-EF值正常的心衰課件

1、射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 陳 麗名稱之爭(zhēng) 2019年5月，我國(guó)第三屆全國(guó)心力衰竭會(huì)議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于對(duì)心衰機(jī)制研究不充分，難以便捷準(zhǔn)確地評(píng)估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)始終不能統(tǒng)一 2019年，ESC,美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分?jǐn)?shù)正常（HFNEF）或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心衰（HFPEF） 2019年8月，射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國(guó)專家共識(shí) 正式公布2 EF值正常 = 心功能正常 3 EF值正常 = 心功能正常 4 EF值正常 = 心功能正常 EF

2、值正常的心衰 = 舒張功能不全 ？5 EF值正常 = 心功能正常 EF值正常的心衰 = 舒張功能不全 6 EF值正常 = 心功能正常 EF值正常的心衰 = 舒張功能不全 舒張功能不全 EF值正常的心衰 收縮功能不全 共識(shí)采用HFNEF和HFREF取代了舒張性心衰和收縮性心衰 7 通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，但超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)正常。是由于間質(zhì)膠原沉積增加和細(xì)胞蛋白重塑所致的心肌舒張緩慢和僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起。 而HFNEF不完全等同于舒張性心力衰竭（DHF），同樣見于收縮性心力衰竭（SHF）的病人。EF值正常心衰的定義8流行病學(xué) 國(guó)外資料顯示，HFNEF在心衰中所

3、占比例為40-71% HFNEF的死亡率略低于HFREF，兩者在心衰再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥無差異，但是過去的20年中，HFREF的生存率得到明顯的改善，而HFNEF卻駐足不前 因此，HFNEF人群發(fā)病率高于以往的認(rèn)識(shí)，預(yù)后也比預(yù)想的要差9Mortality in DHF Owan TE et al. N Engl J Med. 2019; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2019; 355: 260-269. 1 year mortality293222.225.5主要病因和誘發(fā)因素 主要病因 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚（首位原因）

4、 糖尿病 冠心病 心肌缺血 肥胖（獨(dú)立預(yù)測(cè)因子） 肥厚型與限制型心肌病 其他（主動(dòng)脈瓣狹窄、縮窄性心包炎、甲減、衰老及某些影響心室間相互作用的疾病等） 誘因 心房顫動(dòng) 肺部感染 腎功能不全 貧血11心室舒張的病理生理心室舒張分為四個(gè)階段：等容舒張期快速充盈期緩慢充盈期心房收縮期病理表現(xiàn)：心室不能在低壓狀態(tài)下接受血液，心室充盈緩慢、延遲或不完全，肺靜脈、體靜脈充血，出現(xiàn)：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大等。發(fā)病機(jī)制 主動(dòng)舒張功能障礙：細(xì)胞內(nèi)Ca離子轉(zhuǎn)運(yùn) 及相關(guān)基因表達(dá)異常 被動(dòng)舒張功能障礙：心室肌順應(yīng)性減退 及充盈障礙 神經(jīng)體液和內(nèi)皮功能的激活 肌絲收縮過程異常臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

5、一、臨床表現(xiàn) 1. 病史 （患者常有影響左室松弛性和僵硬度的常見疾?。?2. 癥狀與體征 （充血性HF的癥狀或體征） 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1. X線檢查（可發(fā)現(xiàn)肺淤血甚至肺水腫征象，但無助于鑒別 SHF或DHF） 2. 心電圖 3. 超聲心動(dòng)圖（最簡(jiǎn)便、最有價(jià)值的無創(chuàng)檢測(cè)方法） 4. 放射性核素檢查 5. BNP或NT-proBNP （診斷HF的重要手段之一） 6. 心導(dǎo)管檢查 （有創(chuàng)）HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷HFNEF需具備3個(gè)條件:( 1)充血性HF的癥狀或體征; ( 2)正?；蜉p度異常的左室收縮功能;( 3)舒張性心功能不全的證據(jù)。一、充血性HF的客觀依據(jù) 主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 陣發(fā)性夜間呼吸困難

6、急性肺水腫肺部啰音第三心音中心靜脈壓1.6kPa（16 cmH2O）頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈返流征胸片示心影增大尸體解剖：肺水腫、內(nèi)臟淤血或心臟增大針對(duì)充血性心力衰竭治療后5d內(nèi)體重下降 4.5kg 次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)小腿踝關(guān)節(jié)水腫夜間咳嗽一般體力活動(dòng)下出現(xiàn)呼吸困難肝臟增大胸膜滲出肺活量下降三分之一 心率120次/分注：2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可以診斷為充血性心衰（Framingham心臟研究提出）二、正?；蜉p度異常 的左室收縮功能 采用LVEF 50%作為左室收縮功能正常和輕度異常的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Framingham心臟中心的標(biāo)準(zhǔn), 確診或疑診HFNEF時(shí)要求在HF發(fā)作72h內(nèi)

7、獲取到左室收縮功能的資料。17三、左室舒張功能不全的客觀依據(jù) （1）侵入性方法 心導(dǎo)管檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：可評(píng)估左室舒張壓力-容積關(guān)系、明確左室舒張速率、左室充盈速率和時(shí)間以及心肌和室壁的僵硬度。 心內(nèi)膜心肌活檢（有助于找病因）（2）無創(chuàng)性評(píng)價(jià) 超聲心動(dòng)圖（最簡(jiǎn)便、最常用、最重要） 放射性核素心室造影 心臟磁共振檢查 可通過多普勒和組織多普勒(Tissue Doppler imaging，TDI)成像分析二尖瓣血流圖、肺靜脈血流圖和心室充盈方式來評(píng)價(jià)左室的舒張功能。 臨床上應(yīng)用的主要指標(biāo)有E/A值、IVRT及DT時(shí)間、肺靜脈血流等。 無創(chuàng)性方法：超聲心動(dòng)圖 19左室充盈期指標(biāo)左室等容舒張時(shí)間（IV

8、RT）：正常值86ms,當(dāng)心肌舒張功能減退時(shí)，IVRT延長(zhǎng)二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲罅魉伲‥V）和二尖瓣血流心房收縮期最大流速（AV）比值（E/A）：正常值1.60.5,當(dāng)心肌松弛功能減退時(shí)E/A1E波減速時(shí)間（EDT）：正常值19932ms,當(dāng)心肌松弛功能減退時(shí)EDT延長(zhǎng)心房收縮期肺靜脈血流返流速度（AR）：正常值1E/A 1。經(jīng)頻譜型多普勒測(cè)定的舒張心室充盈速度EA經(jīng)組織多普勒測(cè)定的舒張二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值E/ATDI of mitral annulus velocity, E / Em is also useful to detect impaired LV relaxation in pa

9、tient with atrial fibrillationDae-Won Sohn, et al JASE 201928Common echocardiographic measures of left ventricular diastolic dysfunction in patients with heart failure ESC 2019年急性和慢性心力衰竭診治指南 ESC 建議HFPEF(DHF)的診斷 需要滿足4個(gè)條件：具有心力衰竭的典型癥狀；具有心力衰竭的典型體征；左心室收縮功能正?；蜉p度異常（LVEF45%50%）和左室無擴(kuò)大；（左室肥大/左房擴(kuò)大）相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病和/或

10、舒張功能不全。 ESC 2019年急性和慢性心力衰竭診治指南舒張性心力衰竭診斷流程圖32緩解舒張功能的異常和控制危險(xiǎn)因素治療目的減少住院次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量治療無癥狀的舒張性心功能不全（干預(yù)和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素）急性DHF （最初治療和SHF類似：吸氧、鎮(zhèn)靜、減輕心臟前負(fù)荷、減輕心臟后負(fù)荷）DHF的長(zhǎng)期治療治療34一、對(duì)癥治療1、減輕心臟負(fù)荷：目標(biāo)是減低運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的肺靜脈壓，可用利尿劑和擴(kuò)血管藥物2、維持竇性心律：保持心房，心室和房室同步收縮功能3、減慢心率：減慢心室率以增加心室舒張時(shí)間 二、基本病因治療 積極治療導(dǎo)致DHF的危險(xiǎn)因素和原發(fā)病。如高血壓、左心室肥厚、冠心病、 心肌缺血、主動(dòng)脈瓣狹窄、糖尿病等疾病?？刂菩姆款潉?dòng)、肺部感染、腎功能不全、貧血等誘因。三、針對(duì)病理生理機(jī)制治療：其目的是改善心臟的重構(gòu)治療 建 議 分類 證據(jù)級(jí)別* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓 I A* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)控制心房顫動(dòng)患者的心室率 I C* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫 I C* 冠狀動(dòng)脈疾病患者有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血對(duì)心 臟舒張功能有