膽道疾病-ppt課件(PPT 97頁)

1、膽道疾病 張濟東zhangjidong第1頁，共97頁。概述-膽道解剖第2頁，共97頁。肝內膽管模式圖第3頁，共97頁。肝內膽管模式圖第4頁，共97頁。膽道的特殊檢查- 1.B超第5頁，共97頁。膽道的特殊檢查- 1.B超無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經濟、準確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結石診斷準確率95%以上判斷膽管有無擴張，對黃疸原因進行定位定性術中B超檢查B超引導下行經皮肝穿刺膽管造影第6頁，共97頁。膽道的特殊檢查- 1.B超第7頁，共97頁。2.X射線檢查第8頁，共97頁?？诜懩以煊?靜脈膽道造影2.X射線檢查第9頁，共97頁。3.PTC第10頁，共97頁。CT / US引導顯示膽管病變

2、部位、范圍、性質、程度3.PTC第11頁，共97頁。4.ERCP第12頁，共97頁。4.ERCP第13頁，共97頁。4.ERCP第14頁，共97頁。5.膽道鏡檢查術后膽道鏡第15頁，共97頁。直視膽管內真實面貌4.ERCP第16頁，共97頁。6.CT第17頁，共97頁。7.MRI第18頁，共97頁。8.膽道特殊檢查 核素掃描第19頁，共97頁。一 、急性膽囊炎（acute cholecystitis）急性膽囊炎在病理上可分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎。8095%的急性膽囊炎病人，膽囊內含有結石，結石阻塞膽囊管是引起膽囊膽汁流出梗阻的最常見的原因。其他引起梗阻的原因還有膽道蛔蟲、膽囊腫

3、瘤、膽囊扭轉、膽囊管狹窄等。急性非結石性膽囊炎是由于細菌感染或濃縮膽汁的刺激引起膽囊頸部充血水腫所致，其根本原因還是膽囊管的梗阻。另一種急性非結石性膽囊炎發(fā)生于低血壓、休克等循環(huán)動力紊亂的情況下，是全身多器官衰竭（MOF）的一項表現(xiàn)。第20頁，共97頁。診斷依據1、臨床癥狀和體征（1）腹痛 腹痛是急性膽囊炎的主要癥狀，常在進油膩食物后，以夜間平臥時多見。開始時為劇烈絞痛，位于上腹中部；在絞痛發(fā)作過后，便轉為右上腹部持續(xù)性疼痛，疼痛可發(fā)射至右肩或右腰背部。當膽囊腫大，膽囊的炎癥刺激鄰近的腹膜時，則右上腹部疼痛的癥狀更為突出。但是，如果膽囊位置很高，則常沒有右上腹部痛，右肩背部疼痛則表現(xiàn)得更突出。

4、急性結石性膽囊炎較常表現(xiàn)為膽絞痛，急性非結石性膽囊炎則較常表現(xiàn)上腹及右上腹持續(xù)性疼痛。（2）惡心、嘔吐 急性膽囊炎發(fā)作時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物或含有膽汁，嘔吐后腹痛無明顯緩解。（3）畏寒、發(fā)熱隨著腹痛的持續(xù)加重，常有畏寒、發(fā)熱，若發(fā)展至急性化膿性膽囊炎或合并有膽道感染時，則可出現(xiàn)寒顫高熱，甚至全身感染的癥狀，此情況在老年病人更為突出。（4）體征大多數病人在右上腹部有壓痛、肌肉緊張，Murphy征陽性，常可觸到腫大而有觸痛的膽囊。當腫大的膽囊為大網膜包裹時，右上腹部可觸及一邊界不清楚的炎性腫塊。部分病人可出現(xiàn)黃疸。第21頁，共97頁。2、實驗診斷白細胞計數及中性多核白細胞增高，白細胞計數

5、一般為（1015）109/L，但在急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽等嚴重情況時，白細胞計數可上升至20109/L以上。約10%的急性膽囊炎病人可發(fā)生黃疸，黃疸一般為輕度至中度。若血清膽紅素超過85mol/L時，常提示膽總管結石或膽管炎并肝臟功能損害。血清淀粉酶常呈不同程度的升高，原因有膽囊結石排出過程中引起急性胰腺炎、Oddi括約肌的痙攣、炎癥及水腫。較多病人表現(xiàn)為SGOT和SGPT的升高，當膽道阻塞及膽道感染時，SGPT升高更明顯，提示有肝實質的損害。血清堿性磷酸酶亦升高。診斷依據第22頁，共97頁。3、X線診斷X線肝膽區(qū)平片在少數病人在膽囊區(qū)顯示鈣質沉著的結石影；在急性氣腫性膽囊炎時，可見膽囊壁

6、及膽囊周圍有積氣；若有膽囊十二指腸瘺，可發(fā)現(xiàn)膽囊內積氣，回腸下段處引起機械性腸梗阻的腸道內結石影。診斷依據第23頁，共97頁。4、口服膽囊造影口服膽囊造影仍是常用的診斷方法。一次服藥的造影不顯影時，并未能認為是病理性改變；如果48小時內兩次服藥后照片膽囊仍不顯影時，可認為膽囊屬病變改變，診斷的準確率可高達98%?？诜懩以煊霸谠\斷技術上要求較高，且易受多種因素的影響，因此在診斷膽囊結石病檢查時，已讓位于超聲檢查。診斷依據第24頁，共97頁。5、超聲顯像超聲診斷是一種非侵襲性的檢查方法，可重復施行，故常是用于膽系疾病的首選的檢查方法，并且在膽囊的超聲檢查中，可以同時檢查其他臟器。急性膽囊炎時，超

7、聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、膽石光團及聲影、膽汁內沉積物、膽囊收縮不良等。診斷依據第25頁，共97頁。診斷依據壞疽性膽囊炎 穿孔性膽囊炎第26頁，共97頁。6、核素診斷急性膽囊炎時一般均有膽囊管梗阻，經膽道排泄的放射性核素99mTc-HIDA肝膽區(qū)掃描時，膽總管可以顯示，但膽囊不顯影。診斷依據第27頁，共97頁。診斷依據第28頁，共97頁。急性膽囊炎治療方法1、一般治療：臥床休息，給易消化的流質飲食，忌油膩食物，嚴重者禁食、胃腸減壓，靜脈補充營養(yǎng)、水及電解質。2、解痙、鎮(zhèn)痛藥物治療：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6mg， 第29頁，共97頁。3、急、慢性膽囊炎，目

8、前皆以切除膽囊療效最好。 急性膽囊炎治療方法腹腔鏡膽囊切除術第30頁，共97頁。腹腔鏡膽囊切除術第31頁，共97頁。腹腔鏡膽囊切除術第32頁，共97頁。腹腔鏡膽囊切除術第33頁，共97頁。二 、急性阻塞性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）急性阻塞性化膿性膽管炎，是急性化膿性膽管炎的嚴重階段，又稱為重癥急性膽管炎。此癥多發(fā)生于有較完全的膽管梗阻和有較嚴重的膽道感染。急性阻塞性化膿性膽管炎亦可發(fā)生于主要肝膽管的梗阻和感染，此時常成之為急性阻塞性化膿性肝膽管炎（acute obstructive suppurative he

9、patic cholangitis, AOSHC）。膽管結石、腸道菌屬感染和膽道蛔蟲病是急性阻塞性化膿性膽管炎主要誘因，此外，肝內外膽管炎癥性狹窄和膽道腫瘤亦是重要因素。引起急性阻塞性化膿性膽管炎的細菌種類主要為革蘭陰性細菌，如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。厭氧性細菌感染較多見，以類桿菌屬多見。第34頁，共97頁。診斷依據1、臨床癥狀和體征典型的臨床癥狀為三聯(lián)征（Charcot征），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。（1）腹痛腹痛的性質可因原有的病變不同而各異；膽總管結石、膽道蛔蟲多為劇烈的絞痛；膽管狹窄、腫瘤梗阻等則可能為劇烈脹痛。膽絞痛常發(fā)生在進食后、體位改變后，身體的顛簸也可誘發(fā)膽絞痛的發(fā)作。腹

10、痛的部位在劍突下和右上腹部，常向右肩背部發(fā)射，還同時有惡心、嘔吐等消化道癥狀。（2）寒戰(zhàn)高熱約有2/3的膽管結石病人，在膽絞痛發(fā)作后，同時并發(fā)膽道感染而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。體溫一般在39C，不少病人達到4041C，有時一天不止一次的寒戰(zhàn)和弛張高熱。這是膽管內壓力升高，膽道感染逆行擴散，致病菌和毒素通過肝竇到肝靜脈中，再向上逆行進入體循環(huán)內引起全身感染中毒癥狀。第35頁，共97頁。診斷依據（3）黃疸黃疸隨病程的長短和膽道梗阻的部位而異；病程長者，多有明顯的黃疸；病程短者，黃疸可能較輕或暫未出現(xiàn)；由一側肝膽管阻塞引起的急性梗阻性化膿性肝膽管炎，可能不表現(xiàn)黃疸或黃疸較輕。如膽管結石嵌于Vater壺腹部而不

11、能松解時，在膽絞痛、寒戰(zhàn)高熱過后12日，即可出現(xiàn)黃疸。這種梗阻性黃疸如長期未愈，會帶來慢性膽汁淤積性肝硬化，最終還會出現(xiàn)門靜脈高壓癥。（4）休克中毒性休克是此癥的一個重要表現(xiàn)，多發(fā)生于病程的晚期，在腹痛、寒熱以后出現(xiàn)，但病情嚴重者亦可在發(fā)病早期數小時后出現(xiàn)。出現(xiàn)休克之前，病人常有煩躁不安、呼吸急促，嚴重者出現(xiàn)死亡。第36頁，共97頁。診斷依據（5）精神癥狀患者可出現(xiàn)煩躁、神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。病情發(fā)展迅猛者，在黃疸出現(xiàn)之前就可發(fā)生。（6）體征 體溫常在40C以上，脈搏達120140次/分，血壓降低。病人多有程度不同的黃疸，約20%的病人亦可沒有明顯黃疸。腹部檢查發(fā)現(xiàn)主要為右上腹及劍突下區(qū)

12、有明顯壓痛、肌肉緊張、肝臟腫大、肝臟壓痛及叩擊痛。位于肝總管及膽總管的梗阻，肝臟多呈一致性的腫大并有壓痛，有時膽囊亦呈腫大。若梗阻位于一側的肝管，則肝臟常呈不均勻的腫大，以病側腫大明顯，并有明顯的觸痛。第37頁，共97頁。診斷依據根據病情將急性阻塞性化膿性膽管炎分為四級：級單純AOSC級感染性休克級肝膿腫級多器官衰竭第38頁，共97頁。診斷依據2、實驗診斷白細胞計數常高于20109/L，其上升程度常與膽道感染的嚴重性呈比例。部分病人血培養(yǎng)有細菌生長。肝功能常呈損害，尿中常有蛋白及顆粒管型。代謝性酸中毒及低鉀血癥均常見。第39頁，共97頁。診斷依據3、靜脈法膽道造影診斷靜脈內注射30%50%的膽

13、影葡胺后，約有90%經肝臟從膽汁內排出，從而可以顯示膽道系統(tǒng)內的狹窄、擴張、結石所形成的充盈缺損。但該檢查受肝功能和胃腸道積氣的影響，誤診率高，因而已被ERCP、PTC等方法所取代。第40頁，共97頁。診斷依據4、經皮肝穿刺膽道造影診斷(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)PTC的操作簡便，造影照片質量良好，不受肝臟功能的限制，當有膽道梗阻時，能顯示梗阻部位以上膽道的情況。在急性阻塞性化膿性膽管炎時，PTC可以顯示膽道內結石、蛔蟲影，膽管的狹窄及擴張，并且對膽道腫瘤或胰腺腫瘤引起的急性阻塞性化膿性膽管炎也有一定的診斷價值。第41頁，共9

14、7頁。5、經十二指腸內鏡膽胰管造影（ERCP） 通過十二指腸鏡可以觀察十二指腸粘膜、乳頭部的病變，并可以選擇性的插管至胰管或膽總管內作逆行造影。在急性阻塞性化膿性膽管炎時，ERCP可以發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭、胰頭的腫瘤，也可以發(fā)現(xiàn)膽道內的結石和狹窄。ERCP最大的優(yōu)點還在于可以直接取石，或經鼻膽管引流解除膽道梗阻，引流膿性膽汁。診斷依據第42頁，共97頁。6、超聲診斷超聲檢查對急性阻塞性化膿性膽管炎的診斷不為首選，因為缺乏液性暗區(qū)的對比襯托和受到胃腸內空氣的干擾，超聲檢查對肝內膽管結石、膽總管結石（尤其是膽總管下端的結石）的判斷的準確率往往是不高的，約為50%。但超聲檢查能準確靈敏地發(fā)現(xiàn)肝內膽管及膽

15、總管的擴張，故對急性阻塞性化膿性膽管炎的診斷可以起提示作用。診斷依據第43頁，共97頁。緊急手術，切開膽總管減壓，取出結石解除阻塞和通暢引流膽道。應邊抗休克邊手術，首先建立通暢的靜脈輸液通道，加快補充水、電解質，補充有效循環(huán)血量，同時給予大劑量有效抗生素，休克者使用多巴胺維持血壓，防止病情惡化。手術以切開膽總管減壓并引流膽管拯救生命為主要目標醫(yī)學教育網原創(chuàng)，力求簡單有效，膽總管內結石應力爭取凈，盡量縮短手術時間。大多數病人當手術切開膽總管后病人的血壓就會回升 。急性阻塞性化膿性膽管治療原則第44頁，共97頁。膽囊結石是我國的一種常見病，近年來膽囊結石的發(fā)病率有明顯的增高。膽囊結石多為膽固醇結石

16、或以膽固醇結石為主的混合性結石。膽囊結石占全部膽石的50%左右。三、膽囊結石第45頁，共97頁。膽囊結石第46頁，共97頁。膽囊結石（1）（4）膽固醇結石（2）（5）膽色素結石（3）混合結石第47頁，共97頁。臨床癥狀和體征1、臨床癥狀第一階段當膽囊結石開始形成時，結石可能是單個的、大的結石，亦可以為多數的小結石。此時常無明顯癥狀，或只有輕微的不典型的消化道癥狀。事實上，大的單個的膽固醇結石不易嵌頓于膽囊頸部，故較少于早期發(fā)生嚴重的癥狀，甚至終生無癥狀，即靜止性的膽囊結石；相反的，多數性的小結石卻較易發(fā)生嚴重的膽絞痛或急性胰腺炎。第48頁，共97頁。第二階段亦即是膽囊結石出現(xiàn)并發(fā)癥的階段，并發(fā)

17、癥多由于結石的梗阻引起。程度不同的膽絞痛，一般是膽石梗阻的標志。較小的結石嵌頓于膽囊頸部，常致劇烈疼痛；大的膽囊結石，有時卻沒有劇烈癥狀。典型的膽絞痛呈右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部發(fā)射，膽絞痛常發(fā)生于油脂餐后，夜間平臥或顛簸時都可誘發(fā)。病人常伴有惡心、嘔吐。和并膽道感染時還可以出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，并出現(xiàn)黃疸。當膽囊結石嵌頓于膽囊頸部時，膽囊壓力升高，高濃度的膽汁酸鹽將引起膽囊粘膜的損害，而膽囊粘膜的炎癥、充血、水腫、滲出將進一步增高膽囊內的壓力，由此，可發(fā)生水腫、出血、壞疽、化膿等類型的急性膽囊炎。隨著結石梗阻的緩解，膽囊的急性炎癥便迅速好轉；急性炎癥消退，亦即進入慢性膽囊炎階段。臨床癥狀和

18、體征第49頁，共97頁。第三階段 指出現(xiàn)膽囊外并發(fā)癥階段。并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴重性，一般與病程，特別是病人的年齡有密切關系。常見的并發(fā)癥有：膽囊積液、積膿、膽囊腸道內瘺（十二指腸、橫結腸）。0.5%1%的膽囊結石病人可發(fā)生膽囊癌，此時發(fā)生相應的癥狀。臨床癥狀和體征第50頁，共97頁。2、體征患者在第二階段常有不同程度的發(fā)熱，右上腹壓痛，肌緊張，有時可觸到腫大的膽囊，Murphy征陽性（將左手拇指放在右腹直肌外緣與肋弓交界處，用力壓腹壁后，再囑病人深吸氣，如因疼痛發(fā)生屏氣，為陽性。）肝區(qū)叩痛可呈陽性。在發(fā)生膽囊腸道內瘺，并出現(xiàn)膽石性腸梗阻時，還會出現(xiàn)腸鳴音亢進的體征。臨床癥狀和體征第51頁，共97

19、頁。臨床癥狀和體征疼痛位置第52頁，共97頁。實驗診斷 膽囊結石引起膽囊炎發(fā)作時，血白細胞、中型粒細胞可升高；當膽囊結石引起膽道梗阻時，還可引起肝功能的損害；當發(fā)生膽囊癌時，CA199可出現(xiàn)升高 第53頁，共97頁。X線檢查口服膽囊造影術操作簡單，當有陽性發(fā)現(xiàn)時，診斷上有高度的可靠性。正常膽囊呈梨形，服脂肪餐后既可見膽囊收縮，半小時內收縮至原大小的1/3左右。如不顯影或顯影不佳，或膽囊內出現(xiàn)充盈缺損，說明膽囊有結石可能。但此檢查受胃腸道吸收功能、肝功能及腸道內容物和積氣等因素的影響。第54頁，共97頁。X線檢查第55頁，共97頁。B超診斷超聲診斷是一種非侵襲性的檢查方法，可重復施行，故常是用于

20、膽系疾病的首選的檢查方法，并且在膽囊的超聲檢查中，可以同時檢查其他臟器。在實時超聲下，膽囊結石表現(xiàn)為膽囊內的強回聲光團，后伴聲影，隨體位而移動，此為典型的膽囊結石圖像，對膽石診斷的準確率可達90%100%。同時，B超還可以了解膽囊壁的厚度、膽汁的透聲度、膽泥等。膽囊膽石以那些較硬的、含結晶較多和有較大的結石的聲像圖最典型，結石的聲影最明顯；但對小的結石、膽囊內無膽汁的充滿型結石、膽囊管的結石、肝內外膽管的軟的色素結石等，診斷上亦可能有困難。第56頁，共97頁。五 、原發(fā)性膽管結石癥原發(fā)性膽管結石亦稱泥沙樣結石、膽色素性結石、膽汁淤積性結石，乃指結石原發(fā)于膽道系統(tǒng)，膽囊內較少含有結石。以此與膽囊

21、結石排入膽管內所引起的膽管結石相區(qū)別。原發(fā)性膽管結石常遍布于肝內、外膽管系統(tǒng)，但大多在膽總管的下端。膽石小者如沙粒狀，大者可形成巨大的膽管鑄型結石。膽石的成分以膽紅素鈣鹽為主，膽固醇含量一般不超過20%。第57頁，共97頁。（一）原發(fā)性肝外膽管結石第58頁，共97頁。1、臨床癥狀和體征（1）急性化膿性膽管炎表現(xiàn)病人常表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽道梗阻和不同程度的急性化膿性膽管炎，在慢性期，癥狀不典型，常誤診為慢性消化不良、胃病等。發(fā)病初期，常為間歇性的上腹痛，偶有發(fā)熱，經過多次這樣的發(fā)作之后，可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸的典型的急性梗阻性化膿性膽管炎的癥狀。許多肝外膽管結石病人的絞痛和黃疸常在發(fā)作一周左

22、右緩解，這是因為結石阻塞膽管后膽管擴張，使嵌于壺腹部的結石能夠移動并漂浮上移，或結石通過松弛了的括約肌排入十二指腸內。這種間歇性癥狀，是肝外膽管結石的特點。第59頁，共97頁。（2）局部和全身的并發(fā)癥如果膽道梗阻不能很快解除，病情將迅速發(fā)展，可出現(xiàn)低血壓、敗血癥，嚴重肝功能損害等并發(fā)癥；晚期病人可發(fā)生多發(fā)性膽管源性肝膿腫、膽汁淤積性肝硬化。臨床癥狀和體征第60頁，共97頁。（3）體征急性期時，病人常有輕度至中度黃疸；右上腹及劍突下區(qū)有深壓痛，如炎癥劇烈可有右側腹直肌緊張、肝臟腫大、肝臟叩擊痛陽性；約有15%的病人有脾腫大；50%的病人膽總管下端梗阻而膽囊管又通暢，入院時可捫及腫大的膽囊。因此原

23、發(fā)性膽總管結石與繼發(fā)性膽總管結石所引起的體征有不同，后者的膽囊壁常增厚，膽囊萎縮不能觸及。臨床癥狀和體征第61頁，共97頁。2、實驗診斷在急性發(fā)作期，有顯著的白細胞和中性多核白細胞升高，當合并嚴重化膿性膽管炎時，白細胞計數常升高至20109/L；不少病人血培養(yǎng)有細菌生長；肝功能常呈明顯的損害，表現(xiàn)為血清轉氨酶的急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶，當膽道梗阻和感染改善后，血清酶的改變迅速降低至正常。第62頁，共97頁。3、X線診斷原發(fā)性膽總管結石多為陰性結石，故在X線平片上不能顯示；慢性期時，口服法膽囊造影常不顯影或膽囊脹大、顯影淺淡、收縮減弱；靜脈法膽道造影可見肝內、外膽管擴張，肝

24、內常有造影劑滯留，排空遲緩，膽總管內結石的陰影一般顯示得不夠清晰 第63頁，共97頁。4、經十二指腸內鏡膽胰管造影（ERCP）ERCP可獲得滿意的效果，?？擅鞔_肝內、外結石的診斷，在急性化膿性膽管炎時，還可引流感染的膽汁起治療的作用。第64頁，共97頁。經十二指腸內鏡膽胰管造影（ERCP）第65頁，共97頁。5、經皮肝穿刺膽道造影診斷（PTC） PTC可獲得良好的顯影，當膽總管下端被結石堵塞，ERCP膽道造影失敗時，此法是最可靠的診斷方法。第66頁，共97頁。6、超聲診斷實時B型超聲顯像檢查常是首選的影像學診斷方法，其主要發(fā)現(xiàn)為膽管系統(tǒng)擴張，特別是肝外膽管，內有多數的強回聲光團，有時伴有聲影。

25、由于結石較疏松，故可能并不伴有聲影。B型超聲對原發(fā)性膽管結石診斷的準確性十分依賴檢查人員的經驗。第67頁，共97頁。（二）原發(fā)性肝內膽管結石第68頁，共97頁。1、臨床癥狀和體征（1）臨床癥狀肝內膽管結石常合并有肝外膽管結石，臨床上許多癥狀是由肝外膽管結石引起，但亦有不少病人的結石只限于肝內膽管。癥狀除了肝外膽管結石所引起者之外，肝內膽管結石往往有其特殊的癥狀，其特點可能與結石所處的位置有所不同。病人常有患側肝區(qū)和胸背部深而持續(xù)性的疼痛，影響睡眠，易致使用麻醉藥成癮。常發(fā)生發(fā)熱和黃疸，如僅有一側肝管被結石阻塞可無黃疸，雙側受累時會出現(xiàn)黃疸。如并發(fā)膽管內化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒顫、敗血癥、休克

26、等癥狀。如并發(fā)膽源性肝膿腫還能穿破至膈下，甚至穿破至肺，形成膽管支氣管瘺。晚期還會因膽汁淤積性肝硬化而出現(xiàn)門靜脈高壓癥的各種癥狀。第69頁，共97頁。（2）體征體檢時可發(fā)現(xiàn)黃疸較輕或無，肝臟腫大，并有明顯觸痛，患側肝區(qū)還有叩擊痛。1、臨床癥狀和體征第70頁，共97頁。2、實驗診斷慢性期，可有血清堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高和不規(guī)則的血清轉氨酶升高。第71頁，共97頁。3、PTC診斷PTC檢查可提供良好的X線影象，肝內膽管結石的X線特征有：左、右肝管或肝內膽管的某一部分不顯影；左、右肝管或肝總管處有環(huán)形狹窄、狹窄近端膽管擴張，其中可見結石陰影；左、右肝葉的膽管呈不對稱性或孤立幾處的擴張；肝內膽管

27、局限性擴大，呈紡錘形。第72頁，共97頁。4、B超診斷B型超聲掃描對肝內結石的診斷和定位均有幫助。第73頁，共97頁。5、CT診斷CT診斷可顯示肝內膽管的結石影和擴張的膽管，對肝內結石的診斷和定位均有幫助。第74頁，共97頁。 六、膽囊癌 膽囊是肝外膽道癌的好發(fā)部位。膽囊癌雖然不常見，僅占所有癌的1%左右，但是臨床上的治療效果很差，故應給予重視。膽囊癌可能與膽囊結石的發(fā)生率間有一定的關系，膽囊癌多發(fā)生于50歲以上的中老年病人，女性多于男性，女性與男性間發(fā)病率的比例約為3/1。85%以上的病人合并有膽囊結石。第75頁，共97頁。1、臨床癥狀和體征（1）癥狀膽囊癌沒有典型的、特異的臨床癥狀。開始時

28、主要是膽囊炎和膽石病的癥狀，如右上腹痛，食欲不振，惡心、嘔吐等。晚期可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、右上腹腫塊、腹水和體重下降等。黃疸主要發(fā)生于有肝十二直腸韌帶處淋巴結轉移及肝外膽管受阻的病人，說明腫瘤已無法手術根治。膽囊癌直接擴散侵犯胃幽門部或十二指腸時，可引起胃幽門梗阻。少數病人極似急性膽囊炎，當遇年邁又表現(xiàn)類似急性膽囊炎的病人時，即應考慮膽囊癌的可能。膽囊癌的轉移早而廣泛，而肝臟的廣泛轉移是常見的，此時?？沙霈F(xiàn)進行性肝衰竭、肝腎綜合征。第76頁，共97頁。（2）體征病人在急性膽囊炎發(fā)作時，可有右上腹壓痛，反跳痛，肝區(qū)叩痛陽性。當膽囊癌轉移至肝臟，影響肝功能或阻塞膽道時，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。晚期，幽門

29、梗阻時，振水聲陽性，出現(xiàn)腹水時，移動性濁音陽性。臨床癥狀和體征第77頁，共97頁。2、實驗診斷急性期，可出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞的升高。病人可有不同程度的貧血和低蛋白血癥。隨著病情的發(fā)展，病人還可出現(xiàn)肝功能的損害。膽囊癌沒有特異癌性指標，但CA199的升高對診斷有一定提示作用。第78頁，共97頁。3、X線診斷ERCP和PTC對診斷都具有幫助，不僅可了解膽囊癌時肝內外膽管的擴張程度，而且還可以了解梗阻的部位。第79頁，共97頁。4、B超診斷B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊粘膜的隆起性病變，因而可以獲得早期的診斷。第80頁，共97頁。5.MRCP和ERCPMRCPERCP第81頁，共97頁。6、CT 第82頁，共97頁。 七、膽管癌 膽管癌一般是指原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，不包括肝內的膽管細胞癌、膽囊癌和壺腹部癌。根據腫瘤生長的位置，膽管癌又可以分為上段、中段和下端膽管癌。第83頁，共97頁。1.臨床癥狀和體征來源于左，右肝管匯合部和肝總管上端的癌早期出現(xiàn)梗阻性黃疸及肝大，對稱；但是當腫瘤來源于一側肝管時，早期可不出現(xiàn)黃疸，直至腫瘤延伸至肝總管或對側肝管時，才出現(xiàn)明顯的阻塞黃疸。黃疸多為無痛性，進行性加重。病人還會感到乏力，消瘦。合并膽道感染時，病人還會出現(xiàn)畏寒、高熱。體檢時?？砂l(fā)現(xiàn)病人有不同程度的黃疸，右上腹可捫及質硬腫塊或腫大的肝臟。中段膽管癌一般較早出現(xiàn)黃疸。下段膽管癌