘，生存率只有25%現(xiàn)狀國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：5-10分鐘我國(guó)急救反應(yīng)時(shí)間因條件所限達(dá)不到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)約有3/4的人得不到有效救治現(xiàn)狀國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，院內(nèi)心跳驟停的搶救成功并痊愈出院約228，平均只有141.心源性：占猝死的80%，冠心病占心源性猝死的80%心跳呼吸驟停的原因心跳

5、呼吸驟停的原因2.非心源性：急 病創(chuàng) 傷中 毒溺 水觸 電可以導(dǎo)致呼吸心跳驟停心臟驟停的類型*心室顫動(dòng)心臟停搏心電-機(jī)械分離十、診斷標(biāo)準(zhǔn)*意識(shí)突然喪失或伴短陣抽搐脈搏捫不到,血壓測(cè)不到心音消失呼吸間斷,嘆氣樣,后停,發(fā)在心停后30秒內(nèi)瞳孔散大面色蒼白兼青紫 切忌對(duì)心跳驟?；颊叻磸?fù)血壓測(cè)量及聽(tīng)診心音，或等待心電圖的描記而耽誤搶救時(shí)間！第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇三階段第一階段：初期復(fù)蘇 基礎(chǔ)生命支持 （Basic Life Support,BLS）： 第二階段 后期復(fù)蘇又稱進(jìn)一步生命支持 （Advanced Life Support，ALS）：復(fù)蘇后治療又稱延續(xù)生命支持 （Prolonged Li

6、fe Support，PLS）：（Basic Life Support BLS）初期復(fù)蘇 基礎(chǔ)生命支持 基本生命支持基本生命支持是呼吸、循環(huán)驟停時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)急救措施，主要任務(wù)是迅速有效的恢復(fù)生命器官的血液灌注和供氧。利用人工呼吸代替自主呼吸，以胸外心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)，使血液可以攜帶氧氣到腦部及其他重要臟器組織 基本生命支持現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇六步驟：判斷意識(shí)高聲呼救（啟動(dòng)EMSS）C (Circulation)：人工循環(huán)A (Airway)：通暢氣道B (Breathing)：人工呼吸D (Defibrillation)：心臟除顫（非專業(yè)人士不判斷呼吸） 1.患者肩及在耳邊大聲

7、呼喚： 可以喚之睜眼； 無(wú)意識(shí)，立即呼救。 2.啟動(dòng)120急救系統(tǒng) 或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急搶救系統(tǒng)（EMSS）判斷意識(shí)及呼救判斷呼吸：方法：一聽(tīng) 二看 三感覺(jué)注意區(qū)別瀕死呼吸 First：成人多因冠心病引起，應(yīng)立即呼救，獲得急救設(shè)備 Fast： 因創(chuàng)傷、溺水和中毒所 致，或18歲兒童， 先進(jìn)行5個(gè)周期的CPR,再電話求救判斷意識(shí)及呼救患者：仰臥在硬平面上，松開(kāi)限制患者呼吸的衣扣、皮帶等術(shù)者：立于患者一側(cè)或跪于患者一側(cè)（兩腿與肩同寬，中線與病人兩肩的連線對(duì)齊）體 位C (Circulation)：人工循環(huán)（胸外按壓） 1.判斷： 成人觸摸頸動(dòng)脈小兒觸摸肱動(dòng)脈2.胸外心臟按壓部位： 成人：胸骨下半段，雙乳

8、頭之間，雙掌根下壓大于5cmC (Circulation)：人工循環(huán)（胸外按壓）C (Circulation)：人工循環(huán)（胸外按壓）3.手法：以掌跟按壓3.手法兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁C (Circulation)：人工循環(huán)（胸外按壓）4.按壓方法 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓C (Circulation)：人工循環(huán)（胸外按壓）基本生命支持 三、C (Circulation)：人工循環(huán)5.注意要點(diǎn)合適的體位：仰臥，臥平硬面上頻率：100次分時(shí)間：放松與按壓時(shí)間比為1：1按壓后使胸廓恢復(fù)原來(lái)位置 盡量減少按壓

9、中斷，停止時(shí)間不大于10秒盡量保證按壓的有效性:存在大動(dòng)脈搏動(dòng)C (Circulation)：人工循環(huán)（胸外按壓）6.常見(jiàn)的錯(cuò)誤：手指壓在胸壁上，易致肋骨、肋軟骨骨折。按壓用力不垂直，導(dǎo)致按壓無(wú)效或骨折。肘部彎曲，按壓力度不夠。沖擊式按壓或猛壓，效果差、易致骨折。放松時(shí)手離開(kāi)胸壁定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯(cuò)誤。放松時(shí)未能使胸壁充分松馳，使血液難以回流至心臟基本生命支持 C (Circulation)：人工循環(huán)（胸外按壓）7.常見(jiàn)并發(fā)癥：肋骨骨折胸骨骨折胸肋骨分離氣胸、血胸肺挫傷肝脾裂傷脂肪栓塞基本生命支持 C (Circulation)：人工循環(huán)（胸外按壓）A (Airway)：通暢氣道通暢氣道

10、是進(jìn)行有效人工呼吸的先決條件。常見(jiàn)的氣道阻塞原因?yàn)椋?舌后墜、氣道分泌物、嘔吐物阻塞氣道氣道阻塞 手指鉤出：首先清理口腔，將其頭偏向一側(cè)，用手指探入口腔，清除分泌物及異物。如松脫的假牙，食物或嘔 吐物等檢查氣道；清除異物。腹部擠壓法-臥位清除異物腹部擠壓法-站位清除異物A (Airway)：通暢氣道仰額舉頦法 托下頜法 仰額舉頦法是最常用的開(kāi)放氣道的方法，但在頸椎損傷患者的應(yīng)用受限，應(yīng)改用托下頜法開(kāi)放氣道B (Breathing)：人工呼吸1.分類：徒手人工呼吸：主要有口對(duì)口（鼻）、口對(duì)面罩、口對(duì)氣套管人工呼吸， 口對(duì)口是最適用于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇的方法。簡(jiǎn)易人工呼吸器（呼吸球囊通氣）：可與面罩、氣管導(dǎo)

11、管連接。是院前、院內(nèi)急救比較理想的通氣方法 口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口鼻簡(jiǎn)易呼吸氣囊B (Breathing)：人工呼吸2.技術(shù)要點(diǎn)：吹氣量：10ml/kg（7001000ml/次）吹氣速度：緩慢（1-1.5秒） 吹氣頻率：10-12次/分（成人） 12-20次/分（18歲）人工呼吸時(shí)應(yīng)注意：觀察有效吹氣時(shí)可見(jiàn)胸廓起伏“正常”吸氣后，再進(jìn)行第二次呼吸 B (Breathing)：人工呼吸3.并發(fā)癥：胃擴(kuò)張：嘔吐、窒息醫(yī)患交叉感染2：30 按壓與吹氣比率成人：?jiǎn)稳恕㈦p人30：2 兒童、嬰兒：?jiǎn)稳?0：2、雙人15：2B (Breathing)：人工呼吸D (Defibrillation)：心臟除顫1.

12、早期心臟除顫的意義：心跳驟?；颊咴缙贓CG，80以上表現(xiàn)為室顫。終止室顫的最有效方法是電除顫。室顫如不及時(shí)進(jìn)行除顫，數(shù)分鐘后即轉(zhuǎn)為心搏停止，每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降710。D (Defibrillation)：心臟除顫2.初級(jí)急救者AED計(jì)劃：在機(jī)場(chǎng)、飛機(jī)、娛樂(lè)場(chǎng)等各種公共場(chǎng)所放置自動(dòng)體外除顫儀AED對(duì)警察、消防隊(duì)員等第一應(yīng)答者及公眾進(jìn)行普及型教育3.先電擊與先CPR院外：當(dāng)施救者在院外目睹心臟驟停并且現(xiàn)場(chǎng)有AED可用，那么應(yīng)該盡可能的使用AED當(dāng)EMSS工作人員沒(méi)有目擊院外心臟驟停，則在檢查心電圖并試圖除顫前應(yīng)該先進(jìn)行約5個(gè)循環(huán)的CPRD (Defibrillation)：心臟除顫D (

13、Defibrillation)：心臟除顫3.電擊與CPR院內(nèi)： 對(duì)于在院內(nèi)進(jìn)行搶救的醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，則應(yīng)該立即進(jìn)行CPR和使用AED及其它設(shè)備，并且一旦AED或除顫儀準(zhǔn)備就緒，則立即使用D (Defibrillation)：心臟除顫4.心臟除顫的技術(shù)要點(diǎn)：電極位置：右側(cè)電極板放在病人胸骨外緣右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部 當(dāng)胸部有植入性裝置時(shí)，電極應(yīng)該放在正常距該裝置2.5cm的地方 能量：使用單向AEDs除顫時(shí)，首次應(yīng)用360J進(jìn)行除顫 雙向方形去極波形時(shí)應(yīng)選擇150J到200J， 直線雙向波形除顫則應(yīng)選擇120J D (Defibrillation)：心臟除顫除顫完成后，

14、應(yīng)繼續(xù)5個(gè)周期的CPR后，再判斷心律是否恢復(fù)重新評(píng)估時(shí)間：5個(gè)循環(huán)周期后（大約2分鐘）內(nèi)容：呼吸、循環(huán)（注意時(shí)間控制）評(píng)估結(jié)果處理： 有呼吸、有循環(huán)意識(shí)無(wú)恢復(fù) 復(fù)蘇體位 有循環(huán)、無(wú)呼吸 繼續(xù)人工呼吸后期復(fù)蘇進(jìn)一步生命支持（高級(jí)生命支持）Advanced Life Support，ALS高級(jí)生命支持 高級(jí)生命支持是基本生命支持的繼續(xù)。是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)爭(zhēng)取最佳復(fù)蘇效果的復(fù)蘇階段。 高級(jí)氣道的建立 呼吸器的應(yīng)用 藥物的治療 電除顫一、高級(jí)氣道的建立一、高級(jí)氣道的建立每2分鐘交換通氣者和按壓者的角色確定高級(jí)通氣裝置的位置正確胸外按壓以100次/分鐘的頻率進(jìn)行，無(wú)需為通氣而停頓。

15、人工呼吸以810次/分鐘的頻率進(jìn)行，復(fù)蘇者應(yīng)該避免提供過(guò)度通氣，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇時(shí)，過(guò)度通氣可能會(huì)影響靜脈回流并減少心臟輸出量。二、呼吸器的應(yīng)用呼吸囊多功能 呼吸機(jī)便攜式呼吸機(jī)三、藥物治療給藥途徑：靜脈給藥：為首選途徑 中心靜脈與外周靜脈氣管內(nèi)給藥骨髓腔注射心內(nèi)注射藥物治療腎上腺素：是復(fù)蘇中首選藥物作用機(jī)制：有助于恢復(fù)自主心律增強(qiáng)心肌收縮力，使心肌細(xì)顫變成粗顫，有利于除顫成功。使外周血管阻力增加用法：lmg，iv/im，35min三、藥物治療其它相關(guān)劑量：中劑量：2-5mg iv3-5min一次遞增量：lmg-3mg-5mg iv間隔3min高劑量：0.lmg/kg iv3-5min無(wú)法建立靜脈通

16、路時(shí)：氣管內(nèi)給藥2-2.5mg，注射用水稀釋至10ml三、藥物治療血管加壓素： 是非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮 在腎上腺素1mg不能恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)，可考慮血管加壓素40U IV/IO，或者替代首劑腎上腺素使用，尤其用于心臟停搏 三、藥物治療胺碘酮：胺碘酮可以用于對(duì)CPR、除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無(wú)脈VT。用法：起始劑量300mg IV/IO，可接著用150mg IV/IO 副作用：低血壓和心動(dòng)過(guò)緩三、藥物治療利多卡因：利多卡因與胺碘酮可以作為二中選一的藥物，用于室性心律失常用法：起始劑量1-1.5mg/kg IV，如果VF/無(wú)脈VT持續(xù), 5-10分鐘后可再用0.5-

17、0.75 mg/kg IV ，最大量為3 mg/kg 三、藥物治療2)碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）藥理:糾酸,但易使CO2蓄積,加重心肌腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒,選擇時(shí)間劑量使用適應(yīng)癥:心停15分鐘以上,PH7.2； 心停前有酸中毒,高血鉀 除顫、按壓、插管、通氣、血管收縮藥無(wú)效,PH 7.2用法:靜滴監(jiān)護(hù)：嚴(yán)選適應(yīng)癥,監(jiān)測(cè)酸堿狀態(tài)四、電除顫胸外心臟按壓器復(fù)蘇后治療延續(xù)生命支持Prolonged Life Support PLS復(fù)蘇后治療 是指自主循環(huán)恢復(fù)后在ICU等場(chǎng)所進(jìn)行的進(jìn)一步治療措施，主要內(nèi)容為以腦復(fù)蘇或腦保護(hù)為中心的全身支持療法 腦完全性缺血缺氧的病理生理 腦復(fù)蘇 維持循環(huán)

18、功能 維持呼吸功能 糾正酸中毒 防止腎功能衰竭 積極治療原發(fā)病 一、腦完全性缺血缺氧的病理生理 腦血流恢復(fù)的四個(gè)階段：初期低灌注和無(wú)灌注再通現(xiàn)象初期高灌注狀態(tài)延遲性低灌注血流灌注趨于正常二、腦復(fù)蘇（一）治療措施維持血壓呼吸管理降溫藥物的應(yīng)用（二）轉(zhuǎn)歸降溫： 腦復(fù)蘇的重要措施 方法：物理降溫加冬眠藥物(降溫時(shí)先用藥物) 及早降溫：心臟驟停5分鐘內(nèi) 深度降溫：32c 持續(xù)降溫：病情穩(wěn)定、視覺(jué)反應(yīng) 復(fù)溫：（緩慢、先復(fù)溫后停藥）1-2c/24H藥物的應(yīng)用冬眠藥：避免寒戰(zhàn)脫水劑激素：減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物鎮(zhèn)靜劑高壓氧Add your company slogan第三節(jié)復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理一、維持酸堿平衡二、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)四、腦缺氧的監(jiān)護(hù)五、腎功能的監(jiān)護(hù)六、密切觀察病情變化七、防止繼發(fā)感染復(fù)蘇后治療是指自主循環(huán)恢復(fù)后在ICU等場(chǎng)所進(jìn)行的進(jìn)一步治療