-EF值正常的心衰課件

1、射血分數(shù)正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 陳 麗名稱之爭 2019年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標準，但由于對心衰機制研究不充分，難以便捷準確地評估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標準始終不能統(tǒng)一 2019年，ESC,美國心臟病學院和美國心臟學會（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分數(shù)正常（HFNEF）或左心室射血分數(shù)尚保留的心衰（HFPEF） 2019年8月，射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識 正式公布2 EF值正常 = 心功能正常 3 EF值正常 = 心功能正常 4 EF值正常 = 心功能正常 EF

2、值正常的心衰 = 舒張功能不全 ？5 EF值正常 = 心功能正常 EF值正常的心衰 = 舒張功能不全 6 EF值正常 = 心功能正常 EF值正常的心衰 = 舒張功能不全 舒張功能不全 EF值正常的心衰 收縮功能不全 共識采用HFNEF和HFREF取代了舒張性心衰和收縮性心衰 7 通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，但超聲檢測左室射血分數(shù)正常。是由于間質(zhì)膠原沉積增加和細胞蛋白重塑所致的心肌舒張緩慢和僵硬導致舒張功能不全引起。 而HFNEF不完全等同于舒張性心力衰竭（DHF），同樣見于收縮性心力衰竭（SHF）的病人。EF值正常心衰的定義8流行病學 國外資料顯示，HFNEF在心衰中所

3、占比例為40-71% HFNEF的死亡率略低于HFREF，兩者在心衰再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥無差異，但是過去的20年中，HFREF的生存率得到明顯的改善，而HFNEF卻駐足不前 因此，HFNEF人群發(fā)病率高于以往的認識，預后也比預想的要差9Mortality in DHF Owan TE et al. N Engl J Med. 2019; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2019; 355: 260-269. 1 year mortality293222.225.5主要病因和誘發(fā)因素 主要病因 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚（首位原因）

4、 糖尿病 冠心病 心肌缺血 肥胖（獨立預測因子） 肥厚型與限制型心肌病 其他（主動脈瓣狹窄、縮窄性心包炎、甲減、衰老及某些影響心室間相互作用的疾病等） 誘因 心房顫動 肺部感染 腎功能不全 貧血11心室舒張的病理生理心室舒張分為四個階段：等容舒張期快速充盈期緩慢充盈期心房收縮期病理表現(xiàn)：心室不能在低壓狀態(tài)下接受血液，心室充盈緩慢、延遲或不完全，肺靜脈、體靜脈充血，出現(xiàn)：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大等。發(fā)病機制 主動舒張功能障礙：細胞內(nèi)Ca離子轉(zhuǎn)運 及相關基因表達異常 被動舒張功能障礙：心室肌順應性減退 及充盈障礙 神經(jīng)體液和內(nèi)皮功能的激活 肌絲收縮過程異常臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

5、一、臨床表現(xiàn) 1. 病史 （患者常有影響左室松弛性和僵硬度的常見疾?。?2. 癥狀與體征 （充血性HF的癥狀或體征） 二、實驗室檢查 1. X線檢查（可發(fā)現(xiàn)肺淤血甚至肺水腫征象，但無助于鑒別 SHF或DHF） 2. 心電圖 3. 超聲心動圖（最簡便、最有價值的無創(chuàng)檢測方法） 4. 放射性核素檢查 5. BNP或NT-proBNP （診斷HF的重要手段之一） 6. 心導管檢查 （有創(chuàng)）HFNEF的診斷標準 診斷HFNEF需具備3個條件:( 1)充血性HF的癥狀或體征; ( 2)正常或輕度異常的左室收縮功能;( 3)舒張性心功能不全的證據(jù)。一、充血性HF的客觀依據(jù) 主要診斷標準 陣發(fā)性夜間呼吸困難

6、急性肺水腫肺部啰音第三心音中心靜脈壓1.6kPa（16 cmH2O）頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈返流征胸片示心影增大尸體解剖：肺水腫、內(nèi)臟淤血或心臟增大針對充血性心力衰竭治療后5d內(nèi)體重下降 4.5kg 次要診斷標準 雙側(cè)小腿踝關節(jié)水腫夜間咳嗽一般體力活動下出現(xiàn)呼吸困難肝臟增大胸膜滲出肺活量下降三分之一 心率120次/分注：2項主要標準，或1項主要標準+2項次要標準可以診斷為充血性心衰（Framingham心臟研究提出）二、正?；蜉p度異常 的左室收縮功能 采用LVEF 50%作為左室收縮功能正常和輕度異常的標準。根據(jù)Framingham心臟中心的標準, 確診或疑診HFNEF時要求在HF發(fā)作72h內(nèi)

7、獲取到左室收縮功能的資料。17三、左室舒張功能不全的客觀依據(jù) （1）侵入性方法 心導管檢查（金標準）：可評估左室舒張壓力-容積關系、明確左室舒張速率、左室充盈速率和時間以及心肌和室壁的僵硬度。 心內(nèi)膜心肌活檢（有助于找病因）（2）無創(chuàng)性評價 超聲心動圖（最簡便、最常用、最重要） 放射性核素心室造影 心臟磁共振檢查 可通過多普勒和組織多普勒(Tissue Doppler imaging，TDI)成像分析二尖瓣血流圖、肺靜脈血流圖和心室充盈方式來評價左室的舒張功能。 臨床上應用的主要指標有E/A值、IVRT及DT時間、肺靜脈血流等。 無創(chuàng)性方法：超聲心動圖 19左室充盈期指標左室等容舒張時間（IV

8、RT）：正常值86ms,當心肌舒張功能減退時，IVRT延長二尖瓣血流舒張早期最大流速（EV）和二尖瓣血流心房收縮期最大流速（AV）比值（E/A）：正常值1.60.5,當心肌松弛功能減退時E/A1E波減速時間（EDT）：正常值19932ms,當心肌松弛功能減退時EDT延長心房收縮期肺靜脈血流返流速度（AR）：正常值1E/A 1。經(jīng)頻譜型多普勒測定的舒張心室充盈速度EA經(jīng)組織多普勒測定的舒張二尖瓣環(huán)運動速度比值E/ATDI of mitral annulus velocity, E / Em is also useful to detect impaired LV relaxation in pa

9、tient with atrial fibrillationDae-Won Sohn, et al JASE 201928Common echocardiographic measures of left ventricular diastolic dysfunction in patients with heart failure ESC 2019年急性和慢性心力衰竭診治指南 ESC 建議HFPEF(DHF)的診斷 需要滿足4個條件：具有心力衰竭的典型癥狀；具有心力衰竭的典型體征；左心室收縮功能正常或輕度異常（LVEF45%50%）和左室無擴大；（左室肥大/左房擴大）相關的結(jié)構性心臟病和/或

10、舒張功能不全。 ESC 2019年急性和慢性心力衰竭診治指南舒張性心力衰竭診斷流程圖32緩解舒張功能的異常和控制危險因素治療目的減少住院次數(shù)、增加運動耐量、改善生活質(zhì)量治療無癥狀的舒張性心功能不全（干預和控制相關危險因素）急性DHF （最初治療和SHF類似：吸氧、鎮(zhèn)靜、減輕心臟前負荷、減輕心臟后負荷）DHF的長期治療治療34一、對癥治療1、減輕心臟負荷：目標是減低運動和靜息時的肺靜脈壓，可用利尿劑和擴血管藥物2、維持竇性心律：保持心房，心室和房室同步收縮功能3、減慢心率：減慢心室率以增加心室舒張時間 二、基本病因治療 積極治療導致DHF的危險因素和原發(fā)病。如高血壓、左心室肥厚、冠心病、 心肌缺血、主動脈瓣狹窄、糖尿病等疾病。控制心房顫動、肺部感染、腎功能不全、貧血等誘因。三、針對病理生理機制治療：其目的是改善心臟的重構治療 建 議 分類 證據(jù)級別* 醫(yī)師應當根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓 I A* 醫(yī)師應當控制心房顫動患者的心室率 I C* 醫(yī)師應當使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫 I C* 冠狀動脈疾病患者有癥狀性或可證實的心肌缺血對心 臟舒張功能有