醫(yī)學(xué)專題AFP急性弛緩性麻痹

1、 急性弛緩性麻痹 診斷與鑒別診斷石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院兒科 楊紅2021/7/20 星期二1 內(nèi)容提要一、急性弛緩性麻痹二、急性弛緩性麻痹監(jiān)測病例三、神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查四、急性弛緩性麻痹病例診斷要點(diǎn)五、急性弛緩性麻痹主要疾病診斷與鑒別診斷六、疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎診斷及處理 2021/7/20 星期二2 AFP 詮 釋Acute 急性Flaccid 弛緩性Paralysis 麻痹 一、AFP的概念和定義急性弛緩性麻痹（AFP）病例高危AFP病例聚集性臨床符合病例脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例2021/7/20 星期二3 急性弛緩性麻痹（AFP）是以急性起病，肌張力減弱，肌力下降和腱反

2、射減弱或消失為主要特征的一組癥候群。 AFP不是單一的疾病，可見于不同的病因和多種疾病。急性弛緩性麻痹2021/7/20 星期二4二、急性弛緩性麻痹監(jiān)測病例概念所有 15歲以下 出現(xiàn) 急性弛緩性麻痹 癥狀的病例，和 任何年齡 臨床診斷為 脊灰 的病例均作為AFP病例。AFP病例的診斷要點(diǎn)：急性起病、肌張力減弱、肌力下降、腱反射減弱或消失。2021/7/20 星期二5 年齡小于5歲、接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）次數(shù)少于3次或服苗史不詳、未采或未采集到合格大便 標(biāo)本的AFP病例；或臨床懷疑為脊灰的病例。 聚集性臨床符合病例 同一縣（區(qū)）或相鄰縣（區(qū)）發(fā)現(xiàn)2例或2例以上的臨床符合病例，發(fā)病時(shí)間

3、間隔2個(gè)月以內(nèi)。 高危AFP病例2021/7/20 星期二6 1994年衛(wèi)生部專門下發(fā)文件，規(guī)定了 14種屬AFP病例的病種，便于AFP病例快 速報(bào)告。 2021/7/20 星期二7監(jiān)測疾監(jiān)測疾病種類病種類1、脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹)2、格林巴利綜合癥(感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎)3、橫貫性脊髓炎(脊髓炎,腦脊髓炎,急性神經(jīng)根脊髓炎)4、多神經(jīng)病(藥物性多神經(jīng)病,有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病, 原因不明性多神經(jīng)病)5、神經(jīng)根炎6、外傷性神經(jīng)炎(包括臀肌藥物注射后)監(jiān)測疾監(jiān)測疾病種類2021/7/20 星期二87、 單神經(jīng)炎8、 神經(jīng)叢炎9、 周期性麻痹(包括低鉀軟癱,高鉀軟癱,正常鉀軟癱)10、肌病(全

4、身型重癥肌無力,中毒性,原因不明性肌病)11、急性多發(fā)性肌炎12、肉毒中毒13、四肢癱,截癱和單癱(原因不明)14、短暫性肢體麻痹監(jiān)測疾監(jiān)測疾病種類2021/7/20 星期二9三、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要點(diǎn) AFP實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)2021/7/20 星期二10神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要點(diǎn)（一）運(yùn)動(dòng)檢查（二）感覺檢查（三）反射檢查（四）腦膜刺激征2021/7/20 星期二11（一）運(yùn)動(dòng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。 在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，運(yùn)動(dòng)檢查是一重要項(xiàng)目。 AFP患兒重點(diǎn)檢查下列各項(xiàng)： 肌萎縮檢查 肌張力檢查 肌力檢查2021/7/20 星期二12 1、肌萎縮 是指肌肉體積變小。 可

5、與鄰近的及對(duì)側(cè)相同的肌肉比較。 并可用帶尺測量肢體的周徑。 2021/7/20 星期二13 2、肌張力 是指在安靜情況下肌肉的緊張度。 檢查時(shí)可觸肌肉的硬度及作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)體會(huì)其肌緊張度，了解其阻力。 肌張力減低時(shí)，肌肉弛緩松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減退，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍增大。 肌張力增強(qiáng)時(shí)，觸摸肌肉較堅(jiān)硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增大。 錐體束損害所致的肌張力增強(qiáng)，稱為痙攣性肌張力增高。 2021/7/20 星期二14 3、肌力 肌力是指肌肉收縮時(shí)的力量 肌力情況一般按六級(jí)記錄 0級(jí)：完全癱瘓 1級(jí)：可見肌肉輕微收縮而無肢體運(yùn)動(dòng) 2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起 3級(jí)：肢體能抬離床面 4級(jí)：能作抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)

6、5級(jí)：正常肌力2021/7/20 星期二15（二）感覺檢查 進(jìn)行感覺檢查時(shí)，患者必須意識(shí)清晰和高度合作。（1）感覺：是指皮膚及粘膜的三種感覺包括 痛覺、溫度覺、觸覺（2）深感覺：是指起于身體深部組織（主要為肌肉、 韌帶、肌腱、骨骼及關(guān)節(jié)）的三種感覺，包括 關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺、深部痛覺2021/7/20 星期二16（三）反射檢查 對(duì)感覺刺激引起的不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)稱反射。 深反射： 上肢：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射 下肢：膝反射、踝反射、踝震攣； 淺反射：腹壁反射、提睪反射； 病理反射：正常情況下（除嬰兒外）不出現(xiàn)，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)才發(fā)生的異常反射。如巴彬斯基氏征。2021/7/20

7、星期二17（四）腦膜刺激征 多見于腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊液壓力 增高，如頸強(qiáng)直、布氏征、克氏征。 2021/7/20 星期二18AFP實(shí)驗(yàn)室檢測要點(diǎn) 1、腦脊液：細(xì)胞蛋白分離、蛋白細(xì)胞分離 2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH 3、血生化：K、Na、Ca、P 4、肌電圖： 5、影像學(xué)：腦MRI、脊髓MRI2021/7/20 星期二19四、AFP病例診斷要點(diǎn)（一）詳細(xì)可靠病史（二）區(qū)別真假麻痹和上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹（三）加強(qiáng)對(duì)脊髓休克的認(rèn)識(shí)2021/7/20 星期二20（一）詳細(xì)可靠病史 包括：麻痹發(fā)生時(shí)間、部位、是否 對(duì)稱、 有無發(fā)熱、腹瀉、肢痛、肢麻等； 有無外傷或注射史，OPV疫

8、苗史； 患者和周圍人群近期服疫苗情況；2021/7/20 星期二21（二）區(qū)別真假麻痹和上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹241352021/7/20 星期二22損傷部位上神經(jīng)元(錐體細(xì)胞和錐體束)下神經(jīng)元(腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、脊髓前角、腦脊神經(jīng))癥狀和體征癱瘓?zhí)攸c(diǎn)肌張力深反射淺反射病理反射痙攣性(硬癱)增高亢進(jìn)消失或減弱(+) 弛緩性(軟癱) 降低 減弱 消失或減弱 (-)上、下神經(jīng)元損傷的鑒別2021/7/20 星期二232021/7/20 星期二24加強(qiáng)對(duì)脊髓休克的認(rèn)識(shí) 急性與嚴(yán)重的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹可有一休克期，如脊髓受累，稱脊髓休克期。病變雖累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，但表現(xiàn)弛緩性癱瘓：肌張力低，腱反射消失，無病理反射

9、。數(shù)小時(shí)或幾周，休克期解除，漸出現(xiàn)肌張力高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。 脊髓休克的產(chǎn)生并不是由于橫切刺激本身引起的，因?yàn)榈诙吻袛嗉顾璨⒉荒苁辜顾栊菘酥匦鲁霈F(xiàn)。所以，脊髓休克產(chǎn)生的原因乃是由于斷離的脊髓節(jié)段失去高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)性影響，特別是來自大腦皮層、前庭核和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的易化性影響。肢體肌力的恢復(fù)常始于下肢遠(yuǎn)端，然后逐步上移。 2021/7/20 星期二25 特別提示對(duì)脊髓休克的認(rèn)識(shí)在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的急性期，如“脊髓休克”可表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，需待急性期過后（約周）才表現(xiàn)痙攣性特點(diǎn)。急性麻痹綜合征是指非脊灰腸道及其它病毒所致急性弛緩性麻痹，臨床特征與脊灰相似，是構(gòu)成AFP的主要原因之一，包括

10、柯薩奇（COX）病毒，?？桑‥CHO）病毒，及腸道病毒71（EV71）等。不能漏報(bào)避免誤診2021/7/20 星期二26五、急性弛緩性麻痹主要疾病診斷 與鑒別診斷2021/7/20 星期二27診斷與鑒別診斷要點(diǎn)（一）脊髓灰質(zhì)炎（二）格林巴利綜合征（三）急性橫貫性脊髓炎（四）少年型重癥肌無力（五）坐骨神經(jīng)麻痹 （六）低血鉀型周期性麻痹（七）急性麻痹綜合征（NPEV）（八）疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒（VDPV）2021/7/20 星期二28 脊髓灰質(zhì)炎 （Poliomyelitis ）2021/7/20 星期二29脊髓灰質(zhì)炎病毒屬腸道病毒(Poliovirus is an enterovirus, a

11、 small RNA virus that affects the central nervous system.) 病因(ETIOLOGY)2021/7/20 星期二30脊髓灰質(zhì)炎傳染源和途徑傳染源：患者和帶病毒者傳播途徑：早期（1）空氣飛沫（2）糞便急性期后糞便，污染食物、水、各種用品，經(jīng)口感染易感人群：人群普遍易感，我國1歲5歲發(fā)病率最高， 4個(gè)月以內(nèi)很少得病。近年成人患者相對(duì)增多;人群2021/7/20 星期二31發(fā)病機(jī)制(PATHOGENESIS) 病毒 口或上呼吸道 腸道粘膜上皮細(xì)胞 局部淋巴組織咽分泌物及糞便排病毒免疫力強(qiáng)隱性感染covert infection 血液：第一次病毒

12、血癥 潛伏期病毒增殖2021/7/20 星期二32全身淋巴組織中 血液：第二次病毒血癥 前驅(qū)期 病 毒毒力多強(qiáng) 血腦屏障 CNS 癱瘓前期 NC受損輕 NC受損重 無癱瘓型 癱瘓型 癱瘓期 (nonparalytic type) (paralytic type) 頓挫型abortive type2021/7/20 星期二33脊髓灰質(zhì)炎病理中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 大腦、 腦干（中腦、橋腦、延髓)、 下丘腦、 小腦、 脊髓（頸、腰段前角細(xì)胞）主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害病灶散在分布2021/7/20 星期二342021/7/20 星期二35脊髓灰質(zhì)炎分期 臨床分期根據(jù)臨床經(jīng)過，脊灰可分為：潛伏期 235天前驅(qū)期

13、14 天麻痹前期34 天麻痹期 510天恢復(fù)期（1周-6月）后遺癥期（6月-）2021/7/20 星期二36脊髓灰質(zhì)炎分期 臨床表現(xiàn)前驅(qū)期（14天，或無）發(fā)熱、乏力、全身不適，多汗，頭痛、煩躁輕咳食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便泌2021/7/20 星期二37脊髓灰質(zhì)炎分期 臨床表現(xiàn) 癱瘓前期（35天，10天）發(fā)熱，可在體溫下降后再次升高 雙峰熱(double peaked fever)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛加劇、煩躁不安、或嗜睡全身肌肉疼痛、感覺過敏。兒童頸背肌肉疼痛，不能屈曲。嬰兒不喜人抱。有腦膜刺激征（）2021/7/20 星期二38脊髓灰質(zhì)炎分期 臨床表現(xiàn)癱瘓期（510天，1周）發(fā)生在體溫

14、開始下降或尚未下降時(shí)或發(fā)生在起病后第35天510天內(nèi)（24小時(shí)或12天內(nèi)）進(jìn)行性加重，多熱降后不進(jìn)展2021/7/20 星期二39脊髓灰質(zhì)炎分期 臨床表現(xiàn)癱瘓期（510天，1周）肢體（或/和腹?。┎粚?duì)稱性（單側(cè)或雙側(cè)）弛緩性麻痹，軀體或肢體肌張力減弱，深部腱反射減弱或消滅，無明顯感覺障礙2021/7/20 星期二40 根據(jù)病變部位，可分型： 脊髓型(spinal form) 延髓型(bulbar form) 腦 型(encephalitic form) 混合型(mixed form)癱瘓期 (paralytic stage)2021/7/20 星期二41最常見弛緩性癱瘓(flaccid par

15、alysis):不對(duì)稱，肌張力減退，腱反射消失，近端 肌群癱瘓較遠(yuǎn)端出現(xiàn)得 早且重，下肢受累最常見，大肌群 較小肌群更易受累，頸胸部脊髓受累可致膈肌、肋間肌麻痹，常無感覺障礙；脊髓型(spinal form)2021/7/20 星期二42 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核受損(involvement of motor cranial nerve nuclei) 血管運(yùn)動(dòng)中樞受損(involvement of vasomotor center) 呼吸中樞受損(involvement of respiration center)延髓型(bulbar form) 2021/7/20 星期二43高熱、煩躁不安、驚厥、

16、昏迷 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元痙攣性癱瘓 腦 型(encephalitic form) 2021/7/20 星期二44脊髓灰質(zhì)炎分期 臨床表現(xiàn)恢復(fù)期（1周6月）麻痹后60d仍殘留弛緩性麻痹，且未發(fā)現(xiàn)其他病因（后期可呈現(xiàn)肌萎縮） 2021/7/20 星期二45脊髓灰質(zhì)炎分期 臨床表現(xiàn)后遺癥期（6月-）部分患兒可形成持久性麻痹，即后遺癥期受累肌群明顯萎縮，可出現(xiàn)膝反張，足下垂和足內(nèi)翻畸形。2021/7/20 星期二46脊髓灰質(zhì)炎（麻痹型以脊髓型多見） 可有雙峰熱； 發(fā)熱或熱退后出現(xiàn)肢體和或軀干麻痹，弛緩性，不對(duì)稱性，腱反射減弱或消失； 無感覺障礙； 重癥伴有呼吸肌麻痹和或腹肌麻痹； 病程早期，CSF中有細(xì)胞蛋

17、白分離，恢復(fù)期呈現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離； 肌電圖：神經(jīng)源性受損； 糞便中分離出脊灰野毒株（確診的依據(jù)）。2021/7/20 星期二472021/7/20 星期二48 Poliomyelitis, India 2021/7/20 星期二49 marina2021/7/20 星期二502021/7/20 星期二512021/7/20 星期二522021/7/20 星期二53腦脊液檢查癱瘓前期：細(xì)胞蛋白分離，癱瘓期：蛋白細(xì)胞分離病毒分離臨床實(shí)用價(jià)值不大實(shí)驗(yàn)室檢查2021/7/20 星期二54實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查抗體檢查特異性IgM抗體：感染后10-15天出現(xiàn)，持續(xù)1月后消失，具有早期診斷價(jià)值。中和抗體：起病

18、時(shí)出現(xiàn)，2-3周達(dá)高峰，持續(xù)終身。補(bǔ)體結(jié)合抗體：出現(xiàn)較中和抗體遲，不能早期診斷，但僅持續(xù)2-3月，表示近期感染。2021/7/20 星期二55麻痹標(biāo)本采集送省疾控中心省實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果國家脊灰實(shí)驗(yàn)室型內(nèi)鑒定結(jié)果14 天7天28天7天陽性分離物送國家脊灰實(shí)驗(yàn)室14天 監(jiān)測系統(tǒng)主要指標(biāo)合格標(biāo)本2021/7/20 星期二56診斷前驅(qū)期的診斷：單靠臨床癥狀無法診斷。癱瘓前期的診斷：此期臨床表現(xiàn)，腦脊液：細(xì)胞蛋白分離，血清學(xué)檢查陽性。癱瘓期的診斷：典型臨床表現(xiàn)，腦脊液：蛋白細(xì)胞分離。血清學(xué)檢查陽性。2021/7/20 星期二57治 療無特殊治療所有措施均是對(duì)癥處理 處理原則： 減輕恐懼，減少骨骼畸形，預(yù)防

19、及處理合并癥， 康復(fù)治療。2021/7/20 星期二58格林巴利綜合癥脫髓鞘型急性起病，不發(fā)熱，可見對(duì)稱性，弛緩性肢體麻痹。腱反射減弱或消失。主觀和或客觀感覺障礙?？砂橛羞\(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，如面神經(jīng)，舌咽，迷走神經(jīng)受累。病情嚴(yán)重者常有呼吸肌麻痹。腦脊液可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。肌電圖示神經(jīng)源受損。 脫髓鞘型GBS的EMG示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主，而復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅降低相對(duì)不明顯，F(xiàn)波潛伏期延長。（軸索型GBS）的EMG示CMAP的波幅明顯減低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢，F(xiàn)波潛伏期正常。2021/7/20 星期二59鑒 別鑒別要點(diǎn)脊髓灰質(zhì)炎格林巴利綜合征癱瘓時(shí)發(fā)熱都有發(fā)熱絕大多數(shù)無頭痛可有

20、常無對(duì)稱性癱瘓 肢體麻痹程度近端重于遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端重于近端感覺障礙 感覺過敏早期CSF檢查細(xì)胞蛋白分離蛋白細(xì)胞分離脊灰病毒分離、抗體 預(yù)后有后遺癥大多無后遺癥2021/7/20 星期二60急性橫貫性脊髓炎急性起病；典型的截癱。感覺障礙平面及尿潴留；急性起病時(shí)，常有脊髓休克期，表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹；CSF外觀無色透明，淋巴細(xì)胞及蛋白含量可有輕度增高。脊髓MRI檢查有助區(qū)別脊髓病變性質(zhì)及范圍常規(guī)檢查視力及眼底，除外視神經(jīng)脊髓炎。2021/7/20 星期二61急性麻痹綜合征 是指非脊灰腸道及其它病毒所致急性弛緩性麻痹，是構(gòu)成AFP的主要病因之一 包括柯薩奇（COX）病毒、埃可（ECHO）病毒、及腸道病毒7

21、1（EV 71）等 近年國外報(bào)道西尼羅(westnilevirns)病毒感染，是一種新發(fā)傳染病，也可導(dǎo)致AFP2021/7/20 星期二62六、疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎的診斷處理目前我國免疫策略為種：應(yīng)用OPV進(jìn)行常規(guī)免疫強(qiáng)化免疫應(yīng)急免疫掃蕩式免疫，用OPV仍是阻斷脊灰野病毒傳播的根本措施。但是，OPV可出現(xiàn)異常反應(yīng)即在服苗者或接觸者中，可能發(fā)生極少數(shù)的疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（vaccine_associated naralytic nolionyelitis VAPP）2021/7/20 星期二63VAPP均為散發(fā)，無季節(jié)和高峰地區(qū)分布。WHO一項(xiàng)研究顯示，服苗者中：脊灰疫苗型所致VAPP

22、最多。接觸者VAPP II 型最多。Esteves K.Safety of oral poliomyelitis vaccine: result of a WHO enquiry (I) BULL WHO,1998;66(6):739-748 2021/7/20 星期二64VAPP發(fā)病機(jī)制的探討 與疫苗株病毒的基因突變有關(guān)，導(dǎo)致毒力增強(qiáng)。在人腸道內(nèi)復(fù)制的過程發(fā)生變異，一些變異可導(dǎo)致高水平神經(jīng)毒力的回復(fù)，引起VAPP。Dowdle,W.R.et al, Polio eradication:the OPV paradox.Rev Med Virol 2003;13/57:277-912021/7/

23、20 星期二65 VAPP主要誘發(fā)因素： 是原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病， 肛旁膿腫沒有被認(rèn)為是一種免疫缺陷病。 VAPP和肛旁膿腫相關(guān)性正在研究中。 2021/7/20 星期二66VAPP次要誘因是：在服用OPV后30天內(nèi)進(jìn)行臀肌注射（主要是抗生素）、1995年羅馬尼亞一項(xiàng)研究表明在服用OPV后30天內(nèi)多次進(jìn)行抗生素注射更易引起VAPP。被稱為誘發(fā)VAPP的次要因素。2021/7/20 星期二67 診斷標(biāo)準(zhǔn)服苗者疫苗相關(guān)病例 服苗接觸者疫苗相關(guān)病例 中華人民共和國衛(wèi)生部:預(yù)防工作規(guī)范 2005; 9:1212021/7/20 星期二68VAPP（疫苗相關(guān)病例）的定義服苗者疫苗相關(guān)病例(服苗病例)

24、:服用活疫苗(多見于首劑服苗)后4-35天發(fā)熱,6-40天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹(AFP),無明顯感覺喪失,臨床診斷符合脊灰。麻痹后未再接種OPV,從糞便標(biāo)本中只分離到脊灰疫苗株病毒者。 服苗者接觸者疫苗相關(guān)病例(接觸病例):與服活苗者在服苗的35天內(nèi)有密切接觸史,接觸6-60天出現(xiàn)AFP,符合脊灰的臨床診斷。麻痹后未再接種OPV,從糞便標(biāo)本中只分離到脊灰疫苗株病毒者。 摘自脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則2021/7/20 星期二69麻痹日期OPV發(fā)熱雙下肢麻痹腹瀉隨訪日期大便采集型疫苗株(+) 1/242001/1/141/172/42002/9/20病例編號(hào)： 18性 別： 男發(fā)病年齡： 8月齡OPV服苗史：1次LL、肌萎縮臨床符合病例VAPP服苗者VAPP2021/7/20 星期二70麻痹日期發(fā)熱左下肢麻痺腹瀉調(diào)查日期9/172001/9/129/262002/9/22病例編號(hào)： 201性 別： 女發(fā)病年齡： 11月齡OPV服苗史：零次大便采集型疫苗株(+)LL、肌萎縮臨床符合病例VAPP(接觸？)接觸者VAPP2021/7/20 星期二71脊灰的臨床經(jīng)過2021/7/20 星期二721.降低和預(yù)防VAPP發(fā)生率的策略采用滅活脊灰病毒疫苗（IPV ）與脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）聯(lián)合免疫策略，新疫苗的研制等，目前存有爭論，世界某些先進(jìn)國家，