科技成果和適宜技術推廣項目申請書（2022版）

1、 科技成果和適宜技術推廣項目申請書（2022版）申請類別：示范基地項目項目名稱：專業(yè)領域： 申請單位：項目負責人：項目周期：2022年7月2025年6月聯(lián)系電話：申請日期：2022年6月委員會編制2022年5月基本信息表申請項目名稱申請單位信息單位名稱單位性質單位地址郵政編碼管理部門管理聯(lián)系人聯(lián)系電話電子信箱傳真號碼組織機構代碼申請人信息姓名性別出生日期職稱最高學位從事專業(yè)固定電話移動電話傳真號碼電子信箱證件類型證件號碼預期指標開放學科/專業(yè) 個，具體為：擬服務本市醫(yī)藥健康企業(yè) 家，具體為：與本市企業(yè)合作開發(fā)醫(yī)用設備 臺（套），具體為：轉化或示范應用本市企業(yè)創(chuàng)新醫(yī)用設備 臺（套），具體為：孵化

2、創(chuàng)新醫(yī)用設備 臺（套)，具體為：孵化創(chuàng)新醫(yī)用設備企業(yè) 家，具體為：其他：一、項目基本情況建設周期年 月 日至 年 月 日經費預算總預算萬元其中專項經費萬元單位配套經費萬元其他渠道獲得經費萬元項目概述（限1000字）項目創(chuàng)新點（限1500字）（按照提綱+描述的形式提出，突出建設單位自身優(yōu)勢和建設項目的特色）二、立題背景（一）存在問題（以擬建設項目的公共衛(wèi)生和臨床問題為切入點，應用科學數據說明目前存在的主要問題，分析其產生的原因以及對人民群眾健康和產業(yè)發(fā)展的影響。）（二）目的、意義和必要性（擬開展工作將解決何問題、滿足何種需求？對本市公共衛(wèi)生/臨床工作及產業(yè)發(fā)展起到的積極作用）（三）發(fā)展現(xiàn)狀與發(fā)展

3、趨勢（擬開展工作需求分析、國內外概況、發(fā)展趨勢及進展分析，說明擬建設項目的前瞻性、先進性、合理性和經濟性。）三、工作基礎（一）場地及硬件配套基礎（目前已具備的場地空間、病床規(guī)模、儀器設備配套等情況）（二）臨床資源及平臺建設基礎（目前已具備的信息化系統(tǒng)、數字化平臺、數據庫、樣本庫、隊列等建設情況）（三）體系建設及制度保障基礎（目前已建立的管理體系、運行機制、工作流程等體系保障情況）（四）組織管理和專業(yè)團隊基礎（目前已建立的管理體系、運行機制、工作流程等體系保障情況）（五）與申請相關的研究基礎（前期基礎與臨床研究相關工作情況及成果轉化情況。）四、現(xiàn)狀分析（分析目前本單位及本市相關產業(yè)存在的問題或薄

4、弱環(huán)節(jié)，提出改善建議。）五、工作目標、任務與考核指標（一）工作目標（研究提出3年建設目標和遠期設想，包括整體建設目標、軟硬件、轉化孵化體系、臨床測試資源、應用場景建設、示范引領、人才培養(yǎng)等。包括定性、定量兩個部分，定性的內容應概括工作預期目標的幾個方面，定量的內容應說明預期目標的程度和范圍。）（二）工作任務（對應上述工作目標，從基地的空間布局、學科專業(yè)、設施設備、臨床測試資源、應用場景、團隊建設、運行機制、保障措施、重點轉化孵化任務和示范引領等方面，提出項目具體計劃完成的建設內容，逐條闡述將要完成的任務。文字表達盡量聚焦到具體的事務，避免過于宏觀的概括性描述。需要將對本項目的宣傳作為任務之一。

5、）（三）考核指標（進一步細化工作目標，各類指標應可考核，以便于衡量及第三方鑒定認證。指標體系應系統(tǒng)、完整，可查、可測、可看，具有成果的依附形式或載體，客觀可檢查。考核指標為工作驗收評審重要考核依據，應充分反映建設任務全貌，且表述應言簡意賅、客觀可考核，并滿足申請指南的要求。）（四）預期效益（項目實施后的經濟、社會效益。）六、組織與保障（一）工作組織實施與管理措施（首先介紹工作組織管理團隊，其次敘述為實現(xiàn)工作目標，如何進行工作隊伍、實施措施、財務配套等各方面的管理。對于需要使用政府資金，通過外協(xié)合作完成的工作，則要分別介紹外協(xié)單位的優(yōu)勢，外協(xié)的主要工作內容。）（二）工作委托任務 （委托外單位加工

6、、試驗等協(xié)作情況。）七、知識產權情況（本項目形成知識產權歸屬及轉移轉化計劃等。）八、項目申請人資歷情況九、項目工作計劃及預期目標時間進度時間節(jié)點計劃內容預期目標2022年度2023年度2024年度2025年度十、項目年度和階段性計劃目標考核指標表目標指標項目總體考核指標階段性節(jié)點考核目標2022年2023年2024年2025年內容（寫明計劃要做的事情）目標（對應上述內容列出可量化可考核的目標）內容目標內容目標內容目標內容目標內容目標內容目標十一、項目組成員項目人員姓 名性別年齡職稱(職務)單位（部門）工作分工身份證號聯(lián)系電話本人簽名負責人項目 參加 人員十二、預算表科技成果和適宜技術推廣項目經費預算表（2022年6月修訂）項目名稱：項目類別：重點 科技成果 適宜技術 其他項目負責人：執(zhí)行期限：20 年 月-20 年 月預算總經費（元）： 其中：財政撥款經費（元）： 單位配套經費（元）： 其他經費（元）:序號經費支出總計（元）2022年2023年2024年2025年財政配套+其他財政配套+其他財政配套+其他財政配套+其他1材料費2設備費3測試化驗加工費4培訓費5檔案/