老年科營(yíng)養(yǎng)管理診療規(guī)范-介紹PPT演示課件(PPT 32頁(yè))

1、綜合醫(yī)院老年科住院患者營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施流程（討論稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟1第1頁(yè)，共32頁(yè)。前言營(yíng)養(yǎng)不良是常見(jiàn)的老年綜合征，在老年住院患者中發(fā)生率很高營(yíng)養(yǎng)不良與老年住院患者的不良結(jié)局密切相關(guān)在老年住院患者的診療中，需要重視營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的處理是老年科醫(yī)護(hù)人員必備的基本知識(shí)2第2頁(yè)，共32頁(yè)。綜合醫(yī)院老年科住院患者營(yíng)養(yǎng)管理流程Standards Operating Procedure for Geriatric Nutrition Management營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測(cè)入院定期再評(píng)估無(wú)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整與隨訪有風(fēng)險(xiǎn)3第3頁(yè)，共32頁(yè)。老年科住

2、院患者營(yíng)養(yǎng)管理流程(1)-營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)篩查MNA-SF或NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估入院定期重復(fù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（每周1次）8MNA-SF11：存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)MNA8：存在營(yíng)養(yǎng)不良NRS20023：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)MNA-SF12或NRS20023營(yíng)養(yǎng)干預(yù)4第4頁(yè)，共32頁(yè)。誰(shuí)應(yīng)該接受營(yíng)養(yǎng)篩查年齡 65 歲的老年人應(yīng)當(dāng)接受例行篩查 面臨特定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人群 虛弱的老年人 患有多種慢性病的老年人依靠社會(huì)服務(wù)或需要幫助的老年人生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人5第5頁(yè)，共32頁(yè)。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（ MNA-SF） 過(guò)去三月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少（0-2）過(guò)去三月內(nèi)體重下降情況（0-3）活動(dòng)能力（0-2）過(guò)去三月內(nèi)是否有急

3、性疾病或重大壓力（0-2）精神心理問(wèn)題（癡呆或抑郁）（0-2）體質(zhì)指數(shù)(BMI) (kg/m2) （0-3）無(wú)法測(cè)得BMI時(shí)，可用小腿圍替代 12-14分：正常營(yíng)養(yǎng)狀況 8-11分：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 7分：營(yíng)養(yǎng)不良66第6頁(yè)，共32頁(yè)。NRS-2002系統(tǒng)的目的: 確定住院病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。 該系統(tǒng)分初篩和復(fù)查二部分 NRS-2002醫(yī)院病人營(yíng)養(yǎng)不良初篩表1BMI 5%或前幾周食物攝入量低于50-75%的正常需要量輕度=1分髖骨骨折，慢性病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥，肝硬化，COPD. 長(zhǎng)期透析，糖尿病，腫瘤中度=2分2月內(nèi)體重丟失5%，或BMI在18.5-20.5 加上一般情況差，或前

4、幾周食物攝入量為正常需要量25-60% 中度=2分腹部大手術(shù)，中風(fēng)，嚴(yán)重肺炎，血液系腫瘤重度=3分1月內(nèi)體重丟失5% (3月內(nèi)丟失15% )，或BMI10）總分值 = 營(yíng)養(yǎng)狀況受損分值 + 疾病嚴(yán)重程度分值年齡：如果年齡=70歲在總評(píng)分上加1分 = 年齡調(diào)整總評(píng)分分值=3: 病人有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案分值3：病人每周復(fù)查。病人擇期大手術(shù)考慮預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持以避免相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（1）重度營(yíng)養(yǎng)不良（評(píng)分=3），或(2)嚴(yán)重疾?。ㄔu(píng)分=3），或（3）中度營(yíng)養(yǎng)不良+輕度疾病（評(píng)分=2+1），或（4）輕度營(yíng)養(yǎng)不良+中度疾病（評(píng)分=1+2）8第8頁(yè)，共32頁(yè)。老年科住院患者營(yíng)養(yǎng)管理流程(2)-營(yíng)

5、養(yǎng)評(píng)估與再評(píng)估病史（包括攝入量的變化）癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：ALB、PA、CRP等人體測(cè)量：Wt、BMI等其他：如肌力、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)7天不能經(jīng)口進(jìn)食預(yù)計(jì)10天不能經(jīng)口攝入達(dá)到目標(biāo)量的60%6個(gè)月內(nèi)體重丟失超過(guò)5%BMI20kg/m2者體重丟失超過(guò)2%經(jīng)口攝入不足目標(biāo)量的80%營(yíng)養(yǎng)不良定期再評(píng)估營(yíng)養(yǎng)篩查9第9頁(yè)，共32頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與再評(píng)估老年的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)主要針對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的，需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者進(jìn)行。完整的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定方法一般分為主觀和客觀的兩方面指標(biāo)。主觀指標(biāo)：主要指與患者或家屬面接觸時(shí)所獲取的主觀性信息，如與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的進(jìn)食習(xí)慣及能力、近期內(nèi)體重變化、近期內(nèi)膳

6、食形態(tài)及數(shù)量的變化等；客觀指標(biāo)：指有準(zhǔn)確來(lái)源的內(nèi)容，如醫(yī)療病歷、人體測(cè)量、生化數(shù)據(jù)等。10第10頁(yè)，共32頁(yè)。體格檢查視診：針對(duì)營(yíng)養(yǎng)消耗或某種營(yíng)養(yǎng)素缺乏的外在表現(xiàn)，皮下脂肪消耗狀態(tài)、舟狀腹等觸診：了解肌肉及脂肪的儲(chǔ)備、腹部柔軟程度、水腫等，主要用于營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定；叩診：了解腹水或胸水情況，有助于確定液體入量；聽(tīng)診：可了解腸鳴音、呼吸音 11第11頁(yè)，共32頁(yè)。人體測(cè)量常見(jiàn)的人體測(cè)量要素包括年齡、性別、身高、體重、BMI、近期體重的變化（個(gè)月；個(gè)月）、體重標(biāo)準(zhǔn)體重百分比、臂圍、小腿圍、皮褶厚度等。體重及體重變化是臨床上最常用的體格檢查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的指標(biāo)。36個(gè)月內(nèi)非自愿的體重減輕是評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

7、的有用指標(biāo)12第12頁(yè)，共32頁(yè)。生化和實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿白蛋白 35g/L為低于正常范圍前白蛋白 180g/L為低于正常范圍13第13頁(yè)，共32頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與再評(píng)估結(jié)果對(duì)于以下指征的患者應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)7天不能經(jīng)口進(jìn)食預(yù)計(jì)10天不能經(jīng)口達(dá)到目標(biāo)量60%經(jīng)口攝入不足目標(biāo)量80%6個(gè)月內(nèi)體重丟失超過(guò)5%BMI250ml并伴有危險(xiǎn)因素時(shí)，考慮調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的方法，或暫緩EN使用23第23頁(yè)，共32頁(yè)。誤吸預(yù)防和處理意識(shí)障礙者(尤其神智不清)及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物病情允許鼻飼時(shí)床頭抬高30或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號(hào)胃管延長(zhǎng)鼻胃管插

8、入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門(mén)后降低速度，勻速方式進(jìn)行鼻飼EN行人工氣道者需行聲門(mén)下吸引1次/4h腹腔高壓患者需定時(shí)測(cè)定患者腹腔壓力24第24頁(yè)，共32頁(yè)。造口管理切口的護(hù)理：保持導(dǎo)管周?chē)つw清潔干燥，每天碘伏消毒一次，并將管口周?chē)料锤蓛簟EG/PEJ通過(guò)內(nèi)外墊片固定，勿過(guò)松或過(guò)緊；每天將外墊片松開(kāi)一次，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。切口滲漏或感染： 最常見(jiàn)，約占30%。局部換藥，保持切口的清潔、干燥；抗生素；切開(kāi)引流、導(dǎo)管移位：內(nèi)鏡下再次放置。25第25頁(yè)，共32頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理機(jī)械性并發(fā)癥氣胸、血胸血管損傷臂叢神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性靜脈炎代謝性并發(fā)癥糖代謝異常電解質(zhì)失

9、衡淤膽肝功能異常高脂血癥脂肪超載綜合征過(guò)度喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征容量超負(fù)荷感染性并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染PN常見(jiàn)并發(fā)癥26第26頁(yè)，共32頁(yè)。預(yù)防代謝性并發(fā)癥（1）補(bǔ)充不足包括電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。預(yù)防：注意各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡性補(bǔ)充。（2）糖代謝異常包括胰島素用量不當(dāng)引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過(guò)多引起的肝損害（脂肪肝）。預(yù)防：注意胰島素用量及速度。（3）腸外營(yíng)養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。預(yù)防：理補(bǔ)充谷氨酰胺類(lèi)腸粘膜保護(hù)劑和及早改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。27第27頁(yè)，共32頁(yè)。感染性

10、并發(fā)癥-導(dǎo)管性膿毒癥原因：插管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)、插管后局部傷口處理欠妥和營(yíng)養(yǎng)液在配置過(guò)程中受到污染所致。臨床表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可發(fā)生感染性休克。預(yù)防：導(dǎo)管置入和營(yíng)養(yǎng)液配置執(zhí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理。28第28頁(yè)，共32頁(yè)。途徑：EN+PN者，EN達(dá)到目標(biāo)量80%，即可停用PNONS+管飼者，經(jīng)口攝入量達(dá)到目標(biāo)量的50%，可逐漸減少管飼喂養(yǎng)量；達(dá)80%，即可停管飼飲食+ONS者，ONS減量至200kcal/d后，BMI20kg/m2或體重增加1-2kg/月，可停ONS給予方式：隨疾病康復(fù)，管飼由連續(xù)輸注過(guò)渡到間斷輸注，ONS由少量多次，過(guò)渡到餐間口服隨訪：院內(nèi)每周評(píng)估一次，院外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間每2-4W隨訪一次，干預(yù)結(jié)束后每3個(gè)月隨訪一次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測(cè)調(diào)整與隨訪老年科住院患者營(yíng)養(yǎng)管理流程(5)-調(diào)整與隨訪29第29頁(yè)，共32頁(yè)。院外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間的隨訪計(jì)劃隨訪頻率：每2-4W隨訪一次。按照前述監(jiān)測(cè)的結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案?；颊咦晕覡I(yíng)養(yǎng)管理：記錄每天食物和營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)z入量，以及體重變化遵守院外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)注意事項(xiàng)掌握特殊情況下的自我護(hù)理方法超過(guò)4W的管飼，推薦使用PEG/PEJ。如因故不能使用PEG/PEJ者，應(yīng)每月復(fù)診，更換一次鼻飼管。出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥、感染等意外情況或病情變化及時(shí)就醫(yī)30第30頁(yè)，共32頁(yè)。